The application of transcranial electrical stimulation for the treatment of enuresis in the children

Full Text

Энурез - это непроизвольное мочеиспускание во время сна, в основе которого лежат изначальное отсутствие или утрата контроля за функциями мочевого пузыря. Энурез принято относить к нейрогенным дисфункциям мочевого пузыря (НДМП), которые проявляются разными нарушениями его резервуар- ной и эвакуаторной функции. Рефлекторная деятельность мочевого пузыря регулируется корой головного мозга (парацентральная долька), а также субкортикальными структурами (таламус, гипоталамус). Контроль коры над субкортикальными центрами устанавливается к 3-5 годам [1, 2]. Поэтому большинство случаев дисфункций мочеиспускания приходится на возрастную группу 6-7 лет. Распростра- ненность ночного энуреза (НЭ) достаточно велика. Среди детей школьного возраста она составляет в среднем 12% [3]. Согласно МКБ-10 выделяют 2 формы энуреза - первичный, когда ребенок мочится с рождения из-за отсутствия условного рефлекса, и вторичный, или психогенный, энурез, когда условный рефлекс, вызывающий пробуждение, утрачен или ослаблен по ряду причин (психическая травма, тяжелые инфекции, интоксикации). Первый вариант встречается в 3-4 раза чаще и обусловлен задержкой созревания высших корковых функций, резидуально-органическим поражением ЦНС (остаточные явления внутриутробного или родового поражения головного или спинного мозга, инфекции, травмы, интоксикации). Лечение НЭ направлено прежде всего на формирование или восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При этом для воздействия на ЦНС применяют как трициклические антидепрессанты, так и препараты ноотропного ряда (глицин, пирацетам, пикамилон, семакс и др.). Для расслабления гладкой мускулатуры детрузора и увеличения объема мочевого пузыря при его гиперфункции используют антихолинерги- ческие средства, в частности оксибутинин (дриптан). Он оказывает прямое спазмолитическое действие на детрузор, подавляя рефлекторные сокращения мочевого пузыря. С целью уменьшения образования мочи в ночное время рекомендован гормональный препарат адиуретин (миринин) [1, 4]. Общим недостатком всех препаратов являются вызываемые ими побочные эффекты (головокружение, головная боль, тошнота, раздражительность, расстройства сна, двигательная расторможенность). При этом даже при эффективной терапии препаратами центрального действия после ее окончания у пациентов нередко наблюдается рецидив энуреза [5]. Длительный прием препаратов (2-3 мес) для формирования стойких условно-рефлекторных связей во многих случаях требует отмены лечения из-за его токсичности. Все это заставляет искать безопасные альтернативные методы воздействия на ЦНС с ноотропным, вазовегетативным и метаболическим эффектами. В качестве такого метода может быть использована транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия или мезодиэнцефальная модуляция) [6] в нашей модификации [7]. ТЭС-терапия известна своим седативным и психорелаксирующим действием [6] и оказывает активирующее влияние на биоэлектрогенез головного мозга, нарушение которого (по данным электроэнцефалографии - ЭЭГ) является одним из факторов патогенеза при НДМП и НЭ [8, 9]. Модификация метода ТЭС-терапии заключается в реализации поочередного воздействия пачек прямоугольных биполярных импульсов на правое и левое полушария головного мозга. Переключение с одного полушария на другое осуществляется с частотой, близкой к нормальным значениям a-ритма (10 Гц). Такое воздействие выполняет роль водителя ритма, оказывая тренирующее и управляющее влияние на биоэлектрические параметры мозга. Рис. 1. Методика проведения процедуры ТЭС-терапии с помощью аппарата АМО-АТОС-Э. 1 - "лобный" электрод; 2 - "сосцевидный" электрод. Дифференцировка и регулярность a-ритма наряду с клиническими проявлениями является объективным критерием как тяжести церебральных нарушений, так и эффективности терапии. Целью исследования явилось изучение эффективности немедикаментозного метода лечения НЭ, в основе которого лежит ТЭС- терапия с поочередным воздействием на полушария головного мозга и частотой этого чередования 10 Гц. Материал и методы В исследование включено 68 детей (38 мальчиков и 30 девочек) в возрасте от 6 до 14 лет с жалобами на ночное недержание мочи и учащенное мочеиспускание в дневное время. Средний возраст составил 9,6 года. Всем больным проводилось уро-нефрологическое и неврологическое обследование, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Урологическое обследование включало урофлоуметрию. Клинические признаки императивного мочеиспускания оценивали по опроснику Е.