The use of general magnetic therapy in the early postoperative period in patients with breast cancer

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ежегодно в мире выявляют более 1,5 млн новых случаев заболеванием раком молочной железы (РМЖ). В Российской Федерации за последние 2 года заболеваемость РМЖ составила 89,6 на 100 тыс. женского населения . Несмотря на это, за последние 20 лет в нашей стране отмечается существенное снижение показателя смертности, что говорит о высокой эффективности диагностической и лечебной работы, а также выявлении заболевания на ранних стадиях [1].

Долгие годы считалось, что применение физических факторов противопоказано при онкологических заболеваниях. Но в последнее время возрос интерес к возможностям физиотерапии при лечении онкологии. Наряду с общепринятыми подходами все большее внимание уделяется различным физиотерапевтическим методам, которые позволяют повысить эффективность противоопухолевого лечения, уменьшить возникающие осложнения и улучшить качество жизни пациентов [2, 3]. Одним из таких методов является общая магнитотерапия (ОМТ), обладающая широким спектром действия, в связи, с чем она находит все большее применение в лечении пациентов с онкологическими заболеваниями, но данном этапе необходимо дифференциальное уточнение методик и подходов к терапии в ранние сроки после радикального оперативного лечения [4].

Цель исследования ― сравнить эффективность ОМТ у пациенток, прооперированных по поводу рака молочной железы в ранние сроки (2–4 сут) после оперативного вмешательства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 64 женщины в возрасте от 30 до 70 лет, которым проводилось хирургическое лечение по поводу установленного диагноза «рак молочной железы» (РМЖ) IВ стадии (Т₀N_1micМ₀), IIА стадии (Т₀N₁М₀; Т₁N₁М_0; Т₂N₀М₀) IIВ стадии (Т₂N₁М₀; Т₃N₀М₀), IIIА стадии (Т₃N₁М₀, Т_1-2N₂М₀). Пациентки методом простой рандомизации были разделены на две группы (1-я и 2-я), сопоставимые по возрасту, клинико-функциональным показателям и различающиеся лишь по назначению ОМТ или плацебо в курсах медицинской реабилитации (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациенток по группам (n = 64)

Группа	Нозологическая форма рака молочной железы	Назначение общей магнитотерапии	Число пациенток
1	IВ стадии (Т0N1micМ0), IIА стадии (Т0N1М0; Т1N1М0; Т2N0М0), IIВ стадии (Т2N1М0; Т3N0М0); IIIА стадии (Т3N1М0, Т1-2N2М0)	+	33
2	IВ стадии (Т0N1micМ0), IIА стадии (Т0N1М0; Т1N1М0; Т2N0М0), IIВ стадии (Т2N1М0; Т3N0М0); IIIА стадии (Т3N1М0; Т1-2N2М0)	Плацебо	31

 

В группу 1 (основная группа, n = 33) были включены женщины в раннем послеоперационном периоде, которым на фоне стандартной терапии проводилась ОМТ на магнитотерапевтической установке с регулировкой частоты, модуляции и индукции вращающегося магнитного поля «Магнитотурботрон» (ООО НПФ «ММЦ «МАДИН», Россия; регистрационное. удостоверение № ФСР 022а2004/0613-04 от 21.09.2004), создающей равномерно вращающиеся вокруг продольной оси пациента импульсные магнитные поля с вариациями индукции от 0–3,5 мТл, с частотой 50–150 Гц, ежедневно, курсом из 15 процедур (рис. 1).

 

Рис. 1. Применение общей магнитотерапии у пациенток с раком молочной железы после оперативного лечения

 

Процедуры ОМТ проходили по предложенной нами методике: первые три процедуры ― при максимальной индукции 1 мТл с частотой 150 Гц, с третьей процедуры индукция увеличивается до 2 мТл с частотой 100 Гц, с 12-й процедуры выполняются на частоте 80 Гц при индукции магнитного поля 2 мТл продолжительностью 30 минут, на курс 14–15 процедур 5 раз в неделю с перерывом на 2 дня.

