The analysis of the experience gained by the multidisciplinary team during the 5 year work in compliance with the protocol of FAST-TRAC - therapy following the surgical interventions for total endoprosthetics of the hip and knee joints based at the clinic of the federal state autonomous facility “Therapeutic and Rehabilitative Centre”, Russian Ministry of Health

Full Text

Концепция fast-track (FT-терапия, «ускоренное лечение») c каждым годом все более уверенно внедряется в практическую деятельность отечественных хирургических клиник, в том числе при тотальном эндопротезировании суставов нижних конечностей. Одной из первых российских клиник, предпринявшей попытку внедрения указанной концепции в свою деятельность, было ФГАУ «Лечебнореабилитационный центр» Минздрава России [1-9]. В данной работе мы анализируем 5-летний опыт практической реализации концепции, позволяющий нам подвести определенные итоги в отношении не только оценки эффективности и безопасности самой методики ранней мобилизации пациентов, но и организационно-методического аспекта этой работы. Для успешной интеграции fast-track в практическую работу клиники нами был изучен опыт зарубежных клиник, модернизирована работа отделения ортопедии, сформирована мультидисциплинарная бригада, осуществляющая мультимодальный подход к комплексному лечению пациентов с эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава, создана необходимая материально-техническая база [10]. Н. Husted [11] считает, что целью концепции fast-track является уменьшение количества послеоперационных осложнений и максимально быстрое восстановление функциональных результатов после операции c последующим сокращением продолжительности пребывания пациента в хирургическом стационаре при высокой степени его удовлетворенности лечением. Результатами успешности внедрения концепции в практическую деятельность учреждения традиционно считаются длительность госпитализации пациента, аспекты безопасности в виде предупреждения осложнений и смертности, удовлетворенность пациентов, в качестве вторичного параметра - экономия средств. К ключевым аспектам реализации концепции относятся максимально щадящее оперативное вмешательство, адекватное обезболивание, профилактика тромбоэмболических осложнений, ранняя мобилизация пациента, что в комплексе представляет собой радикальный пересмотр сложившегося традиционного для конкретного учреждения подхода к лечению пациентов с данной патологией и, как указывает автор, может стать одним из главных барьеров на пути к улучшению результатов. В соответствии со стандартом FT-терапии пациенты должны быть информированы и мотивированы по всем этапам предстоящего лечения и предполагаемому сроку пребывания, чтобы быть активными участниками лечебного процесса, и их ожидания должны соответствовать предполагаемым исходам терапии для достижения максимальной степени удовлетворенности. Кроме того, необходимо проанализировать и оптимизировать организационные аспекты и создать новые логистические подходы к организации лечебно-реабилитационного процесса; заинтересованный персонал должен пройти необходимое обучение, чтобы руководствоваться едиными принципами реализации мультидисципли- нарного подхода. Высока важность периоперацион- ной работы клинического психолога с пациентами с целью психологической его подготовки к предстоящему вмешательству и последующей реабилитации, а также определения ожидаемой пациентом степени функционального восстановления после операции [12]. Авторы работы [13] указывают на частое расхождение в клинической практике ожиданий хирурга и ожиданий пациентов, кроме того, выявлена корреляция удовлетворенности и реализации ожиданий пациентов с эффективностью обезболивания и функциональным улучшением. В связи с этим важность обеспечения в комплексе лечения эффективного обезболивания и качественной реабилитации не вызывает сомнений. Интересным, на наш взгляд, является наличие прямых противоречий в суждении по тому или иному вопросу в реализации fast-track. Так, R.S. Yoon и соавт. в своем исследовании [14] обнаружили, что полноценное информирование и дооперационное обучение пациентов позволяют сократить сроки пребывания пациента в стационаре на 24 ч, однако более раннее исследование [15] не выявило зависимости между информированностью пациента о ходе лечения и сроками выписки из стационара. Сроки пребывания пациентов в хирургическом стационаре после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Показатель