THE RATIONALE FOR THE USE OF OZONOTHERAPY IN THE COMBINED TREATMENT OF THE PSORIATIC PATIENTS

Full Text

Псориаз является иммунозависимым заболеванием с генетической предрасположенностью к его развитию [7]. В иммунопатогенезе псориаза в настоящее время наибольшее значение придается неадекватной активации Т-лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток, при которой изменяются синтез и экспрессия различных цитокинов и хемокинов [3, 7, 15]. В возникновении и течении псориаза важная роль также отводится нарушению микроциркуляции, обмена веществ, состоянию эндогенной интоксикации, изменению клеточных мембран, нарушению процессов липопероксидации и антиокислительной защиты [9]. Современной особенностью течения псориаза является наличие у большинства пациентов комор-бидной соматической патологии (особенно сердечно- Информация для контакта: Байтяков Владимир Викторович — доц. курса кожных и венерических болезней мед. института Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева, канд. мед. наук, e-mail: baityakov@rambler. ru; Кунгуров Huколай Васильевич — д-р мед. наук, проф., дир. НИИДиИ; Филимонкова Нина Николаевна — вед. науч. сотр. НИИДиИ, д-р мед. наук. сосудистой и эндокринной), затяжное и непрерывно-рецидивирующее течение болезни [12]. Актуальным является поиск новых патогенетических методов лечения заболевания, имеющих минимум побочных эффектов, экономически доступных для пациентов [9]. Предполагаемым корригирующим действием на некоторые важные звенья патогенеза псориаза обладает озонотерапия. Ей свойственно противоги-поксическое, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиагрегантное действие на организм человека [4, 8]. Достоинствами озонотерапии являются ее высокая эффективность, простота применения, доступность, хорошая переносимость и практически полное отсутствие побочных эффектов [5]. В литературе имеются сообщения [2, 10, 11] об успешном применении озонотерапии при псориазе, однако сведения эти носят противоречивый характер. Недостаточно изучены механизмы лечебного действия озона при псориатической болезни. Цель исследования — изучение влияния внутривенного введения озонированного физиологического раствора на течение кожного процесса и изменения некоторых иммунологических и метаболических по И 2/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ казателей у больных распространенным вульгарным псориазом. Материалы и методы Проведено открытое проспективное исследование, протокол которого был одобрен локальным этическим комитетом. Обследовано 84 пациента с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза в возрасте от 18 до 66 лет (средний возраст 37,7 года). Среди обследованных больных мужчин было 68 (81%), женщин — 16 (19%). Все пациенты находились на стационарном лечении в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (Саранск) в период с 2007 по 2010 г. Критериями включения больных в исследование являлись возраст от 18 до 70 лет, добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения больных из исследования служили: одновременная терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, антицитокиновыми препаратами, системными кортикостероидами; наличие декомпенсированной соматической патологии; опухолевые заболевания; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания; затрудненный доступ к периферическим венам; нарушение режима лечения. Средняя продолжительность заболевания у обследованных больных составила 11,8 года. Наследственность была отягощена у 31 (36,9%) пациентов. Среднее значение индекса тяжести и распространенности псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) составило 14,7 балла. Сопутствующее поражение суставов отмечалось у 18 (21,4%) больных. Из сопутствующих заболеваний преобладали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов системы пищеварения, опорно-двигательного аппарата, ожирение, хроническая патология ЛОР-органов, хронический бронхит. Методом рандомизации были сформированы 2 группы больных, сопоставимые по полу, возрасту, давности заболевания, тяжести кожного процесса, характеру сопутствующей патологии. Пациенты 1-й группы (n = 42) получали стандартную терапию (СТ) псориаза (десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, гепатопро-текторы, витаминотерапия, местная отшелушивающая терапия и общее ультрафиолетовое облучение кожи). Во 2-й группе (n = 42) пациенты в комплексе лечения получали 5—10 процедур внутривенной озоно-терапии (озонированный физиологический раствор в объеме 200 мл, концентрация озона 2,5 мг/л). Для приготовления озонированного физиологического раствора использовали медицинский генератор озона «Медозонс БМ», путем барботажа через изотонический раствор хлорида натрия озоно-кислородной смеси в течение 10 мин. Для оценки динамики клинических показателей применяли индекс PASI [9]. Негативное влияние заболевания на качество жизни больного оценивали с помощью дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [14]. Определяли