Группа 2 (группа сравнения, n = 31) включала женщин, которым на фоне стандартной терапии проводились 10 процедур ОМТ с плацебо эффектом (т. е. пациенток укладывали в аппараты, но не включали магнитную индукцию).

Критерии невключения: возраст моложе 30 и старше 70 лет, наличие сопутствующих острых инфекционных заболеваний, тяжелая сопутствующая соматическая патология, психические заболевания (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации, все формы наркомании и хронический алкоголизм), индивидуальная непереносимость процедур магнитотерапии и пнемокомпрессии. Исследование проводили в соответствии с принципами GCP и применимыми национальными нормами, с соблюдением прав и обеспечением безопасности и благополучия участников, которые находились под защитой этических принципов, сформулированных в Хельсинкской декларации. Перед началом исследования было получено добровольное письменное информированное согласие участника.

Каждая женщина была письменно проинформирована о характере, продолжительности лечебных мероприятий и ожидаемых результатах лечения.

Ко всем пациенткам для определения психологического, физического, функционального состояния применялась шкала оценки качества жизни по Карновскому, где динамику степени активности пациента оценивали от 0 до 100%.

Степень болевого синдрома учитывали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где интенсивность боли оценивается в баллах от 0 до 10.

Для объективной оценки состояния больных и его динамики были проведены антропометрические измерения: определение степени отека на основании окружности средней трети плеча и предплечья на обеих верхних конечностей на симметричных уровнях (одинаковое расстояние до кончиков пальцев) в сантиметрах. Оценку состояния послеоперационной раны проводили в баллах и оценивали гиперемию краев раны, отечность краев раны, инфильтрацию паравульнарных тканей, боль в области раны, наличие отделяемого и локализацию патологического процесса в ране (табл. 2).

 

Таблица 2. Балльная шкала для оценки послеоперационной раны

Вид	Характеристика	Оценка (баллы)
I. Гиперемия краев раны	Гиперемии нет	0
	Незначительная гиперемия (до 1 см)	1
	Умеренная гиперемия (до 2 см)	2
	Выраженная гиперемия (свыше 2 см)	3
II. Отечность краев раны	Отечности нет	0
	Незначительная отечность	1
	Умеренная отечность	2
	Выраженная отечность	3
	Инфильтрации нет	0
III. Инфильтрация паравульнарных тканей	Незначительная инфильтрация	1
	Умеренная инфильтрация	2
	Выраженная инфильтрация	3
IV. Боль в области послеоперационной раны	Боль в области раны обычного характера, в динамике снижается ко 2–4 дням	0
	Значительное усиление боли в области раны по сравнению с обычным течением, требующее дополнительного медикаментозного лечения более 4–5 дней	1
V. Отделяемое (результат равен А × Б)
А. Характер отделяемого	Отделяемого нет	0
	Серозное отделяемое	1
	Серозно-геморрагическое, серозно-желчное, серозно-фибринозное, геморрагическое	2
	Серозно-гнойное, желчное	3
	Гнойное, фибринозно-гнойное, отделение некротических участков	4
	Гнилостный экссудат, обширные зоны некротических тканей	5
Б. Локализация патологического процесса в ране	Отделяемого нет	0
	В ограниченной части раны (например, с угла раны и т. д.).	1
	До половинной протяженности раны	2
	Более половинной протяженности раны, подапоневротическое нагноение	3
	Полное вовлечение в патологический процесс всех слоев до мышечного слоя	4
	Тотальное вовлечение в процесс всех слоев раны, включая мышечный и более глубокие	5

 

Определение объема движений в плечевых суставах с помощью угломера, при этом определяли объем следующих движений в плечевом суставе: отведение во фронтальной плоскости; сгибание в сагиттальной плоскости по R. Braddom (1996).

