The educational course “The management of comprehensive rehabilitation of the patients suffering from dizziness”

Abstract

-

Full Text

Дистанционный журнальный курс 2016 г. «Управление комплексной реабилитацией при головокружениях» подготовлен с участием компетентных специалистов этого направления. Заочные занятия ведут М.В. Тардов, д-р мед. наук. ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержев- ского»; А.Л. Гусева. канд. мед. наук. доцент кафедры оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова; А.С. Котов, д-р мед. наук. профессор кафедры неврологии ФУВ гБуЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; Е.В. Байбакова. канд. мед. наук. руководитель отдела сурдологии и патологии внутреннего уха ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»; М.А. Еремушкин, д-р мед. наук. заведующий отделением ЛФК и мануальной медицины ФГБУ РНЦ МРиК МЗ РФ. профессор кафедры травматологии. ортопедии и реабилитации РМАПО, Президент НП «Национальная федерация массажистов»; О.В. Кубряк (ведущий рубрики «Университет реабилитации»), канд. биол. наук. старший научный сотрудник НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина. Каждое занятие состоит из краткой лекции и контрольных вопросов. Отличительной особенностью предлагаемого дистанционного курса является его мультидисципли- нарный характер. особенно актуальный при проведении реабилитационной работы. Инициатива: • журнал «Физиотерапия. бальнеология и реабилитация»; • ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; • НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина; • Исследовательский центр МЕРА. Форма: • заочный дистанционный курс - в каждом выпуске журнала в 2016 г. в рубрике «Университет реабилитации» публикуются материалы очередного занятия и вопросы к нему. Участник курсов присылает ответы электронной почтой на адрес: 2016@stabilograf.ru (в теме письма указывать «КУРС-2016»). Диплом: • выдается диплом об участии всем успешно ответившим на вопросы в случае соблюдения условий участия. Условия участия: • подписаться на журнал «Физиотерапия. бальнеология и реабилитация» 2016 г. на печатный или электронный вариант (от физического или юридического лица). Одна подписка (один комплект журналов) позволяет получить один диплом. Электронная подписка в РИНЦ доступна в любое время. в любой сезон; • зарегистрироваться в качестве участника. Для этого необходимо отправить копию квитанции о подписке на журнал «Физиотерапия. бальнеология и реабилитация» электронной почтой на указанный выше адрес электронной почты. В письме разборчиво указать фамилию. имя. отчество. квалификацию (по диплому). специальность. место работы. контактный телефон. почтовый и электронный адрес. В теме электронного письма или на конверте (при отправке обычной почтой) написать: «КУРС-2016»; • прислать ответы на вопросы ко всем занятиям 2016 г. до завершения курсов; • посмотреть актуальную информацию. уточнение условий в журнале «Физиотерапия. бальнеология и реабилитация» или на специальном сайте курса: www.2016.stabilograf.ru; • курс рассчитан на специалистов. имеющих высшее медицинское или медико-биологическое образование. а также студентов старших курсов высших учебных заведений биомедицинского профиля. Занятие № 4. Комплексные программы и управление вестибулярной реабилитацией Занятие проводит Е.В. Байбакова, канд. мед. наук, руководитель отдела сурдологии и патологии внутреннего уха ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» При острой стойкой односторонней периферической вестибулопатии происходит резкое снижение или «выпадение» функции периферической части вестибулярного анализатора. Данный синдром остро может возникнуть вследствие разных причин - вестибулярного нейронита, лабиринтита, при травматическом или хирургическом воздействии на структуры внутреннего уха, сосудистых поражениях. В такой ситуации развивается вестибулярный криз с симптоматикой длительного вращательного головокружения, вегетативными проявлениями в виде тошноты, рвоты, холодного пота и других нарушений. Симптомы при этом являются следствием возникновения патологической вестибулярной асимметрии, когда при отсутствии движения головы происходит резкое снижение импульсации от периферических вестибулярных структур с одной стороны, а с другой - тонус сохраняется на исходном уровне. Центральная нервная система воспринимает такую асимметрию как «движение» в здоровую сторону, т. е. туда, где нервная импульсация сохранена, что приводит к появлению ощущения ложного движения - головокружению, а также соответствующих вестибулоокуляр- ных (нистагм), вестибулоспинальных (латеропуль- сия