сроки начала разрешения кожных эффлоресценций. Клиническим выздоровлением и значительным улучшением считали снижение величины показателя PASI на 75—100% от исходного, умеренным улучшением — снижение PASI на 50—74%, незначительным улучшением — снижение PASI на фоне терапии на 25—49%, До и после курса лечения в образцах периферической крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды, определяли субпопуляции лимфоцитов, несущих антигены CD3, CD4, CD8, CD20 (иммуно-флюоресцентным методом с помощью моноклональных антител); активность фагоцитоза (по поглотительной способности нейтрофилов в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса); НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации с 3,5% раствором полиэти-ленгликоля; уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) при 1 254 нм (СМП254) и 280 нм (СМП280) спектрофотометрическим методом по Н. И. Габриэлян и В. И. Липатовой; содержание С-реактивного белка (С-РБ) определяли методом латекс-агглютинации, се-ромукоида — турбидиметрическим способом. Имму-норегуляторный индекс (ИРИ) рассчитывали по соотношению CD4/CD8. Контрольную группу составили 26 здоровых лиц (средний возраст 42,9 года), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel. Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью f-критерия Стьюдента. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия X2. Достоверно значимыми считали результаты при р < 0,05. Результаты и обсуждение Регресс псориатического процесса у больных, получавших в комплексе лечения озонотерапию, отмечался в более короткие сроки (р < 0,05). Начало разрешения высыпаний на фоне стандартной терапии было отмечено в среднем на 22-й день курса терапии, при включении в ее комплекс озонированного физиологического раствора — на 18-й день. На фоне лечения индекс PASI достоверно снизился в обеих группах (р < 0,001): на фоне СТ на 57,2% (с 14,7 до 6,3 балла), при включении в комплекс озонотерапии на 66,1% (с 14,8 до 5,0 балла). Также в обеих группах на фоне проводимого лечения отмечалось повышение качества жизни. ДИКЖ в 1-й группе (СТ) уменьшился на 28,6% (с 20,1 до 14,4 балла; р < 0,001), во 2-й группе (СТ + озоноте-рапия) — на 42,4% (с 19,3 до 11,1 балла; р < 0,001). Величина ДИКЖ во 2-й группе после лечения была ниже (р < 0,01), чем в 1-й группе. После курса СТ с клиническим выздоровлением и значительным улучшением было выписано 12 (28,6%) пациентов, с умеренным улучшением — 26 (61,9%), с незначительным улучшением — 4 (9,5%). Среди пациентов, получавших наряду со стандартным лечением псориаза озонотерапию, клиническое выздоровление и значительное улучшение были от 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2012 мечены у 22 (52,4%) больных, умеренное улучшение — у 20 (47,6%). Исходы лечения у больных во 2-й группе (СТ + озонотерапия) были лучше, чем в 1-й группе (СТ) (х2 = 7,9; р < 0,05; число степеней свободы df = 3). Переносимость процедур озонотерапии была хорошая. Некоторые пациенты отмечали улучшение сна и общего самочувствия после процедур озонотерапии. У больных псориазом до начала лечения был выявлен выраженный дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета (табл. 1). При этом отмечалось повышение уровня Т-лимфоцитов (р < 0,001) за счет повышения содержания клеток с хелперной активностью. Удельный вес СВ8+-лимфоцитов, обладающих цитотокси-ческой активностью, напротив, был меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Возможной причиной снижения в крови больных псориазом СЭ8+-лимфоцитов является их мобилизация в очаги воспаления. ИРИ у больных псориазом был в 2,4 раза выше, чем в контрольной группе. Одновременно с этим значительные изменения наблюдались со стороны функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, являющихся «первой линией защиты» организма от различных патогенов. У больных с обострением распространенного псориаза отмечена повышенная поглотительная активность нейтрофилов (р < 0,001). Увеличение показателя НСТ-теста указывает на повышение киллинговой функции нейтрофилов, в частности кислородзависи-мой цитотоксичности, связанной с образованием активных форм кислорода. Содержание в крови ЦИК у больных псориазом достоверно превышало показатели у здоровых лиц (р < 0,001), что свидетельствует о развитии при этом заболевании патологического «им-мунокомплексного синдрома». Динамика исследованных иммунологических показателей на фоне различных комплексов терапии представлена в табл. 2. У пациентов в обеих группах отмечалось снижение уровня СЭ4+-лимфоцитов и ИРИ. Включение в комплекс лечения озонотерапии Таблица 1 | Некоторые показатели гомеостаза у больных с обострением распространенного псориаза (М±от) Показатель Здоровые Больные псориазом СЭ3-лимфоциты, % 59,0±1,35 74,6±1,16* СЭ4-лимфоциты, % 46,5±1,58 56,4±1,07* СЭ8-лимфоциты, % 14,9±0,68 10,5*0,56* CD4/CD8 3,24±0,17 7,69±0,51* СЭ20-лимфоциты, % 10,3±0,50 9,72±0,46 Активность фагоцитоза, % 68,0±1,4 77,7±0,9* НСТ-тест, % 13,8±0,4 58,2±1,6* ЦИК, усл. ед. 