The regulatory action of the new instrumental technique for ophthalmochromotherapy on the immune and psychosomatic status during the combined treatment of rheumatoid arthritis

Full Text

Введение По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивнодеструктивного полиартрита [1]. С точки зрения патогенетических механизмов, РА - это гетерогенное заболевание. В основе патогенеза РА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Кроме того, РА относится к истинным, т. е. связанным с органическими изменениями, психосоматическим заболеваниям и входит в семерку (holyseven) первоначально 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2015 выделенных психосоматозов [2]. Известно, что к психосоматическим заболеваниям относят такие нарушения здоровья, при которых при защите душевного равновесия повреждается телесное здоровье[3]. Так, при наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, поражается соответствующая система органов и функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической сфере, происходит генерализация психосоматического заболевания. В связи с тем что патогенез РА определяется функциональным состоянием нейроэндокринной и иммунной систем, одним из направлений современных взглядов на патогенез РА является установление их функционального взаимодействия. С углублением знаний о взаимосвязи иммунной и нервной систем при РА возникает необходимость расширения спектра регуляторных воздействий при этом заболевании. В современной медицине наряду с фармакологическими препаратами широко применяются немедикаментозные методы лечения. В физиотерапии новым методом аппаратного воздействия на центральные отделы нервной системы является латеральная светотерапия, т. е. офтальмохромотерапия. Данный метод, основанный на курсовых воздействиях длинноволновыми и коротковолновыми электромагнитными излучениями оптического диапазона одновременно на правую и левую половины сетчатки обоих глаз, эффективно применяется в комплексном лечении психических расстройств, а с недавнего времени - при психосоматической патологии. В частности, в результате функциональной активации правополушарных структур ("обратные засветки") был установлен гипотензивный эффект при гипертонической болезни и противовоспалительный эффект у пациентов, страдающих РА [4]. С учетом сведений о влиянии цвета на психоэмоциональное состояние человека, эндокринную систему и циклическую организацию ритма сон- бодрствование, а также данных о перцептивной "тропности" электромагнитных излучений различного спектрального состава к разным полушариям мозга можно говорить о многофакторности психотропного действия светотерапии. При этом есть основания полагать, что основным механизмом воздействия латеральной светотерапии на организм является изменение активности симпатического и парасимпатического отделов ЦНС [5]. Широко применяемым методом воздействия на периферические нервные окончания и суставы является низкоинтенсивная магнитотерапия [6]. Многие клетки, органы и системы организма чувствительны к магнитным полям [7, 8]. С иммуномодулирующим действием магнитных полей связывают противовоспалительный и десенсибилизирующий эффекты. При этом сведения об иммуномодулирующем действии магнитных полей не всегда однозначны, хотя большинство исследователей указывают на усиление клеточного и гуморального иммунитета [9]. Цель данного исследования - сравнительный анализ характера влияния латеральной офтальмохромотерапии и низкоинтенсивной магнитотерапии на воспалительный процесс и динамику течения РА. Материалы и методы Объект исследования. В исследование были включены 44 женщины в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 49,2±1 год), находившиеся на лечении в ревматологическом отделении клиники иммунопатологии НИИКИ СО РАН. Диагноз был поставлен и верифицирован в соответствии с проектом классификации РА от 2007 г., анализируемые группы были сопоставимы по возрасту, длительности и клиническим характеристикам заболевания. Все пациентки в качестве базисной терапии получали иммуносупрессивные препараты (преимущественно метотрексат). Эффективность лечения оценивали в динамике: при госпитализации и в конце курса стационарного лечения на 18-20-е сутки. Физиотерапевтические методы. Больные были поделены на 2 группы в зависимости от применяемого немедикаментозного метода лечения. Больным 1-й группы - 25 (56,8%) пациенткам проводили латеральную офтальмохромотерапию при использовании мелкосерийного аппарата ОКБ "Ритм" для курсового воздействия импульсными длинноволновыми и коротковолновыми электромагнитными волнами оптического диапазона раздельно