в сторону поражения) и вегетативных реакций. Процессы центральной компенсации острой периферической гипофункции начинают развиваться сразу после возникновения острого периферического поражения. В первой стадии, которая в мировой литературе получила название «статической компенсации», происходит перераспределение тонической активности вестибулярных ядер для того, чтобы восстановить баланс. В результате симметричный тонус восстанавливается, и в покое пациент больше не испытывает вращательного головокружения, проходят тошнота и рвота, исчезает явный спонтанный нистагм. В среднем процессы статической компенсации длятся примерно 2-3 дня. Повороты головы с фиксацией взора на карточке. Однако при движении головой пациенты продолжают испытывать неприятные ощущения головокружения и нередко стремятся минимизировать двигательную активность, предпочитая лежать, чтобы не провоцировать обострение симптоматики. К сожалению, это не способствует развитию второго этапа центральной компенсации, так называемой «динамической компенсации», которая требует обязательной двигательной активности. Вестибулярный анализатор очень тесно связан с вестибулоглазодви- гательной функцией, это обеспечивает моментальное противовращение глаз при любом движении головы, а когда эта связь разрывается, вестибулярные рецепторы больного уха перестают посылать сигналы о движении. Поэтому при быстрых поворотах головы глаза следуют вместе с головой и лишь спустя какое-то время возвращаются к источнику фиксации (возникает коррекционная саккада), что вызывает неприятные ощущения нечеткости зрения во время движения. Иными словами, нарушается стабилизация взора в динамике, а нарушение вестибулоспи- нального взаимодействия приводит к нарушению тонуса мышц в ответ на изменение положения тела в пространстве - возникает нарушение равновесия. Условно механизмы динамической компенсации делят на адаптацию центральной нервной системы к условиям измененной периферической вестибулярной афферентации, замещение утраченных функций активным включением других сенсорных каналов (зрение, проприоцепция, функция оставшегося здорового вестибулярного аппарата), а также габиту- ацию или постепенное повышение толерантности к стимулам, усиливающим вначале ощущения головокружения. Все составляющие динамической компенсации реализуются только при наличии зрительной и двигательной активности и при условии сохранности срединных структур мозжечка. Для развития правильных стратегий вестибулярной компенсации существует специальный метод лечения - физическая вестибулярная реабилитация. Подбор курса осуществляется с учетом жалоб пациента (нарушение динамической остроты зрения, шаткость, головокружение при мелькании предметов. резких поворотах головы и др.). данных исследования вестибулярной функции. когда мы четко определяем топику поражения вестибулярных структур. функциональных тестов. к которым относятся стабилометрия (см. рубрику «Университет реабилитации» за 2015 г.). индекс динамической походки. динамической остроты зрения. Проведение функциональных тестов в динамике позволяет в дальнейшем оценить прогресс вестибулярной компенсации. Для формирования адаптации к нарушению ве- стибулоокулярного взаимодействия необходима стимуляция в виде «проскальзывания» изображения по сетчатке. которая возникает при нарушении вестибу- лоокулярного рефлекса с больной стороны. Проще всего это достигается путем выполнения поворотов головы из стороны в сторону в горизонтальной. вертикальной плоскости и одновременной фиксации взора на неподвижно удерживаемой на вытянутой руке карточке (см. рисунок). При регулярном выполнении это упражнение приводит к ускорению компенсаторной саккады, возвращающей взор к точке фиксации при движении головой. что способствует стабилизации взора при ее движениях. Для повышения устойчивости выполняют различные упражнения. позволяющие более полно использовать зрительную и соматосенсорную составляющую интегральной функции равновесия. № Вопрос Выделите только один. однозначно верный, на Ваш взгляд. вариант ответа из предложенных (верных и ошибочных) 1 2 3 4 1 Какие стадии центральной вестибулярной Полная. частичная Постоянная и периодическая Статическая и динамическая Мозжечковая и стволовая Контрольные вопросы к занятию № 4 компенсации различают? 2 4 Причины острой стойкой Вестибулярный нейронит, 5 Факторы. влияющие Длительный прием на эффективность вестибу- вестибулосупрессантов лярной реабилитации Бессрочно С перераспределе- Со своевременным С перераспределением нием электрической назначением кровотока активности этиотропных препаратов в вертебральновестибулярных ядер базилярном бассейне Вестибулярная шваннома. вестибулярный нейронит. острый лабиринтит Наличие патологии зрения. опорно-двигательной функции 1 мес С чем связано развитие статической компенсации? 