Всем пациенткам были проведены лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, кальций, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, гамма-ГТ), а также инструментальное ― ультразвуковое исследование толщины тканей отечной верхней конечности в сравнении с аналогичными тканями здоровой конечности. Для объективной оценки стадий развития лимфедемы, влияния физических факторов на динамику процесса применяли дистанционную инфракрасную термографию. Для проведения термографии использовали медицинский термограф «ИРТИС 2000-МЕ» (ООО «ИРТИС/IRTIS», Россия; регистрационное удостоверение № ФСР 2011/11914 от 15.09.2011). Изучение микроциркуляции в плечелопаточной области, послеоперационной области и верхней конечности на стороне поражения проводили с помощью аппарата ЛДФ «ЛАКК-ОП» (НПО «ЛАЗМА», Россия; регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07442 от 22.04.2010) для оценки микрососудистого тонуса, применяя амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока.

Пациентам всех групп в ранние послеоперационные сроки (2–4-е сутки после операции) назначалось комплексное медикаментозное лечение и лечебная физкультура (дыхательные упражнения и комплекс, направленный на повышение подвижности в плечевом суставе и увеличение объема движения верхних конечностей с постепенно увеличивающейся нагрузкой).

Оценку проводили непосредственно перед лечением, после окончания курса процедур и через 2 мес после окончания лечения. Все полученные данные обрабатывали с помощью программы Microsoft Office Exel (2010) и пакета прикладных статистических программ для медико-биологических исследований Statistica 10,0/W RUS. Для анализа количественных переменных применялся метод однофакторного дисперсионного анализа и критерий Манна–Уитни, анализ категориальных переменных проводился при помощи критерия χ² Пирсона. Достоверность отличий внутри группы полученных за период наблюдения оценивали с помощью t-критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное исследование показало, что включение ОМТ в терапию ослеоперационного периода (2–4-е сутки) способствует профилактике развития постмастэктомического синдрома и позволяет получить стойкий клинический результат через 2 мес после оперативного вмешательства.

Пациентки переносили лечебный комплекс хорошо. Процедуры не вызывали каких-либо отрицательных реакций. Ни в одном из случаев не потребовалось прерывания или отмены курса проводимой терапии.

Отмечалось улучшение качества жизни у пациенток из группы 1, индекс Карновского улучшился в среднем с 64% до 80%, сразу после лечения, через 2 мес у этих пациенток показатель приблизился к 93 баллам (табл. 3).

 

Таблица 3. Улучшение качества жизни пациенток после радикальной операции по поводу рака молочной железы по индексу Карновского

Срок обследования	Группа 1, n = 33	Группа 2, n = 31
До лечения	63,5 ± 2,2	63,5 ± 2,2
После лечения	78,1 ± 2,2*	70,5 ± 2,5
Через 2 мес	90,7 ± 2,7*	80,1 ± 2,2

Примечание. * ― р < 0,05 ― достоверность различий между группами.

 

Степень выраженности болевых ощущений оценивали по задней, внутренней поверхности руки, в аксиллярной области и плечевом суставе. У пациенток обеих групп до начала лечения выраженность болевого синдрома достигала 8,5 ± 1,3 балла по десятибалльной шкале ВАШ. Сразу после лечения степень выраженности болевого синдрома у пациенток из 1-й группы снизилась (рис. 2).

 

Рис. 2. Степень выраженности болевого синдрома чувствительности у пациенток в ранние сроки после операций на молочной железе

* ― р < 0,05 ― достоверность различий между группами. ОМТ — общая магнитотерапия

 

Через 2 мес после лечения болевой синдром сохранялся у 5 (16%) пациенток из 2-й группы, в 1-й группе болевые ощущения в указанных областях отсутствовали. Данный факт свидетельствует об обезболивающем действии ОМТ.

Восстановление тактильной, болевой чувствительности, снижение интенсивности парестезий в аксиллярной области (внутренняя поверхность прооперированной конечности, области послеоперационного шва) после окончания процедур ОМТ в 1-й группе наблюдалось у 14 пациенток (42%), во 2-й группе ― у 5 (16%) (р < 0,05). В отдаленные сроки показатель восстановления чувствительности также возрос у пациенток из 1-й группы, что говорит о пролонгации эффекта лечения магнитными полями (рис. 3).

