Effectiveness of early rehabilitation techniques in programs of accelerated recovery of patients after surgical interventions

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из наиболее распространенных технологий повышения эффективности и качества хирургического лечения является внедрение методик ранней медицинской реабилитации пациентов, которая начинается уже в отделении реанимации и интенсивной терапии, а в ряде протоколов — и до операции.

Большое количество современных публикаций, посвященных методикам ускоренного восстановления после операции, отражают максимальное включение комплексных возможностей восстановления пациентов с применением методов аппаратной физиотерапии, методик терапии методом биологической обратной связи (БОС-терапии), роботизированных технологий реабилитации. Впервые концепция ведения пациентов, направленная на скорейшее восстановление после операций, была предложена H. Kehlet и в дальнейшем получила название «fast track surgery». В настоящее время включает основные звенья: дооперационную подготовку, преимущественно эндоскопические методы хирургии, методики регионарной анестезии, раннюю медицинскую реабилитацию и активизацию и раннее энтеральное питание [1, 2].

Следующим этапом развития этого направления стало внедрение термина ERAS — enhanced recovery after surgery, или «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ), но в различных источниках встречаются и другие определения этого протокола лечения: «оптимизированный протокол ведения больных», «улучшенная реабилитация», «ускоренная реабилитация». Отличием этого этапа развития реабилитации стало сокращение длительности госпитализации до 2–3 дней без увеличения частоты случаев послеоперационных осложнений и повторной госпитализации в течение 30 дней после операции [3–5].

Указанные подходы в ведении пациентов стали внедряться при различных патологиях в областях хирургии и в виду экономической и терапевтической эффективности становятся все более популярными. В 2012 г. результаты применения протокола «программы ускоренного выздоровления» были опубликованы в виде клинических рекомендаций по ведению пациентов после панкреатодуоденальной резекции, позднее, в 2013–2014 гг., — после гастрэктомии и цистэктомии при раке желудка и мочевого пузыря и т. д. [6, 7].

При сравнительном анализе результатов эффективности «традиционного» лечения с применением ПУВ многими авторами было выявлено, что включение в протоколы fast track методов медицинской и физической реабилитации приводит к сокращению длительности нахождения пациента в стационаре и повышению клинической эффективности, свести к минимуму риски послеоперационных осложнений [8].

Применение методов ускоренной медицинской реабилитации основано на главном принципе приказа от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», а именно на том, что первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделении реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Основные задачи методов физиотерапии и лечебной физкультуры в остром периоде направлены на:

• устранение гиповентиляции и застойных явлениями в легких;
• профилактику трофических нарушений и пролежней;
• раннюю активацию и адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к нагрузкам;
• профилактику контрактур и атрофии мышц.

При анализе протоколов ускоренной реабилитации пациентов хирургического профиля основным методом является ранняя активизация. В ранний послеоперационный период (операционный день) активация начинается с поворотов в постели при физической возможности, под контролем артериального давления. Через 6 ч после операции разрешена вертикализация (первый раз садиться на постели под контролем мультидисциплинарной бригады) и ходить по палате [9]. В первый послеоперационный день чаще проводится полная мобилизация пациента, переход на самостоятельное передвижение по палате и коридору. Среди физиотерапевтических методов лечения основное внедрение нашли электрофорез, магнитотерапия, лечение ультразвуком, лазером и некоторые другие методы.

В связи с применением эндотрахеального наркоза в послеоперационном периоде у пациентов может развиваться сухой непродуктивный кашель, для профилактики этого осложнения рядом авторов доказано эффективное применение ингаляционной терапии лазолвана.

При оперативном лечении различных патологий желудочно-кишечного тракта, для профилактики спаечного процесса доказано эффективное применение начиная с первых суток комплексной физиотерапии, включающей ультравысокочастотную терапию (30 Вт), низкочастотную магнитотерапию (16 Гц, 6 Мтл), импульсного низкочастотного электростатического массажа аппаратом «Хивамат» (Physiomed Elektromedizin AG, ФРГ) (200, 150, 50 Гц) на область послеоперационного шва [10, 11].

Для профилактики ранних инфильтативных нарушений в области операционной раны в протоколы ускоренной реабилитации пациентов хирургического профиля назначают полихроматическое поляризованное некогерентное излучение от аппаратов «Биоптрон» (5–10 мин) [11, 12].

Кроме того, для стимуляции кровотока, работы лимфодренажной системы и улучшения работы периферической нервной системы в комплекс ранней реабилитации хирургических пациентов с первых дней включают медицинский массаж [11].

Особое место технологии ускоренной реабилитации получили при ранней реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Активизацию таких пациентов начинают через 2–6 ч после операции. Аппаратную физиотерапию, роботизированную и локомоторную механотерапию начинают на следующий день и проводят 1–2 раза в сутки [9].

С этой целью в первые сутки после операции для быстрого купирования, отека тканей, профилактики воспаления, уменьшения выраженности болевого синдрома пациенту назначают низкочастотную импульсную магнитотерапию сразу после выполненного ультрафиолетового облучения или фотохромотерапии синим спектром (на область швов в перевязочной) [7, 8].

Для профилактики застойных явлений в области легких назначают массаж или вибромассаж грудной клетки. С 3–5-го дня после операции назначается массаж контралатеральной конечности. У пациентов пожилого возраста и ослабленных людей применяют иммуномодулирующие методики: общее ультрафиолетовое облучение, крайне высокочастотную (КВЧ) терапию на область иммунокомпетентных структур (середину грудины, область пупка, проекцию надпочечников и т. д.).

ВЫВОД

Включение комбинированных методов медицинской реабилитации на ранних сроках после оперативных вмешательств способствует ускоренному восстановлению утраченных функций, повышению эффективности лечения, сокращению сроков пребывания в стационаре и достижению стойких отдаленных результатов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

作者简介

Natalia Korchazhkina

Medical Academy of JSC “GC “MEDSI”; Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

编辑信件的主要联系方式.
Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6913-8778
SPIN 代码: 9733-7646
Scopus 作者 ID: 36931563000

MD, Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Anna Mikhailova

Medical Academy of JSC “GC “MEDSI”; Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4260-1619
SPIN 代码: 7673-3241

PhD, Assoc. Prof.

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Sergey Kovalev

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russia

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8200-0351
SPIN 代码: 6268-9694

PhD, Assoc. Prof.

俄罗斯联邦, Moscow

Vadim Portnov

Central Clinical Hospital with Polyclinic of the Administration of the President of the Russian Federation

Email: mikhaylova003@gmail.com
SPIN 代码: 3380-5134

MD, Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Valentin Rzhevsky

Central State Medical Academy of the Administration of the President of the Russian Federation

Email: mikhaylova003@gmail.com
SPIN 代码: 6761-2370

аспирант

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件