The technologies integrated into the phototherapy for the treatment the children suffering from the severe forms of psoriasis

Full Text

Псориаз является одним из самых распространенных заболеваний кожи, популяционная встречаемость которого составляет до 5% населения планеты [1, 2]. Одна из актуальных проблем современного течения псориаза - детский псориаз, заболеваемость которым имеет четкую тенденцию к росту [3]. На сегодняшний день совершенствование технологий лечения больных псориазом детского возраста представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, значимость которой определяется прежде всего ненадежностью существующих медикаментозных методов лечения детей, торпидностью течения патологического процесса [3, 4]. При этом наибольшей эффективностью при псориазе обладают иммуносупрессивные препараты, однако вызываемые ими прогнозируемые побочные эффекты в значительной степени ограничивают их применение в детской практике, а в ряде случаев вообще делают невозможным их назначение. Лечебное применение методов фототерапии при псориазе направлено на восстановление иммунологической реактивности, повышение адаптивных и компенсаторных возможностей организма, улучшение кровообращения и метаболизма в коже, что в совокупности с достаточной безопасностью делает данные методы приоритетными и в детской практике. В современной научной литературе для обозначения тяжелого псориаза с прямыми показаниями для системной терапии используется термин «правило десятки», когда значения индексов площади поражения (BSA), тяжести поражения псориазом (PASI) и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) превышают 10 баллов. В ряде случаев при значениях PASI и BSA менее 10 баллов и ДИКЖ более 10 баллов (значительное снижение качества жизни) рекомендуется рассмотрение вопроса о назначении системной терапии [5]. В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями по лечению псориаза пациенты с ограниченным процессом в большинстве случаев нуждаются только в наружном лечении, при тяжелом псориазе методом первой линии является ультрафиолетовая терапия. В соответствии с этими же рекомендациями с учетом доказательной базы рекомендованы к применению при псориазе кортикостероидные препараты, кальципотриол, комбинированные с кортикостероидами препараты [6]. Материал и методы Под нашим наблюдением находились 25 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет с диагностированным тяжелым псориазом и торпидным течением при стандартной терапии. Всем пациентам была назначена комбинированная терапия, включающая применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой (УФВ 311 нм) терапии и топического кальципотриола. При псориазе гладкой кожи, себорейном псориазе назначали общую фототерапию. При локализации процесса на волосистой части головы и ладонно-подошвенном псориазе прибегали к локальной мето- Оригинальные статьи PASI PASI GSS GSS до лечения после лечения до лечения после лечения Вульгарный псориаз гладкой кожи [Щ Псориаз волосистой части головы [ | Инверсный псориаз ЩЦ Ладонно-подошвенный псориаз И Себорейный псориаз Рис. 1. Динамика значений PASI и GSS (в баллах) у пациентов после применения комбинированного метода через 4 нед терапии. По оси ординат - медианы значений индексов при р < 0,05 по критерию Манна - Уитни, сравнение с показателями до лечения. дике. Процедуры ультрафиолетовой терапии проводились от аппарата Waldman UV-7001 K («Херберт Вальдманн ГмбХ и Ко.», Германия; ФСЗ 2008/02351). Протокол назначения ультрафиолетовой терапии включал установление фототипа кожи в соответствии с классификацией Томаса Б. Фицпатрика (1975), определение инициирующей дозы без определения минимальной эритемной дозы (МЭД) и дозы пошагового увеличения, выполнение назначенных процедур. При I фототипе начальная доза УФВ 311 нм-излучения была равна 0,05 Дж/см2, при II фототипе - 0,1 Дж/см2, при III фототипе - 0,2 Дж/см2, при IV фототипе - 0,3 Дж/см2. Пошаговое (каждая последующая процедура) увеличение дозы УФВ составляло 0,05 Дж/см2 для I фототипа и на 0,1 Дж/см2 для других фототипов кожи. Процедуры облучения выполняли 3 раза в неделю. Все пациенты в качестве средства наружного лечения использовали препарат кальпотриола. Для псориаза характерно нарушение пролиферации и дифференциации кератиноцитов на фоне повышенной васкуляризации и иммуноопосредованной воспалительной реакции в эпидермисе и дерме. В поддержании патологического процесса ведущая роль принадлежит дисбалансу цитокинового профиля (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли). Кальципотриол - активный синтетический аналог витамина D3, который связывается с рецептором витамина D, благодаря чему и участвует в регулировании роста и дифференциации кератиноцитов, влияет на запуск транскрипции ряда генов, снижает уровень провоспалительных цитокинов, что реализуется в противовоспалительном и иммуномодулирующем эффектах [7]. К основным биологическим эффектам кальципотриола относятся угнетение пролиферации кератиноцитов, стимуляция созревания кератиноцитов, нормализация функционирования иммунокомпетентных клеток и нейтрофилов [8]. Препарат кальципотриола применяли 2 раза в день на протяжении не более 4 нед, максимальная дневная доза не превышала 15 г, максимальная недель- Original article 100-1 80604020- 100-1 80604020- 10- 5- 12 12 3 мес 6 мес у] Пульс-терапия 9 мес 12 мес Интермиттирующая схема Рис. 4. Результаты отдаленных наблюдений: количество пациентов с сохраненной клинической ремиссией после применения поддерживающей терапии по различным методикам. Себорейный псориаз Инверсный псориаз Без эффекта Улучшение 188888 Общая терапевтическая эффективность Рис. 2. Результаты лечения, включающего УФВ 311 нм-терапию и наружное применение кальципотриола, в зависимости от клинической формы заболевания у пациентов с вульгарным псориазом различной локализации. ная доза - 100 г. В дальнейшем пациенты применяли кальципотриол по интермиттирующей схеме или в виде пульс-терапии на протяжении до 4 мес. Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз псориаза, тяжелые формы псориаза (PASI > 20, BSA > 10%), возраст больных 6-18 лет, подписание информированного согласия. Критерии невключения в исследование: возраст менее 6 лет, наличие противопоказаний для фототерапии и применения препаратов кальципотриола, пустулезный псориаз, эритродермия, низкая компла- ентность пациентов. Для объективизации оценки эффективности лечения в работе использовались клинические методы, основанные на определении индексов дерматологического статуса с изучением объективных и субъективных симптомов заболеваний: индекса глобальной оценки тяжести (GSS) и PASI. Мониторинг безопасности применения комбинированного метода осуществляли по данным клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Результаты и обсуждение Эффективность комплексного лечения оценивали с помощью PASI, который может изменяться в диапазоне от 0 до 72 баллов, GSS - от 0 (нет кожных проявлений) до 5 (очень тяжелая степень псориаза). Клиническую ремиссию констатировали при снижении PASI, GSS на 95% и более, значительное улучшение - при снижение PASI на 70-94%, улучшение - при снижении на 30-69%, отсутствие динамики - регресс менее 29%. У большинства пациентов вне зависимости от клинической формы отмечена выраженная положительная динамика клинических симптомов заболевания. Так, при вульгарном псориазе гладкой кожи PASI редуцировал на 95,4% с 16,7 [Q1 = 15,9; Q3 = 17,4] (р < 0,01) до 0,9 [Q1 = 0,6; Q3 = 1,2] балла (р < 0,01). При вульгарном псориазе с локализацией процесса на ладонях и подошвах PASI снизился на 88,2% с 11,0 [Q1 = 10,4; Q3 = 11,6] (р < 0,01) до 1,4 [Q1 = 1,1; Q3 = 1,7] балла (р < 0,01). У пациентов с себорейным и инверсным псориазом наблюдалась сопоставимая динамика (редукция на 92,3 и 95,2%): с 15,1 [Q1 = 14,7; Q3 = 15,5] (р < 0,01) до 0,8 [Q1 = 0,5; Q3 = 1,1] балла (р < 0,05) и с 11,3 [Q1 = 11,0; Q3 = 11,6] (р < 0,01) до 0,6 [Q1 = 0,3; Q3 = 0,9] балла (р < 0,01) соответственно. Глобальный индекс GSS в среднем редуцировал на 92,4% с 3,1 [Q1 = 3,0; Q3 = 3,2] (р < 0,05) до 0,2 [Q1 = 0,1; Q3 = 0,3] балла (р < 0,05). Таким образом, у пациентов с различными клиническими формами псориаза отмечена сопоставимая эффективность лечения (рис. 1). В соответствии с динамикой индексов дерматологического статуса общая терапевтическая эффективность комбинированного лечения, включающего УФВ 311 нм-терапию и наружное применение препарата кальципотриола, составила в среднем 92%, при этом клиническая ремиссия отмечена у 80% пациентов, а только улучшение наблюдалось у 8% (рис. 2, 3). Следует отметить, что ни в одном клиническом случае после применения комбинированного метода не наблюдалось побочных эффектов. Результаты клинических анализов крови и мочи, а также биохимического анализа крови свидетельствовали об отсутствии сколько-нибудь значимых изменений в конце курса терапии, что подтверждает высокую безопасность метода. Результаты отдаленных наблюдений показали, что у большинства (84,6%) пациентов на фоне применения пульс-терапии удалось контролировать процесс на протяжении года: PASI составил 2,9 [Qj = 1,4; Q3 = 4,4] балла (р < 0,01). На фоне применения интермиттирующей схемы период ремиссии в течение года сохранялся у 83,3% пациентов - PASI 2,2 [Q1 = 1,6; Q3 = 3,8] балла (р < 0,01) (рис. 4). Себорейный псориаз Инверсный псориаз Без эффекта Улучшение Общая терапевтическая эффективность Рис. 3. Результаты лечения, включающего УФВ 311 нм-терапию и наружное применение кальципотриола, в зависимости от клинической формы заболевания у пациентов с псориазом. 15- Побочные эффекты в виде преходящих эритемы и зуда при поддерживающей терапии наблюдались у 8% пациентов. Заключение Комбинированное применение УФВ 311 нм- терапии и наружного препарата кальципотриола является высокоэффективной методикой лечения детей с различными клиническими разновидностями псориаза. Данный метод позволяет достичь клинической ремиссии и значительного улучшения у подавляющего большинства пациентов (92%) с тяжелым псориазом. Комбинация УФВ 311 нм- терапии и кальципотриола может использоваться как для купирования обострения, так и для длительного контроля за заболеванием - более чем у 83% пациентов отмечено отсутствие рецидивов на протяжении 1 года. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Svetlana Nikolaevna Turbovskaya

Moscow Research and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology Moscow Health Department

Email: derm@ya.ru
cand. med. sci., dermatovenerologist 127473, Moscow, Russia

K. V Kotenko

Federal state budgetary institution of additional professional education “Central Medical Academy”, General Management Department of RF Presidential Administration

Department of Restorative Medicine, Therapeutic Physical Exercises 121359, Moscow, Russia

L. S Kruglova

Moscow Research and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology Moscow Health Department

127473, Moscow, Russia

References

Supplementary files