Personalized physiotherapy of patients with late complications after the introduction of lip fillers

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

На сегодняшний день инъекционная контурная пластика губ является одной из самых востребованных косметологических процедур [1, 2]. В качестве филлеров наиболее часто используют препараты на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты [3–5]. Несмотря на то, что современные препараты для контурной пластики обладают высоким профилем безопасности, к сожалению, в последние годы наблюдается увеличение пула нежелательных явлений и осложнений как в ранний, так и поздний постинъекционный периоды [6]. Причин такой тенденции множество: от несоблюдения техники введения и незнания анатомических особенностей корректируе мой области до отсутствия стандартов и чётких рекомендаций в косметологии.

Одни из наиболее часто встречаемых нежелательных явлений и осложнений при контурной пластике области губ ― гиперкоррекция, поверхностное введение и уплотнение кожи, визуально определяемое в виде «площадки», миграция геля, изменение цвета кожи в месте введения филлера (голубоватый оттенок, или эффект Тиндаля), периодически возникающие отёки губ, сухость кожи красной каймы губ; неприятные ощущения, иногда ограничивающие движения мышц области рта, такие как болезненность и изменение чувствительности [7, 8]. В месте поверхностно введённого филлера со временем начинают формироваться фиброзные изменения тканей, которые не только сами редуцируются крайне медленно, но и значительно затрудняют биодеградацию ранее инъецированного наполнителя, образуя характерный конгломерат филлера-фиброза кожи, сдавливают окружающие ткани, а вышеуказанные симптомы беспокоят пациентов месяцами, а иногда годами.

Зачастую нейропатию сопровождают эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности, возбудимости и сниженного настроения. Для коррекции подобных нежелательных явлений и осложнений специалисты чаще всего используют специфический фермент гиалуронидазу, который ускоряет биодеградацию ранее введённого филлера на основе гиалуроновой кислоты [9]. Полная элиминация поверхностно введённого материала способствует скорейшему разрешению неблагоприятных реакций. Введение гиалуронидазы осуществляется как инъекционным путём, так и с помощью физиотерапевтических методов [10, 11]. При отсроченных и поздних нежелательных явлениях физиотерапевтический способ введения гиалуронидазы имеет некоторые преимущества перед инъекционной её формой, а именно:

• неинвазивность методики;
• более комфортное введение больших доз фермента при выраженной гиперкоррекции на особо чувствительных зонах (область губ, область носослёзной борозды);
• мягкое постепенное воздействие и возможность введения на большие площади патологического процесса.

При поздних осложнениях области губ, возникших после введения стабилизированной гиалуроновой кислоты, сопровождающихся фиброзными изменениями кожи, инъекционная форма гиалуронидазы может быть менее эффективной вследствие высокой вероятности неравномерного ее распределения и более агрессивного воздействия на измененные ткани.

Вопросы физиотерапевтического лечения пациентов с осложнениями после косметологических процедур нашли отражение в работах ряда авторов [12–14]. Накоплен огромный опыт физико-фармакологических методов введения Лонгидазы и коллагеназы [15]. Лазерофорез чаще используется при наличии сопутствующего отёка кожи, диадинамофорез ― для рассасывающего, дефиброзирующего, анальгезирующего и трофического действия.

Установлено, что генетические факторы играют важную роль в развитии процессов воспаления, отёка, антиокисления, регенерации коллагена, увлажнения и т.д. [16]. Кроме того, исследование генетических панелей вносит важный вклад в понимание возникновения, развития и прогноза различных кожных реакций, в том числе на введение разных филлеров. Генетические панели позволяют выявлять дефектные и дефицитные состояния в физиологии кожи конкретного пациента, оценивать риски отягощения косметологического анамнеза, определять потенциал ресурсных и синтетических механизмов функционирования клеток кожи [17, 18]. Генетическая панель «Косметология» на основе анализа методом полимеразной цепной реакции, выявляющая те или иные предрасположенности, помогает понять причины появления осложнений у данной категории пациентов. Разработка персонализированных физиотерапевтических способов реабилитации для пациентов с развившимися осложнениями является одним из приоритетных направлений в косметологии.