С., зав. отделением, стаж более 10 лет П., зав. отделением, стаж более 10 лет Д., зав. отделением, стаж более 10 лет М., стаж более 5 лет Р, стаж более 5 лет Се., стаж более 5 лет См., стаж более 5 лет Т., стаж более 5 лет Ти., стаж менее 5 лет Число койко-дней % выписанных пациентов 5 28,6 2,4 4,2 73,7 0 34,3 21,4 66,7 57,1 6 57,1 71,4 62,5 15,8 90 57,1 66,7 33,3 14,9 7 14,3 14,3 8,3 10,5 10 5,7 11,9 0 28,0 8 0 7,1 20,8 0 0 2,9 0 0 0 9 0 4,8 4,2 0 0 0 0 0 0 Таблица 1 Хирурги Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: прописными буквами указаны сокращенные фамилии хирургов. Original article В отношении сроков пребывания пациентов в хирургическом стационаре зарубежные авторы указывают, что внедрение FT-методики в практику учреждения приводит к уменьшению сроков нахождения пациента в стационаре, что является немаловажным достижением для высокопоточного хирургического учреждения. Так, целью общенациональных исследований в Дании [16] было оценить влияние концепции «ускоренного лечения» пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов путем успешной реализации междисциплинарного и мультимодального подходов на среднее сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, которое было оценено как их снижение более чем на 6 дней. Хирурги Показатель С., зав. отделением, стаж более 10 лет Р, стаж более 5 лет См., стаж более 5 лет Т., стаж более 5 лет Я., стаж более 5 лет Ти., стаж менее 5 лет Ш., стаж менее 5 лет Число койко-дней % выписанных пациентов 5 21,1 34,4 25,0 63,5 54,3 42,3 70,6 6 73,7 50,0 75,0 30,2 39,1 48,1 23,6 7 5,2 6,2 0 6,4 4,3 7,7 2,9 8 0 9,4 0 0 0 1,9 2,9 9 0 0 0 0 2,3 0 0 Таблица 2 Сроки пребывания пациентов в хирургическом стационаре после операции тотального эндопротезирования коленного сустава На протяжении последних 5 лет на базе нашей клиники успешно проводится программа «ускоренного лечения», для реализации которой была создана и успешно функционирует мультидисциплинарная бригада в составе врача-ортопеда, анестезиолога, реаниматолога, специалиста «службы боли», врача и инструктора по ЛФК, клинического психолога, осуществляющая стандартизованный мультимодальный подход и имеющая соответствующее материальнотехническое обеспечение. В основу нашей работы были безусловно положены принципы FT-терапии, доказавшие свою эффективность и безопасность. Однако эти принципы были адаптированы к условиям работы нашей клиники, являющейся федеральным учреждением, обслуживающим большое количество иногородних пациентов. Также особенностью нашей работы по программе «ускоренной терапии» в отличие от работы других учреждений является 100% охват пациентов вне зависимости от имеющихся у них сопутствующих проблем, что принципиально отличает наш подход от традиционной FT-терапии в Европе, где проводится выборка пациентов для лечения по программе «ускоренного восстановления», и ограничения для включения в группу пациентов, как правило, включают соматическую отягощен- ность, пожилой возраст, избыточную массу тела и другие факторы [17]. Многочисленные публикации непосредственных результатов нашей успешной работы послужили основанием для дальнейшего изучения аспектов эффективности реализации программы FT-терапии в отдаленном периоде и анализа возможной корреляции полученных данных с особенностями организационно-административного обеспечения реализации концепции в нашей клинике. В рамках этого исследования нами было проведено анкетирование пациентов, прошедших программу «ускоренного лечения», после выписки из ортопедического стационара по ряду вопросов: продолжительности пребывания в хирургическом стационаре, опорности пациентов во время ходьбы через 10 и 35-40 дней после операции, степени выраженности болевого синдрома и мобильности пациента, готовности к выполнению рекомендаций по двигательной реабилитации, субъективной оценки качества проведенного лечения, оценки социально-бытовой состоятельности пациента через 35-40 дней после операции. В ходе настоящего исследования нами были выявлены определенные закономерности. Так, анализ продолжительности пребывания пациента в хирургическом стационаре ранжировался нами в зависимости от топики оперированного сустава и опытности лечащего врача. Сроки госпитализации пациентов варьировали от 5 до 9 койко-дней (табл. 1 и 2). Хирурги Показатель С., зав. отделеП., зав. отделеД., зав. отделеМ., стаж Р., стаж Се., стаж См., стаж Т., стаж Я., стаж Ти., стаж Ш., стаж нием, стаж