 

Рис. 3. Восстановление чувствительности у пациенток в ранние сроки после операций на молочной железе

* ― р < 0,05 ― достоверность различий между группами. ОМТ — общая магнитотерапия

 

При осмотре уделяли внимание величине окружности пораженной верхней конечности на стороне оперативного вмешательства, тургору кожных покровов и температурных аномалий.

После окончания курса реабилитации уменьшение длины окружности пораженной верхней конечности на стороне оперативного вмешательства наблюдалось у пациенток обеих групп, что связано с уменьшением послеоперационного отека, но результаты были достоверно выше у пациенток из 1-й группы (рис. 4).

 

Рис. 4. Разница в величине окружности между здоровой и пораженной конечностью

 

Не наблюдалось достоверного снижения суточного объема лимфореи через дренаж и эвакуированного после снятия дренажа шприцами (рис. 5).

 

Рис. 5. Снижение объема лимфореи у пациенток в ранний послеоперационный период

ОМТ — общая магнитотерапия

 

У всех пациенток после оперативного лечения по поводу РМЖ объем движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства был снижен по сравнению с нормальными значениями. Так, у пациенток 1-й группы были зарегистрированы следующие показатели: амплитуда сгибания — 60 ± 1,3, разгибания — 18 ± 0,5 и отведения — 65 ± 1,4; во 2-й группе: амплитуда сгибания — 62 ± 1,3, разгибания — 19 ± 0,5 и отведения — 66 ± 1,4. После завершения курса лечения эти функции улучшились, но достоверные различия у пациенток обеих групп не были выявлены. В 1-й группе: сгибание — до 87 ± 1,4, разгибание — 24 ± 0,8, отведение — до 98 ± 1,5; во 2-й группе: сгибание — до 85 ± 1,9, разгибание — 23 ± 0,8, отведение — до 95 ± 1,5.

Для объективной оценки состояния рубцов, зоны послеоперационного воспаления, и постлучевого фиброза использовали современные методы инструментальной диагностики: дистанционной инфракрасной термографии, лазерной допплеровской флоуметрии, ультразвуковая диагностика мягких тканей. Было выявлено, что у пациенток, после операционного вмешательства на 2–4 сут выявлялась патологическая гипертермия в плечелопаточной области, верхней грудной области и плеча с превышением значений на 2,5 ± 0,22 °С. До начала лечения у всех пациенток наблюдались выявленные зоны патологической гипертермии, которые свидетельствуют о нарушении локальной гемодинамики (в том числе обусловленном асептическим воспалительным процессом в месте оперативного вмешательства), а также о наличии венозного застоя и мышечно-тонического синдрома плечелопаточной области. Однако у пациенток из 1-й группы после курса лечения патологическая гипертермия выявлялась у 17 человек (45%), во 2-й группе 25 (80%), р < 0,05, что говорит о положительной динамике нарушенных термографических показателей, при включении в комплекс реабилитационных мероприятий ОМТ. Учитывая различия антропометрических данных пациентов, представлялось неинформативным определение средних по группам значений площади поверхности зон патологической температуры. Улучшение температурных характеристик наблюдались через 2 мес после лечения у пациенток обеих групп, однако у пациенток, получавших ОМТ, эти показатели были выше, что говорит о пролонгации клинического эффекта ОМТ.

Результаты лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ) на верхней конечности со стороны оперативного лечения у больных в послеоперационном периоде, выявили снижение показателей в системе микроциркуляции. После проведенного курса медицинской реабилитации у пациенток из 1-й группы наблюдалось снижение изначально повышенного тонуса артериол, улучшение кровотока в капиллярах, уменьшились застойные явления в венулярном звене. Во 2-й группе пациентов достоверных изменений по показателям ЛДФ не отмечено.