Таким образом, в настоящее время сформировалась проблема отсутствия выверенных методик физиотерапевтического лечения пациенток с поздними осложнениями после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты в область губ в зависимости от их клинико-функционального состояния, что позволяет персонализировать стратегию физиолечения пациенток с учётом генетической предрасположенности к развитию осложнений.

Цель исследования ― разработать и оценить применение персонализированной физиотерапии у пациенток с поздними осложнениями после введения филлеров в область губ с учётом их генетической предрасположенности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование.

Условия проведения

Пациенты проходили лечение и наблюдение на клинической базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования РФ (Москва), в Клинике эстетической медицины (Москва) в период с 2019 по 2022 год.

Генетическое тестирование с выявлением разного уровня риска (от -1 до +1) исследуемых групп генов осуществлялось на панели «Косметология» в медицинской лаборатории Basis Genomic Group (Москва).

Критерии соответствия

Критерии включения:

• пациентки с поздними осложнениями (через 1–1,5 месяца) после введения филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты области губ с диагнозом «L57.4 Старческая атрофия (вялость) кожи»;
• возраст от 25 до 55 лет (средний возраст 38,7±11,2 лет);
• информированное согласие на участие в письменной форме;
• наличие генетического исследования на панели «Косметология».

Критерии невключения:

• возраст моложе 25 лет и старше 55 лет;
• пациентки с дисморфофобиями, тяжёлыми соматическими заболеваниями, острыми инфекционными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, обострениями хронических заболеваний;
• пациентки со значимыми отклонениями в показателях анализов крови и мочи;
• отсутствие генетического исследования на панели «Косметология».

Критерии исключения:

• индивидуальная непереносимость физических факторов;
• отказ от продолжения участия в исследовании;
• отсутствие приверженности к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению, сроков визитов к врачу).

Описание медицинского вмешательства

При предварительном генетическом исследовании были выявлены полиморфизмы высокого риска исследуемого эффекта в группах генов, ассоциированных с предрасположенностью к нарушениям процессов рубцевания [COL1A1 (rs1800012) генотип G/G, MMP1 (rs1799750) генотип -/-, MMP3 (rs3025058) генотип 5А/5А, TIMP1 (rs4898) генотип С/С, ELN (rs7787362) генотип С/С, FUT2 (rs602662) генотип А/А, MTHFR (rs1801133) генотип С/С, MTHFR (rs1801131) генотип А/А], с предрасположенностью к возникновению повышенной воспалительной реакции (TNFα (rs1800629) генотип А/А, IL6 (rs1800795) генотип G/G, IL4 (rs2227284) генотип С/С, IL14 (rs2243250) генотип А/А, IL13 (rs20541) генотип С/С, IL6R (rs2228145) генотип А/А]; и гене Has1 (rs7248778) генотип G/G, ассоциированном со сниженной скоростью деградации гиалуроновой кислоты.

На основании жалоб и данных генетического анализа участниц исследования (n=52) сформированы 3 группы лечения.

В 1-й группе сравнения (n=17) пациенты получали только лазерофорез Лонгидазы 3000 ед, курсом, 10 процедур, ежедневно. У пациентов этой группы существовал высокий риск нарушения деградации гиалуроновой кислоты (Has1) и склонность к воспалительным процессам (TNF-α, IL-6, IL-4, IL-13, IL-6R). Выбор метода лечения данной группы был обоснован тем, что для ускорения биодеградации филлера на основе гиалуроновой кислоты зачастую используют специфический фермент гиалуронидазу (Лонгидаза); кроме того, низкоинтенсивная лазерная терапия оказывает противовоспалительное и противо отёчное воздействие.

Во 2-й группе сравнения (n=18) пациенты получали только процедуру диадинамофореза коллагеназы (Коллализин), курсом, 10 процедур, ежедневно. У пациентов этой группы существовал высокий риск нарушения процессов рубцевания (COL1A1, ELN, MMP1, MMP3, TIMP1, FUT2, MTHFR). Выбор метода физиолечения обусловлен дефиброзирующим действием диадинамического тока и препарата коллагеназы из-за предрасположенности данной категории пациенток к рубцовым процессам.