нием, стаж нием, стаж более более более более более более менее менее более 10 лет более 10 лет более 10 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет 5 лет Срок после операции и внешняя опора % выписанных пациентов 10 сут, костыли 38,8 52,0 26,7 45,5 25,0 76,5 53,3 66,7 79,2 72,7 88,9 10 сут, костыли/трость 16,7 24,0 40,0 18,2 14,3 17,6 26,7 11,1 20,8 18,2 11,1 10 сут, трость 44,4 24,0 33,3 36,3 60,7 5,9 20,0 22,2 0 9,1 0 35-40 сут, костыли 31,25 41,2 37,5 40,0 20,0 7,5 12,9 19,6 10,0 16,7 16,7 35-40 сут, костыли/трость 12,5 17,6 12,5 15,0 13,3 62,5 51,6 50,0 70,0 54,2 62,5 35-40 сут, трость 56,25 41,2 50,0 45,0 66,7 30,0 35,5 30,4 20,0 29,1 20,8 Оригинальные статьи Таблица 3 Опорность пациентов через 10 и 35-40 сут после операции эндопротезирования суставов нижних конечностей Во время анализа распределения процента выписанных пациентов по срокам пребывания в стационаре и персоналиям лечащих врачей мы принимали во внимание также опыт хирурга в выполнении подобного рода операций. Важным аспектом для анализа, на наш взгляд, явился и тот факт, что хирурги, стаж работы которых был менее 5 лет, начали свою профессиональную деятельность в нашем лечебном учреждении уже в системе эффективной FT-терапии. Анализ полученных показателей выявил отсутствие значимой корреляции между числом койко-дней и топикой сустава, и большинство пациентов выписывались на 6-е сутки. Этот срок был принят как рекомендательный к выписке во внутреннем стандарте FT-терапии клиники ортопедии. Однако не могла не обратить на себя внимание интересная, на наш взгляд, закономерность: сокращение числа койко- дней находилось в обратной зависимости от стажа хирурга, и более ранняя выписка пациентов отмечена для врачей с небольшим стажем работы, начатым непосредственно в клинике с интегрированной в работу программой «ускоренного лечения». Подобная зависимость, безусловно, может определяться наличием каких-либо организационно-административных аспектов в реализации концепции FT-терапии, в том числе, возможно, стереотипным подходом к организации лечебного процесса каждым конкретным хирургом. Однако анализ логистики распределения пациентов для последующего лечения между лечащими врачами с учетом их 100% охвата методикой FT-терапии с дополнительным ранжированием их по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), комор- Рис. 1. Процентное соотношение пациентов (п = 138) по принципу использования внешней опоры во время ходьбы через 3-6 нед после операции. бидному фону и тяжести течения основного заболевания (в отличие от образца зарубежных клиник) выявил закономерность - эшелонирование пациентов по тяжести сопутствующей патологии среди хирургов с учетом их квалификации и опыта работы. Так, пациенты с наиболее тяжелым, отягощенным состоянием уже на этапе консультирования терапевтом и составления плана операции направлялись к наиболее опытным хирургам, заведующим отделениями, а на послеоперационном этапе восстановление этих пациентов нередко было сопряжено с трудностями реабилитации и требовало более пролонгированной специализированной помощи, поэтому увеличивался срок их пребывания в хирургическом стационаре, и тем самым повышался общий процент койко-дней у конкретного специалиста. Немаловажным аспектом, удлиняющим пребывание этих пациентов в хирургическом стационаре, является их проживание за пределами Москвы, в сельской местности, что требует определенной физической послеоперационной подготовленности пациентов для возращения домой. Одним из основных принципов успешной FT- терапии считается достижение высокого уровня функционального восстановления пациентов, главным критерием которого является степень их мобильности. В связи с этим нами была проанализирована степень мобильности пациентов с использованием внешней опоры на костыли, одновременно на костыли и трость и изолированно на трость через 10 и 35-40 сут после операции. В качестве внутреннего стандарта клиники определена максимальная интрагоспитальная адаптация пациента к ходьбе с опорой на трость за исключением пациентов с ИМТ более 30, тяжелой сопутствующей патологией, выраженным остеопорозом. В результате анкетирования нами было выявлено отсутствие связи между переводом лечащим врачом пациента на ходьбу с опорой на трость и опытом работы хирурга и соответственно рассмотренным выше эшелонированием пациентов с учетом тяжести сопутствующей патологии. Как следует из табл. 3, между опытными хирургами прослеживается