на правую и левую половины сетчатки обоих глаз [4]. Использовали монохромное видимое излучение зеленого спектра со средней длиной волны 450 нм в правых полуполях зрения, красного спектра - со средней длиной волны 700 нм в левых полуполях зрения при частоте импульсов 8-12 Гц (частота альфа-ритма) в течение 8-15 мин. Курс лечения составил 10 процедур. Во 2-й группе у 19 (43,2%) пациенток проводили курсовую низкочастотную магнитотерапию с применением аппарата Полимаг-01 по методу непрерывной, бегущей горизонтали в течение 20 мин с индукцией магнитного поля 25-30 мТл. Тестирование типологических особенностей нервной системы. Использовали экспертную психологическую программу группы авторов под руководством проф. Б.Я. Первомайского (программное обеспечение Т.И. Клейн, МСП "Катарсис", Психологический центр, Луганск, 1992). Указанная программа представляет собой компьютерную модифицированную версию опросников. При анализе использовали интегративные данные о силе, подвижности и инертности возбудительных и тормозных процессов. Результаты выражали в усл. ед. Иммунологические методы. Фенотипирова- ние и определение функций иммунокомпетентных клеток проводили методом проточной цитофлюо- риметрии с помощью аналитической системы FACS Calibur фирмы "BectonDiscinson" (США) согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к прибору, с моноклональными антителами кCD3,CD4,CD8,CD16,CD19,CD20,HLA-DR фирм "МедБиоСпектр" и "Сорбент" (Москва). Выраженность эффекторных функций клеток определяли в тесте гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) по интенсивности продукции 4/2015 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Рис. 1. Динамика показателей клинического течения РА во 2-й группе (п = 19) при включении в комплексное лечение низкоинтенсивной магнитотерапии. До лечения После лечения Рис. 2. Динамика показателей клинического течения РА в 1-й группе (п = 25) при включении в комплексное лечение офтальмохромотерапии. фактора торможения миграции и фактора торможения распластывания в ответ на митогенную стимуляцию фитогемагглютинином (ФГА) in vitro (разработчик метода д-р мед. наук В.С. Кожевников, авторское свидетельство № 157511). ГЗТ in vitro у пациентов оценивали по трем параметрам: индексу миграции (ИМфга), индексу ингибиции миграции (ИИМфга), интегральному показателю эффекторных функций лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов (ПЭФфга). Уровни IgG, IgA, IgM в сыворотке крови определяли турбидиметрическим методом c использованием наборов реагентов для микроанализа производства ЗАО НПО "СИНТЕКО" (Москва) согласно инструкции по применению. Уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли фотометрическим методом по Т.Л. Настаушевой. Мониторинг активности болезни включал оценку показателей суставного статуса (число болезненных (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС) и др.) и острофазовых показателей крови (СОЭ, С-РБ). Оценку боли и функциональной активности больного в повседневной деятельности проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Указанные параметры использовали для количественной оценки ответа на лечение с помощью индекса DAS (Disease Activity Score), рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) и признанного международным сообществом ревматологов. Для математической обработки полученных данных использовали статистическую компьютерную программу Statistica 6.0 для Windows ("StatSoft", США). Обработку результатов проводили методами параметрической и непараметрической оценки согласно условиям применения статистических процедур. Различия между группами оценивали как значимые при p < 0,05. Данные представлены в виде средней ± стандартное отклонение (M±SD). Результаты и обсуждение Согласно индексу DAS28, позволяющему оценить не только эффективность лечения, но и текущий уровень активности процесса, при поступлении в стационар больные РА 1-й и 2-й групп имели высокую активность болезни и достоверно не различались по параметрам суставного синдрома (6,67±1,7 и 6,5±1,38 соответственно). В результате лечения группы также не различались по отдельным показателям суставного синдрома, а динамика по анализируемому индексу DAS28 превышала показатель в 1,2 раза и свидетельствовала о хорошем эффекте терапии (рис. 1, 2). При этом пациенты обеих групп оставались в категории высокой активности: в 1-й группе индекс DAS28 снизился на 1,31 и при выписке составил 5,36, а во 2-й группе снизился на 1,33 и при выписке составил 5,17. Латеральная светотерапия и низкоинтенсивная магнитотерапия отличаются по механизмам воздействия на организм. Так, неврологической основой метода латеральной офтальмохромотерапии является морфофункциональная организация зрительного анализатора человека. Излучение различных участков видимой части спектра вызывает разные психофизиологические реакции со стороны организма. Академик В.