В 3-й, основной, группе (n=17) курс диадинамофореза коллагеназы (Колализин) у пациентов сочетался в одну процедуру с лазерофорезом Лонгидазы 3000 ед, ежедневно, 10 процедур. У пациентов этой группы существовал высокий риск нарушения деградации гиалуроновой кислоты (Has1), склонность к воспалительным процессам (TNF-α, IL-6, IL-4, IL-13, IL-6R) и рубцеванию (COL1A1, ELN, MMP1, MMP3, TIMP1, FUT2, MTHFR).

Процедуру диадинамофореза коллагеназы (РУ ЛСР-005615/05) проводили на аппарате «Мустанг-Физио-МЭЛТ-2К» (РУ № ФСР 2008/03578 от 31.10.2010) в области губ на участок, где ранее был введён филлер и где пациент предъявлял жалобы. Методика введения коллагеназы (Коллализин) в области губ: сухое вещество Коллализин 1000 КЕ (коллагеназных единиц) разводили в 10 мл дистиллированной воды; полученным раствором смачивали прокладку. Размер электродов 35×45 мм. Один электрод с фармпрепаратом располагался в проекции ранее введённого филлера, второй ― поперечно в области расположения электродов (расположение поперечное, вид модуляции ― короткий период). Препарат вводили с положительных электродов: один располагался на верхней губе, другой ― в области сосцевидного отростка. Применяли двухтактный непрерывный (2 мин) и короткий (8 мин) период; сила тока ― до появления умеренных ощущений вибрации. Суммарная доза на весь курс ― 10 000 КЕ. Курс ― 10 процедур, ежедневно.

Лекарственный лазерофорез проводили на аппарате «Мустанг-2000+» (РУ № ФСР 2008/02872 от 31.12.2010). Методика введения Лонгидазы в области губ: сухое вещество Лонгидаза 3000 ед разводили в 4 мл геля для ультразвуковой терапии (гель Репак-Т); приготовленный гель наносили на верхнюю и нижнюю губу. Длина волны ― 1,3 мкм, частота ― 80 Гц, по 5 мин на поле, суммарно до 10 мин, 10 процедур, ежедневно.

Методы регистрации исходов

Для объективной оценки состояния больных и динамики в процессе реабилитации после осложнений контурной пластики проведены следующие исследования: оценка степени болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; Visual Analogue Scale); оценка общего состояния пациенток по шкале дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ; Dermatology Life Quality Index), где данный показатель измеряется в интервале от 0 до 30 баллов; ультразвуковая сонография для определения эхоструктурных особенностей эпидермиса и дермы (Dub Сutis 22-75, TPM, Германия; датчик 22 и 30 МГц, регистрационное удостоверение № РЗН 2016/5165 от 26.04.2017, бессрочно). Оценивались толщина эпидермиса, дермы, коэффициент плотности дермы, площадь введённого филлера в месте возникшего осложнения в области губ.

Пациентов обследовали до лечения, через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения.

Этическая экспертиза

От всех участников исследования получено информированное согласие, закреплённое Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Все участники исследования были проинформированы о продолжительности, характере и предполагаемых исходах исследования.

Статистический анализ

Все статистические расчёты выполняли с помощью программы Statistica for Windows 10 фирмы Statsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Объекты (участники) исследования

Под нашим наблюдением находились 52 пациентки в возрасте 30–42 лет, которые были направлены из сторонних медицинских организаций с диагнозом «L57.4 Старческая атрофия (вялость) кожи» с поздними осложнениями (через 1–1,5 месяца) после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты в области губ.

В течение 1–1,5 месяцев после процедуры пациентов периодически беспокоили умеренные отёки, незначительная болезненность при пальпации, контурация филлера, сухость, изменения цвета и чувствительности кожи в области губ в месте введения филлера.