разный, но достаточно высокий процент (от 60,7 и 66,7) Невыполнение рекомендаций по ЛФК (2%) Нерегулярное выполнение рекомендаций по ЛФК ' (20%) Original article Среда: только квартира ‘ (16%) Среда: без ограничений (31%) Среда: квартира+двор (53%) Рис. 2. Процентное соотношение пациентов (п = 138) по степени мобильности и социально-бытовой активности через 3-6 нед после операции. случаев мобилизации пациента с опорой на трость, в то время как среди врачей со стажем работы менее 5 лет отмечается абсолютное превалирование рекомендации пациентам опираться на костыли. Подобное распределение полученных результатов, на наш взгляд, связано с «перестраховкой» молодых специалистов в сторону усиления опорности и устойчивости пациентов даже в ущерб их социально-бытовой активности и с личными целевыми установками врачей. Кроме того, нами был проведен анализ использования внешней опоры пациентами во время ходьбы через 3-6 нед после операции без ранжирования пациентов по группам лечащих врачей, но с интегральной оценкой успешности мобилизации пациентов по итогам FT-терапии, что говорит о безопасности и перспективности раннего перевода пациентов на ходьбу с опорой на трость. В результате было установлено (рис. 1), что почти половина (45%) пролеченных пациентов уже через 3-6 нед после операции во время ходьбы опирались лишь на трость, 20% помимо трости в качестве дополнительной опоры на дальних дистанциях использовали костыли и лишь 34% пациентов продолжали пользоваться во время ходьбы костылями. На наш взгляд, эти результаты, безусловно, являются достижением, так как еще менее 5 лет назад пациенты получали строгие рекомендации во время ходьбы опираться на костыли в течение сроков до 4 мес после операции, в связи с чем в послеоперационном периоде они длительное время имели резкое ограничение уровня мобильности и социально-бытовой активности. Однако не вызывает сомнений, что эффективность этих показателей при стандартизации подхода к решению данного аспекта внутри клиники ортопедии имеет достижимую перспективу улучшения. С ограничением использования при ходьбе костылей и преимущественным использованием трости напрямую связан такой критерий эффективности лечения пациентов после операции эндопротезиро- Выполнение рекомендаций по ЛФК (78%) Рис. 4. Процентное соотношение пациентов (п = 138) по критерию выполнения врачебных рекомендаций по двигательной реабилитации на этапе амбулаторного долечивания. вания суставов, как степень мобильности и способности к самостоятельному передвижению (рис. 2). Так, анкетирование пациентов через 3-6 нед после операции показало, что 84% из них не были ограничены в мобильности: 53% свободно передвигались в квартире и во дворе дома, у 31% отсутствовали какие-либо дистанционные ограничения, 16% сообщили о способности к неограниченному самостоятельному передвижению лишь в пределах квартиры. При этом степень выраженности болевого синдрома через 3-6 нед после операции по 10-балльной шкале NRS пациенты оценивали следующим образом (рис. 3): 46% указали на полное отсутствие болевого синдрома, 37% оценили выраженность болевого синдрома в диапазоне от 1 до 5 баллов и 17% - более чем в 5 баллов. Поскольку большинство пациентов выписывались из хирургического стационара на долечивание домой, мы провели также анкетирование по вопросу о выполнении врачебных рекомендаций по дальнейшей после выписки на амбулаторное долечивание двигательной реабилитации (рис. 4). Среди опрошенных пациентов 78% указали на выполнение всех полученных рекомендаций, 20% - на нерегулярные самостоятельные занятия лечебной физкультурой, и 2% рекомендаций не выполняли. С учетом двух важнейших принципов FT-терапии, а именно удовлетворенности пациентов качеством лечения и высокого уровня социально-бытовой реинтеграции пациентов в послеоперационном периоде, мы включили в анкетирование вопросы по оценке этих двух критериев. Качество проведенного лечения через 3-6 нед после операции оценивалось пациентами достаточно высоко (рис. 5): 96% пациентов указали на улучшение самочувствия в результа- Значительное улучшение самочувствия (26%) Более 5 баллов из 10 (17%) Нет боли (46%) 1-5 баллов из 10 (37%) Рис 3. Процентное соотношение пациентов (п = 138) по степени выраженности болевого синдрома по 10-балльной шкале оценки боли NRS через 3-6 нед после операции. Слабое улучшение самочувствия (4%) Умеренное улучшение самочувствия (70%) Рис. 5. Процентное соотношение пациентов (п = 138) по критерию оценки качества проведенного лечения на этапе амбулаторного долечивания. Возврат к работе/ привычной жизни через 2-4 мес (34%) Рис. 6. Процентное соотношение пациентов по критерию оценки социально-бытовой состоятельности пациента после операции. те лечения, из них 26% оценили удовлетворенность проведенным лечением как высокую, 70% - как умеренное улучшение и лишь 4% пациентов оценили свою удовлетворенность лечением как «слабую». Оценка социально-бытовой активности пациентов после операции показала (рис. 6), что 38% пациентов планировали возращение к своей профессиональной деятельности и привычной жизни через 1-2 мес после операции, 34% - через 2-4 мес, 27% - через 6 мес, и 2% не планировали возращение к привычному образу жизни. В заключение мы хотим отметить, что разработанные и давно применяемые в зарубежной практике подходы к концепции раннего «ускоренного лечения», основанные на принципах мульдисци- плинарной и мультимодальной терапии, позволили авторам не только оценивать непосредственный результат проведенного лечения, но и изучать отдаленные результаты, а также вопросы системного и организационного обеспечения концепции. Так, интересен вопрос соотношения ожиданий от проведенного лечения в паре хирург - пациент. В первом исследовании по данной проблеме обнаружена низкая корреляция между реальными ожиданиями хирурга и завышенными ожиданиями пациентов практически по всем аспектам опроса, особенно высокий уровень расхождения в ожиданиях наблюдался у пациентов с низким уровнем тренированности, избыточной массой тела и у лиц пожилого возраста [18]. В публикации результатов другого исследования указано, что результативность лечения в соответствии с программой «ускоренного лечения» тесно связана с отлаженной работой и эффективным взаимодействием всех звеньев муль- тидисциплинарной бригады, осуществляющей обеспечение непрерывности в выполнении всех необходимых стандартов лечения. В связи с этим немаловажным аспектом успеха является и организационно-административное обеспечение FT- терапии в отношении материально-технической, штатной и логистической составляющих лечебного процесса. Например, одной из причин, влияющей на удлинение сроков пребывания пациента в стационаре, может стать проведение операций в четверг или пятницу. Предстоящие выходные дни увеличивают пребывание больного в стационаре в связи со снижением деятельности заинтересованного персо- Оригинальные статьи Возврат к работе/привычной жизни пациент не планирует (2%) нала и ограниченным проведением необходимого лечения, включая реабилитацию в выходные [19]. Возврат к работе/ привычной жизни через 6 мес (27%) Возврат к работе/ привычной жизни через 1-2 мес (38%) Подводя итог проведенному нами исследованию, можно сделать следующие выводы. Аутентичный протокол FT-терапии, модель которого была принята нами от зарубежных авторов, включает основные принципы: мультимодальный и мультидисциплинар- ный подход, обеспечение высокого уровня информированности пациентов (школы дооперационного тренинга пациентов), отбор для лечения по указанному протоколу пациентов, не имеющих факторов риска и значимой сопутствующей патологии, адекватное обезболивание и совершенствование оперативных техник, раннюю мобилизацию и интенсивную послеоперационную реабилитацию пациента, обеспечение высокого уровня удовлетворенности пациента проведенным лечением и его психологическую коррекцию, сокращение сроков пребывания пациента в хирургическом стационаре, доопераци- онную подготовку и консультирование пациента специалистами на амбулаторном этапе, организацию операции в день госпитализации, обеспечение специализированного патронажа пациента после выписки из стационара. Однако наш опыт внедрения концепции «ускоренного лечения» в практическую деятельность отечественного стационара при федеральном масштабе географии охвата пациентов и условии отсутствия отбора пациентов, но обеспечения лечения по указанному протоколу в 100% случаев, а также с учетом частого отсутствия специализированного амбулаторного патронирования пациентов и возможности проведения предоперационных школ информирования пациентов и подготовки их к предстоящему вмешательству на амбулаторном этапе заставили нас модифицировать сам протокол, адаптировав его к конкретным потребностям и особенностям деятельности отечественного учреждения. На этапе госпитализации осуществляется эшелонирование пациентов, в результате которого лица с тяжелыми