3 Каковы условия развития процессов динамической компенсации? односторонней вестибулярной гипофункции 6 Длительность курса вестибулярной реабилитации С отказом от курения, нормализацией артериального давления и исключением стресса Отказ от курения, нормализация артериального давления и исключение стресса острый лабиринтит. тромбоз лабиринтной артерии Своевременная Обязательный этиотропная терапия постельный режим с длительным приемом вестибулосупрессантов Болезнь Меньера. тромбоз лабиринтной артерии. вестибулярный нейронит Наличие мотивации к выполнению курса реабилитации 4- 6 нед Наличие двигательной активности. зрительной стимуляции, сохранности структур вестибулоцеребеллума Вестибулярный нейро- нит, острый лабирин- тит. интоксикация аминогликозидами Все перечисленное Определяется индивидуально. зависит от полноты центральной компенсации Отмене препаратов Выраженной бетагистина физической активности 7 Механизмы динамической Перераспределение компенсации электрической активности вестибулярных ядер 8 Для адаптации к нарушению вестибулоокулярного рефлекса необходима. 9 Для эффективной вестибулярной реабилитации достаточно. 10 Сбой процессов центральной компенсации возможен при. Адекватная медикаментозная терапия Выдать пациенту подробный перечень необходимых упражнений с иллюстрациями Нарушении режима сна и бодрствования, длительном постельном режиме. астении после ОРВИ Восстановление активности нейроэпителия вестибулярных рецепторов Стимуляция в виде «проскальзывания» изображения по сетчатке Подробно объяснить. как выполнять упражнения. рекомендуемые для реабилитации Улучшение трофики внутреннего уха под воздействием адекватной медикаментозной терапии Коррекция зрения у офтальмолога Провести вводный тренинг. на котором пациент сам выполняет упражнения под контролем врача Адаптация. замещение. габитуация Отказ от курения. нормализация артериального давления и исключение стресса Все перечисленное При длительной оптокинетической стимуляции (например. ходьба вдоль дороги с плотным транспортным движением) Для этих целей существуют различные комплексы упражнений, тренирующие статическое равновесие и походку; упражнения, требующие координированных движений головы и глаз. Также используют упражнения, при которых «выключают» зрение (закрытие глаз) или соматосенсорную функцию (стойка на мягком вспененном коврике), тем самым усиливая нагрузку на соматосенсорное чувство или зрение, а при одновременном подавлении того и другого основная нагрузка ложится на остаточную вестибулярную функцию (если выпадение периферической вестибулярной функции не является полным). В настоящее время существуют компьютерные стабилотренажеры, позволяющие выполнять упражнения, улучшающие равновесие и координацию движений в виде компьютерных игр (например, на стабилоплатформе). Выполнение упражнений на таких тренажерах интереснее для пациентов, прогресс выполнения упражнений оценивают в баллах, что существенно повышает мотивацию. Проведение курса физической реабилитации требует определенного времени, но даже при регулярном выполнении упражнений полноценная компенсация возникает не одинаково быстро и зависит от ряда факторов, таких как наличие патологии опорнодвигательной системы, выраженное нарушение зрения, проприоцепции, психоэмоциональных особенностей и когнитивных нарушений. Так, при вестибулярном нейроните иногда хватает 2 нед для полного восстановления функций, в то же время у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями программа может длиться несколько месяцев. Необходимо детально объяснить и показать, как правильно выполнять упражнения, также имеет смысл проведение нескольких последовательных занятий в стенах клиники, чтобы пациент адаптировался, научился выполнять упражнения без страха. В дальнейшем курс можно выполнять дома с периодическими визитами к врачу для контроля эффективности, усложнения программы. Следует помнить и предупреждать пациентов о том, что при возникновении выраженных стрессовых ситуаций, нарушении режима сна, заболеваниях, особенно сопровождающихся длительным постельным режимом, возможен сбой компенсации, при котором вновь появится вестибулярная симптоматика и ухудшится равновесие. Такое состояние не является следствием усугубления патологического процесса в вестибулярном анализаторе, и при исключении негативных факторов и повышении физической активности достигнутая ранее вестибулярная компенсация восстанавливается.