Основные результаты исследования

При осмотрах у всех пациентов уделяли внимание состоянию кожных покровов в области губ в динамике. Динамика интенсивности выраженности боли особенно показательна через месяц после начатого лечения, где индекс ВАШ в основной группе был статистически значимо ниже как в сравнении с 1-й группой (в 1,7 раза), так и со 2-й (в 1,5 раза). Через 3 месяца индекс ВАШ в основной группе был в 3 раза ниже, чем в 1-й группе сравнения, и в 2,7 раза меньше, чем во 2-й группе сравнения. Даже через 6 месяцев показатель ВАШ в основной группе отличался от групп сравнения: в 5 и 4,5 раза меньше, чем в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели визуальной аналоговой шкалы у пациентов за период наблюдения, Ме (М±m)

Table 1. Indicators of the visual analog scale in patients during the observation period, Ме (М±m)

Период	Группа 1	Группа 2	Группа 3	p	p1	p2	p3
До лечения	7,0±0,6	7,1±0,4	6,9±0,5	0,8995	–	–	–
Через 1 мес	3,8±0,4	3,3±0,4	2,2±0,4	<0,0001	0,0055*	<0,0001*	<0,0001*
Через 3 мес	2,7±0,5	2,4±0,5	0,9±0,3	<0,0001	0,2731	<0,0001*	<0,0001*
Через 6 мес	1,0±0,5	0,9±0,3	0,2±0,4	<0,0001	0,6646	<0,0001*	<0,0001*

Примечание. *Достоверные значения: p1 ― результаты сравнения групп 1 и 2; p2 ― результаты сравнения групп 1 и 3; p3 ― результаты сравнения групп 2 и 3.

Note: *Valid values: p1 ― results of comparison of groups 1 and 2; p2 ― results of comparison of groups 1 and 3; p3 ― results of comparison of groups 2 and 3.

 

При объективной оценке динамики общего состояния пациентов, а также качества жизни, степени негативного воздействия возникшего косметологического осложнения на разные аспекты жизни, индекс ДИКЖ во всех трёх группах до лечения был примерно одинаков: в 1-й группе ― 19,93, во 2-й ― 19,73, в 3-й ― 19,7 балла. Это свидетельствует о том, что возникшие негативные изменения во внешности, тем более на видимой и значимой для женщины части лица ― на губах, оказывают очень сильное влияние на жизнь пациента. Динамика изменения качества жизни, выраженности болевого синдрома и психоэмоциональных симптомов была показательна уже через месяц после начатого лечения: показатель ДИКЖ в основной группе был статистически значимо ниже как по сравнению с 1-й группой (в 1,37 раза), так и со второй (в 1,32 раза). Через 3 и 6 месяцев также наблюдалась положительная динамика во всех группах, однако снижение индекса ДИКЖ в основной группе было статистически достоверно более выражено, чем в группах сравнения.

При ультразвуковом исследовании кожи через месяц от начала лечения толщина дермы в сравнении с исходным уровнем в основной группе уменьшилась на 15%, в то время как в 1-й группе лишь на 7,3%, во 2-й ― на 8%. Через 3 месяца в основной группе толщина дермы уменьшилась на 26,3% против 8,8 и 11,7% в 1-й и 2-й группах сравнения, через 6 месяцев отмечалось уменьшение толщины дермы на 33,5; 10,2 и 27,4% соответственно. Коэффициент ультразвуковой плотности по сравнению с исходным уровнем через месяц от начала лечения в основной группе увеличился в 1,12 раза, в то время как в 1-й группе сравнения лишь в 1,06 раза, во 2-й ― в 1,04. Через 3 и 6 месяцев коэффициент ультразвуковой плотности в основной группе увеличился в 1,14 и 1,6 раза соответственно, в то время как в 1-й и 2-й группах сравнения ― лишь в 1,09 раза через 3 месяца и в 1,10 и 1,14 раза через 6 месяцев.