М. Бехтерев отмечал, что возбуждающее действие на корковые центры и подкорковые структуры оказывает красное и оранжевое излучение, угнетающее действие - синее и фиолетовое излучение, а желтое и зеленое излучение обладает свойством уравновешивать процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, а также оказывает антидепрессивное действие. Терапевтическая составляющая лечения светом основана на его воздействии через сетчатку на гипоталамус, бета-адренорецепторы мембраны пинеалоцитов шишковидной железы. Рецепторы "меланопсин-фоторецепторы" отвечают на определенные длины волн света, которые содержатся в естественном солнечном спектре. Воздействие света приводит к снижению уровня мелатонина и увеличению уровней серотонина и дофамина. Следует отметить, что у пациентов 1-й группы в процессе лечения отмечалась более выраженная динамика увеличения параметров высшей нервной деятельности, в частности кратковременной памяти (от 79,4±17 до 88,2±12; р = 0,003) и реминисценции памяти, относящейся к среднесрочным характеристикам памяти (от 69,4±27 до 82,4±19,5; р = 0,0016), 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2015 Динамика показателей иммунологического статуса у пациентов с РА в процессе физиотерапевтического воздействия Показатель До физиолечения После физиолечения р Латеральная офтальмохромотерапия, 1-я группа (п = 25) Моноритарный фагоцитоз, % 51,4±10,6 47,5±12,6 0,048 ИМ нейтрофилов, усл. ед. 1,03±0,2 1,18±0,5 0,09 1§А, г/л 2,78±1,4 2,5±1,25 0,07 Низкоинтенсивная магнитотерапия, 2-я группа (п = 19) Лимфоцитоз, ■ 109/л 1686,2±671 2220±1247 0,08 ЦИК, усл. ед. 29,8±14,8 22,4±7,8 0,01 О.м.м. ЦИК, о.е. 2,16±0,5 1,8±0,4 0,07 а также параметров краткого ориентированного теста умственных способностей, характеризующих некоторые стороны мыслительной деятельности или способности к обучению (от 18,07±5,9 до 20,2±5,1; р = 0,005). Кроме того, типологические особенности нервной системы больных, получивших курс латеральной светотерапии, включали снижение подвижности торможения. Ранее нами было установлено, что повышение процессов торможения (в частности, инерции тормозных процессов) в нервной системе больных РА ассоциировалось с увеличением длительности заболевания, возраста больного и повышением рентгенологической стадии [7]. Динамика изменения иммунологических параметров свидетельствовала о снижении воспалительных проявлений обострения - достоверном снижении моно- цитарного фагоцитоза и выраженной тенденции к снижению уровней ^А (см. таблицу). Тенденция к повышению ИМ является косвенным свидетельством снижения эффекторной функции Т-клеток, что на фоне клинического улучшения также указывает на ослабление воспалительной активности. Следует отметить, что эффект воздействия метода "обратных засветок", активирующих преимущественно правое полушарие мозга, на нервную и иммунную систему пациентов может быть опосредован индивидуальной функциональной асимметрией мозга (ФМА) больного. Ранее В.Л. Бианки (1972) показал, что ФМА, возникающая при действии бокового источника света, связана с контрастными изменениями возбудимости обоих полушарий, при которых очаг повышенной возбудимости в контралатеральном полушарии оказывает угнетающее влияние на ипсилатеральное. Поэтому необходимым дальнейшим шагом нашей работы является определение характера ФМА у больных РА и выявление особенностей влияния латеральной светотерапии у пациентов с различной ФМА. В отличие от офтальмохромотерапии влияние магнитного поля на человека исследовано более подробно. Так, по мнению Н.А. Удинцева и Koshland (цит. по [7]), как при локальном, так и при общем воздействии магнитного поля в ответную реакцию вовлекаются все регуляторные системы организма. Авторы объясняют этот эффект реакцией со стороны нейроэндокринной системы, которая способна преобразовывать ничтожный по энергии сигнал в мощную цепную адаптивную метаболическую реакцию, повышающую резервные возможности организма. Известно, что периферическая нервная системы реагирует на магнитное поле снижением порога болевой чувствительности периферических рецепторов и улучшением функции проводимости. В нашем исследовании выполнение курса магнитотерапии на суставы кистей рук и нижних конечностей, направленного на периферические отделы нервной системы, ассоциировалось с улучшением функциональной активности вегетативной нервной