50,4±2,4 116,0±2,1* СМП254, усл. ед. 0,243±0,006 0,294±0,003* СМП280, усл. ед. 0,287±0,006 0,330±0,005* Серомукоид, ед. опт. пл. 0,22±0,01 0,38±0,01* С-РБ, усл. ед. 0 0,38±0,05* Примечание. * — р < 0,001. Достоверность различия показателей: | способствовало снижению уровня ЦИК (р < 0,01). У пациентов этой группы отмечалась тенденция (р > 0,05) к снижению активности фагоцитоза. Сходное модулирующее воздействие озонотерапии на иммунологические показатели при псориазе отмечается в литературе [2]. По мнению V. Bocci [13], иммунокорригирующий эффект озона связан с его влиянием на выработку цитокинов лимфоцитами и моноцитами, нормализацией уровня иммуноглобулинов, снижением содержания ЦИК. Снижение уровня ЦИК после процедур озоно-терапии также можно объяснить изменением рецепторной активности эритроцитов с увеличением фиксации иммунных комплексов и их транспортировкой в печень к клеткам Купфера. Несмотря на проведенное лечение, у пациентов в обеих группах остался повышенным уровень Т-лимфоцитов, а так Таблица 2 Динамика некоторых показателей гомеостаза у больных псориазом на фоне стандартной терапии и при включении в ее комплекс Показатель СТ * СТ + озонотерапия І до лечения после лечения до лечения 'я после лечения 1 СD3-лимфоциты, % 77,6±2,87 80,1±2,97 77,5±3,55 76,3±3,43 ! СD4-лимфоциты, % 57,7±2,69 46,5±3,73* 57,9±3,79 45,3±3,01* 1 СD8-лимфоциты, % 10,3±2,19 12,6±1,77 11,1±1,90 12,5±0,98 1 CD4/CD8 8,22±1,10 5,14±0,83* 8,40±1,65 3,90±0,44* 1 СD20-лимфоциты, % 11,2±1,36 10,3±1,29 11,9±1,42 9,53±1,38 % Активность фагоцитоза, % 76,2±3,26 74,3±3,66 75,3±2,99 70,9±3,35 І HCT-тест, % 54,6±5,28 58,4±5,55 52,7±4,52 53,5±4,35 1 ЦИК, усл. ед. 110,3±6,13 106,7±2,91 114,7±5,29 95,7±4,25** 1 СМП254, усл. ед. 0,291±0,010 0,271 ±0,007 0,292±0,007 0,268±0,008* 1 СМП280, усл. ед. 0,326±0,017 0,294±0,015 0,326±0,008 0,289±0,015* 1 Серомукоид, ед. опт. пл. 0,36±0,03 0,33±0,02 0,37±0,03 0,26±0,02** ! С-РБ, усл. ед. 0,35±0,12 0,16±0,08 0,30±0,12 0,05±0,05* 1 Примечание. Достоверность различия показателей: * — р < 0,05; ** — р < 0,01. ^ шшмшжашшшштжішшшашиашшіаініаіінініншішшіштішйжкташжіжшшжшішншм’ 2/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ же показатель НСТ-теста, свидетельствующий о высоком уровне кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов. Выявленное у больных псориазом повышение уровня СМП свидетельствует о формировании у них синдрома эндогенной интоксикации. Возможными причинами развития эндотоксикоза у больных псориазом является изменение функции печени [6] и нарушение механизмов естественной детоксикации [5]. Включение озонотерапии в комплекс лечения псориаза способствовало снижению уровня молекул средней массы. Дезинтоксикационное действие озонотерапии, вероятно, обусловлено прямым окислительным действием озона на недоокисленные метаболиты, оптимизацией микросомальной функции гепатоцитов и усилением почечной фильтрации [1]. Повышение уровней серомукоида и С-РБ отражает воспалительный характер псориатического процесса. Использование внутривенных капельных вливаний озонированного физиологического раствора способствовало снижению уровней серомукоида и С-РБ. Противовоспалительное действие озонотера-пии обусловлено уменьшением тканевой гипоксии, нормализацией уровня циклических нуклеотидов и снижением выработки простагландинов вследствие окисления арахидоновой кислоты [4, 10]. Лечебное действие озонотерапии при псориазе также может быть обусловлено улучшением реологических свойств крови, уменьшением гипоксии тканей, что приводит к улучшению функционирования различных органов и систем (печень, органы иммунной системы и др.) и стимуляции механизмов естественной детоксикации. Заключение Для больных с обострением распространенного вульгарного псориаза характерны вторичная грануло-цитопатия с повышением поглотительной и киллин-говой активности нейтрофилов, дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета, повышение уровня ЦИК «белков острой фазы», явления эндотоксикоза. Введение озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий при псориазе способствует более быстрой и полной положительной динамике кожного процесса, существенному повышению качества жизни пациентов, повышению эффективности лечения. При назначении внутривенной озонотерапии больным псориазом происходили нормализация соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, снижение уровня ЦИК, молекул средней массы, острофазных белков плазмы крови.

About the authors

V. V Baityakov

Federal state budgetary educational institution of higher professional education ’’Mordovian State Medical University”

Email: baityakov@rambler.ru

N. V Kungurov

Federal state budgetary institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology”, Russian Ministry of Health and Social Development

N. N Filimonkova

Federal state budgetary institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology”, Russian Ministry of Health and Social Development

References

Supplementary files