На ультразвуковом исследовании выявлялся отек мягких тканей, определяемый снижением эхогенности мягких тканей с неровными и нечеткими контурами.

Нами было проведено сравнение динамики фибриногена и протромбинового времени у женщин после оперативного лечения РМЖ, так как повышение вязкости крови может усугубить патологический процесс, потому что снижается функция доставки кислорода в ткани (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели свертывающей системы крови после оперативного лечения рака молочной железы

Показатель	1-я группа (n = 33)			2-я группа (n = 31)
	до лечения	после лечения	через 2 мес	до лечения	после лечения	через 2 мес
Фибриноген, г/л	4,15 ± 0,20	3,91 ± 0,11	3,72 ± 0,09	4,07 ± 0,10	4,1 ± 0,03	3,69 ± 0,11
Протромбиновое время, сек	17,10 ± 0,52	14,40 ± 0,61	14,11 ± 0,41	16,50 ± 0,12	16,32 ± 0,12	15,81 ± 0,05

 

Показатели гемостаза у оперированных больных существенно отличались от соответствующих показателей здоровых женщин. У пациенток из 1-й группы после окончания курса реабилитации отмечено недостоверное снижение вязкости крови, что обусловлено механизмом действия магнитотерапии.

Биохимические показатели крови у пациентов, такие как общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, кальций, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, гамма-ГТ были в пределах референсных значений. Эти показатели сохранялись после окончания лечения, и не изменялись в отдаленные сроки (через 2 мес).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование подтверждает целесообразность применения ОМТ в раннем послеоперационном периоде (2–4 сут) после оперативного лечения РМЖ. У пациенток, которые помимо стандартной терапии и комплекса ЛФК получали ОМТ, наблюдалось улучшение качества жизни, снижение интенсивности, длительности, частоты и иррадиации болей; уменьшение объема окружности верхней конечности со стороны оперативного лечения. При объективном исследовании в этой группе было отмечено уменьшение проявлений синдрома воспаления (отека, гиперемий, болей, нарушение функций), улучшение микроциркуляции со стороны оперативного лечения в виде снижения повышенного тонуса артериол, улучшение кровотока в капиллярах, уменьшения застойных явлений в венулярном звене, а также о снижении венозного застоя и мышечно-тонического синдрома плечелопаточной области.

Однако и у пациенток, получавших ОМТ, и у тех, кому проводилась плацебо процедура, количество суточного объема лимфореи через дренаж и эвакуированного шпирицами, снижение сроков лимфореи, увеличение объема движение верхней конечности были одинаковыми.

Известно, что магнитные поля повышают уровень оксигенации тканей, оказывают гипокоагулирующее, противоотечное и противовоспалительное действие [8]. Кроме того, известно влияние ОМТ на все типы иммунокомпетентных клеток, приводящее к изменению их численности и функции, а также способствующее их активации. При этом эффект ОМТ носит иммуномодулирующий характер, а именно ― приводит к уменьшению выраженности иммуносупрессии и гиперкоагуляции, что способствует профилактике возникновения отека верхней конечности [5] .

Купирование болевого синдрома происходит за счет устранения в результате диффузии молекул воды в тканях и блокированию ноцицептивной зоны на различных уровнях, а также усиления процессов обмена и улучшение кровотока, которые вызывают дегидратацию тканей, вследствие чего уменьшается их напряжение, нервные волокна высвобождаются от механического сдавления [6, 7].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют о том, что ОМТ целесообразно использовать в раннем постоперационном периоде (2–4 сут) после радикального хирургического лечения РМЖ, что позволяет получить более выраженный и стойкий клинический результат.

About the authors

Marina Yu. Gerasimenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Ministry of Health of the Russian Federation

Email: evstigneevais@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1741-7246
SPIN-code: 7625-6452

MD, D.Sci., Professor

Russian Federation, Moscow

Inna S. Evstigneeva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: evstigneevais@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9128-0965
SPIN-code: 5163-7726

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files