деятельности. Так, в данной группе у пациентов улучшилась память как кратковременная (от 69,2±9,0 до 81,7±12,7; р = 0,003), так и реминисценция (от 57,3±22 до 79,0±14,5; р = 0,004). При этом в отличие от 1-й группы повышение памяти не сопровождалось значимым улучшением "общих способностей". Курс магнитотерапии приводил к достоверным изменениям типологических свойств нервной системы. У пациентов этой группы уменьшилась сила нервных процессов с 71,2±7,9 до 66,6±9,2 (р = 0,02) и на уровне выраженной тенденции снизились процессы возбуждения (с 62,5±14,4 до 56,3±11,9; р = 0,06). Известна положительная связь между слабостью нервной системы и снижением выносливости, что позволяет соотносить величину силы нервных процессов с выносливостью к повреждающим факторам. Полученные данные свидетельствуют о выраженном влиянии локально применяемого магнитного поля на ЦНС. При этом в отличие от латеральной светотерапии воздействие на вегетативную нервную деятельность выражено в меньшей степени, а подавление силы нервных процессов - в большей. Магнитное поле в терапевтических дозировках рассматривается как иммуномодулирующее средство с широким спектром действия на иммунокомпетентные клетки. При этом у соматических больных, получавших магнитотерапию, отмечается, как правило, устойчивая тенденция к нормализации уровня иммуноглобулинов, снижение уровня ЦИК, повышение Т-хелперной активности, фагоцитарного показателя и завершенности фагоцитоза [10]. В реализации этих эффектов определенную роль играет диффузная нейроэндокринная система [11]. Наши исследования подтвердили известные литературные данные: во 2-й группе уменьшился уровень ЦИК с 29,8±14,8 до 22,4±7,8 (р = 0,01), а также снизилась относительная молекулярная масса (о.м.м.) ЦИК (2,1±0,5 против 1,8±0,4; р = 0,04), которая свидетельствует об уменьшении доли низкомолекулярных комплексов (см. таблицу). Низкомолекулярные ЦИК слабо активируют комплемент и из-за недостаточной самомобилизации и фагоцитирующей активности длительно перси- стируют в кровеносном русле и способны вызывать иммунопатологические состояния, поэтому их снижение свидетельствует о положительной динамике в течении хронического воспаления. Сложность изучения РА заключается в том, что прогрессирование заболевания - это динамически развивающийся процесс, который лишь условно 4/2015 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ можно разделить на несколько стадий. Существует устойчивое мнение, что в основе развития данной патологии лежит сложное влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные и физиологические стимулы. В то же время в современной тактике лечения РА не учитывается психосоматическая составляющая заболевания, а взаимозависимый характер функционирования иммунной и нервной систем свидетельствует о необходимости адекватного лечебного воздействия на обе системы, при этом физиотерапевтические методы позволяют проводить такую терапию в наиболее щадящем режиме. Заключение Проведенные исследования позволяют расширить реабилитационную составляющую в лечении РА - патологии, имеющей двойственный аутоиммунный и психосоматический генез. Применение латеральной светотерапии при РА способствует стимуляции высшей нервной деятельности и фагоцитоза. Низкоинтенсивная магнитотерапия снижает нагрузку на нервную систему и гуморальный иммунитет. Таким образом, включение физиотерапии в комплексное лечение РА позволяет повысить психологические и иммунологические резервы больных.

About the authors

Irina P. Zharikova

Federal state budgetary institution “Research Institute of Clinical Immunopathology”, Siberian Division of the Russian Academy of Sciences

Email: Ir.Kutc@mail.ru
Novosibirsk, 630047

T. Ya Abramova

Federal state budgetary institution “Research Institute of Clinical Immunopathology”, Siberian Division of the Russian Academy of Sciences

Novosibirsk, 630047

A. E Sulutyan

Federal state budgetary institution “Research Institute of Clinical Immunopathology”, Siberian Division of the Russian Academy of Sciences

Novosibirsk, 630047

A. E Sizikov

Federal state budgetary institution “Research Institute of Clinical Immunopathology”, Siberian Division of the Russian Academy of Sciences

Novosibirsk, 630047

M. A Borodina

Federal state budgetary educational institution of continuous professional education “Institute of Advanced Medical Training”, Russian Federal Medico-Biological Agency

Moscow, 125371

N. B Korchazhkina

“State Research Centre A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre”

institution of postgraduate professional education Moscow, 125371

References

Supplementary files