Объём поверхностно введённого в кожу филлера через месяц от начала лечения уменьшился по сравнению с исходным уровнем в основной группе в 2,66 раза, в 1-й группе сравнения ― лишь в 1,37, во 2-й ― в 1,75; через 3 месяца показатель уменьшился в 5,71; 2,12 и 3,6 раза соответственно. Через 6 месяцев в основной группе введённый филлер не определялся, в то время как в 1-й группе сравнения объём введённого филлера уменьшился лишь в 5,83, во 2-й группе сравнения ― в 7,2 раза. Данная динамика демонстрирует более выраженное уменьшение отёка дермы в основной группе по сравнению с обеими группами сравнения как в ближайшие, так и отдалённые сроки наблюдения. Кроме того, более быстрая динамика биодеградации филлера, вызвавшего позднее осложнение, наблюдалась в основной группе как через месяц от начала лечения, так и в более отдалённые сроки наблюдения (табл. 2).

 

Таблица 2. Данные ультразвукового сканирования кожи за период наблюдения, Ме (М±m)

Table 2. Skin ultrasound scan data for the observation period, Ме (M±m)

Показатель	Период	Группа 1	Группа 2	Группа 3	p	p1	p2	p3
Толщина дермы, мкм	До лечения	1927±54	1923±58	1925±61	0,9684	-	-	-
	Через 1 мес	1786±52	1768±54	1638±53	<0,0001	0,3857	<0,0001*	<0,0001*
	Через 3 мес	1757±53	1699±44	1419±162	<0,0001	0,0047*	<0,0001*	<0,0001*
	Через 6 мес	1730±53	1394±44	1280±69	<0,0001	<0,0001*	<0,0001*	0,0081*
Плотность дермы, %	До лечения	1,27±0,05	1,28±0,09	1,30±0,21	0,7741	-	-	-
	Через 1 мес	1,33±0,04	1,35±0,04	1,47±0,05	<0,0001	0,4099	<0,0001*	<0,0001*
	Через 3 мес	1,38±0,03	1,40±0,03	1,48±0,04	<0,0001	0,0701	<0,0001*	<0,0001*
	Через 6 мес	1,40±0,04	1,46±0,06	2,05±0,13	<0,0001	0,022*	<0,0001*	<0,0001*
Площадь введённого филлера, мм2	До лечения	0,70±0,07	0,72±0,08	0,81±0,07	<0,0001	0,5933	<0,0001*	<0,0001*
	Через 1 мес	0,51±0,15	0,42±0,08	0,30±0,04	<0,0001	0,0624	<0,0001*	<0,0001*
	Через 3 мес	0,33±0,03	0,21±0,06	0,14±0,03	<0,0001	<0,0001*	<0,0001*	0,0148*
	Через 6 мес	0,12±0,04	0,10±0,03	0,02±0,10	<0,0001	0,2731	<0,0001*	<0,0001*

Примечание. *Достоверные значения: p1 ― результаты сравнения групп 1 и 2; p2 ― результаты сравнения групп 1 и 3; p3 ― результаты сравнения групп 2 и 3.

Note: *Valid values: p1 ― results of comparison of groups 1 and 2; p2 ― results of comparison of groups 1 and 3; p3 ― results of comparison of groups 2 and 3.

 

Таким образом, результаты проведённого исследования, а именно предварительные анкетные данные, клиническая картина, результаты предварительного генетического исследования (наличие высокого риска патологических реакций к гиалуроновой кислоте и предрасположенности к рубцовым процессам), дают основание рекомендовать разработанную сочетанную методику (диадинамофорез коллагеназы и лазерофорез Лонгидазы) для лечения поздних осложнений после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты в область губ в объёме 10 ежедневных процедур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Персонализированное применение сочетанной методики, включающей диадинамофорез коллагеназы (Коллализин) и лазерофорез гиалуронидазы (Лонгидаза), при осложнении контурной пластики губ в виде очагов контурации, локальных отёков и нарушения чувствительности, возникших при поверхностном введении препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, является высокоэффективным методом лечения, что подтверждается купированием клинических симптомов и повышением качества жизни пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО /ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. The authors declare no external funding for the study.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The authors declare no obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли равноценный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors' contributions. Аll authors made a substantial contri bution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Irina P. Aksenenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: i.aksenenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3602-594X
SPIN-code: 8172-4573

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Marina Yu. Gerasimenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: mgerasimenko@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1741-7246
SPIN-code: 7625-6452

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files