сопутствующими проблемами направляются на операцию к более опытным хирургам. Для исключения описанного в литературе «эффекта уик-энда», являющегося причиной удлинения сроков госпитализации пациентов, поступающих в канун выходных дней, нами был введен 6-дневный операционный и 7-дневный реабилитационный график работы мультидисциплинарной бригады. С целью максимального информирования пациентов нами успешно внедрены инструктажи после госпитализации, в мультидисциплинарную бригаду включен клинический психолог, кроме того, интенсифицирована послеоперационная реабилитация и создана «служба боли» со 100% охватом пациентов в 1-е сутки после операции для своевременного и адекватного обезболивания. В отличие от 2-3 койко-дней пребывания пациентов в зарубежных стационарах нами была увеличена продолжительность пребывания наших пациентов в хирургическом стационаре в среднем до 5-6 койко-дней. Это связано с необходимостью дообследования, консультирования, подготовки пациента к анестезии и инструктажа в день поступления (зарубежный протокол в день госпитализации пред- Original article полагает проведение операции), что продиктовано госпитализацией большого количества иногородних пациентов. Кроме того, выписка также затягивается на 1-2 дня в связи с необходимостью обучения пациентов трансферу и социально-бытовым навыкам, ортопедическим и двигательным ограничениям и проведения «выписного инструктажа» с учетом отсутствия служб специализированного амбулаторного патронирования пациентов в послеоперационном периоде. По этой же причине нами разработано большое количество обучающих информационных буклетов и методических рекомендаций для пациентов о ходе дальнейшей реабилитации, двигательных и ортопедических ограничениях на амбулаторном этапе долечивания. Исходя из результатов вышеприведенного анкетирования пациентов, можно говорить о высокой эффективности и безопасности выполняемого нами протокола «ускоренной реабилитации», при этом, безусловно, существует необходимость дальнейшей стандартизации подходов и рекомендаций отдельных хирургов бригады, в частности рекомендаций по опорности пациентов во время ходьбы в раннем послеоперационном периоде. Безоговорочными успехами 5-летнего труда мультидисциплинарной бригады являются 100% охват пациентов действующим протоколом, достижение высокого уровня удовлетворенности пациентов проведенным лечением и степени социально-бытовой активности пациентов в послеоперационном периоде, разумное сокращение сроков госпитализации с учетом организационных особенностей амбулаторного долечивания, внедрение принципов эшелонирования пациентов с учетом квалификации хирургов, создание и эффективное функционирование мультидисциплинарной бригады и «службы боли», проведение инструктажей и информирование пациентов. Хотелось бы особенно подчеркнуть, что за 5 лет внедрения протокола в практическую деятельность клиники ортопедии нам удалось добиться высокоэффективной логистики лечебного процесса такого уровня, что выполнение протокола на настоящем этапе не нуждается во включении в него административного ресурса, и он эффективно функционирует на принципах общепринятого стандарта, действующего безоговорочно на уровне практикующих хирургов, анестезиологов, реабилитологов, включая службы среднего звена при ежедневном операционном потоке пациентов 16-20 операций на 75 специализированных койках. Таким образом, внедрение модернизированной концепции FT-терапии с поправкой на особенности работы отечественных клиник является высокоэффективной и оправданной инновацией для работы высокопоточных специализированных стационаров. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Elizaveta Sergeevna Koneva

Federal state autonomous facility “Therapeutic and Rehabilitative Centre”, Russian Ministry of Health

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru
cand. med.sci., head of Department of Therapeutic Physical Exercises, Centre of Restorative Medicine and Rehabilitation 125367, Moscow, Russia

A. B Serebryakov

Federal state autonomous facility “Therapeutic and Rehabilitative Centre”, Russian Ministry of Health

125367, Moscow, Russia

T. V Shapovalenko

Federal state autonomous facility “Therapeutic and Rehabilitative Centre”, Russian Ministry of Health

125367, Moscow, Russia

K. V Lyadov

Federal state autonomous facility “Therapeutic and Rehabilitative Centre”, Russian Ministry of Health

125367, Moscow, Russia

References

Supplementary files