Л. Вишневского, отражающему в баллах степень позыва на мочеиспускание, недержания мочи, поллакиурии, ноктурии, уменьшение среднего эффективного объема мочевого пузыря, наличие и выраженность лейкоцитурии, НЭ. Балльная оценка императивного мочеиспускания связана со степенью тяжести энуреза. Обычно при тяжелом течении (> 21 балла) непроизвольное мочеиспускание происходит каждую ночь или через ночь, нередко по нескольку раз. При среднетяжелом течении оно наблюдается 1 раз в неделю, при легком течении - 1 раз в месяц. Регистрировали ритм мочеиспускания. С учетом значимости центральных механизмов и зрелости структур ЦНС у всех пациентов с помощью отечественного комплекса "Энцефалон-131-03" выполняли ЭЭГ с выявлением характера регистрации a-ритма, а также пароксизмальной и эпилептоидной активности в лобных, теменных, височных и затылочных областях обоих полушарий. Кроме того, для оценки ригидности процессов возбуждения ЦНС определяли латентный период появления a-ритма в затылочных отведениях после закрывания глаз по методике, приведенной в работе [10]. Все исследования проводили до лечения и спустя 1 мес после его окончания. Отдаленные результаты оценивали через 6 мес. В исследование не включали больных с инфраве- зикальной обструкцией, неврологическими, иммунными заболеваниями и болезнями нижних мочевых путей. У 42 (61,7%) детей дисфункция мочевого пузыря с НЭ наблюдалась с раннего возраста без "сухого" периода (первичный энурез), остальные страдали приобретенным энурезом с давностью от 2 мес до 2,5 лет. Различные патологии мочевыводящей системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аномалии строения почек, нарушения обмена) выявлены у 31 (45,5%) больного, перинатальные поражения (асфик- Рис. 2. Схема поочередной стимуляции правого и левого полушарий головного мозга с использованием бегущего магнитного поля и серии импульсов высокочастотного электрического тока. 1 - "лобный" электрод; 2 - "сосцевидные" электроды; 3 - линии электрического тока. V ср, мл 200 150 100 50 188 Через 6 мес сия в родах, родовая травма, недоношенность) - у 39 (57,3%). В результате уродинамического исследования ги- перрефлекторный мочевой пузырь диагностирован у 61 (89,7%), гипорефлекторный - у 7 (10,2%) детей. Все пациенты были рандомизированно разделены на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошло 30 больных, которым была назначена базовая терапия (дриптан в дозировке по 5 мг 2 раза в день, утром и вечером, пикамилон, витамины группы В) в течение 1 мес. Больные 2-й группы (п = 38) получали только ТЭС-терапию по лобно-сосцевидной методике (рис. 1) при частоте следования пачек импульсов 10-77 Гц (с постепенным увеличением частоты в процессе курса) с амплитудой не более 25 мА, устанавливаемой по субъективным ощущениям больного. Таблица 1 Распределение больных по степени тяжести синдрома императивного мочеиспускания (в баллах по Е.Л. Вишневскому) Баллы/степень тяжести 1-я группа, контрольная (п = 30) 2-я группа, основная (п = 38) до лечения после лечения до лечения после лечения абс. % абс. % абс. % абс. % Норма - - 15 50,0* - - 28 73,6* 1-10/легкая 5 16,6 12 40,0 8 21,0 7 18,4* 11-20/средняя 13 43,3 2 6,6 16 42,1 3 7,8 > 21/тяжелая 12 40,0 2 6,6 14 36,8 - - Примечание. Здесь и в табл. 2: * - р < 0,05 относительно контроля. Правый и левый электроды, установленные на соответствующих сосцевидных отростках, подключали попеременно с частотой коммутации 10 Гц (рис. 2), лобный электрод в течение процедуры был подключен постоянно. Такая методика ТЭС-терапии реализована с помощью отечественного аппарата АМО- АТОС-Э (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04781, производство ООО "ТРИМА", Саратов). После До лечения лечения Рис. 3. Динамика среднеэффективного объема (V,) мочевого пузыря при использовании различных вариантов лечения. а - группа 1; б - группа 2. Курс физиолечения состоял из 8-10 сеансов, проводимых 2-3 раза в неделю с экспозицией 30 мин каждый. После завершения курса проводили повторные исследования. Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ XL Statistica 4.0 с использованием критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при р < 0,05. Результаты и обсуждение После лечения у большинства больных отмечена положительная динамика клинической картины императивного мочеиспускания. При этом купирование симптомов НДМП, а также распределение больных по степени тяжести заболевания достоверно различались в зависимости от характера проводимой терапии (табл. 1). Базовая терапия с помощью дриптана (1-я группа) позволила устранить симптомы НДМП и НЭ у 50% больных. Та же терапия на фоне модифицированной ТЭС-терапии привела к увеличению числа этих больных до 73,6%. Спустя 6 мес результаты в контрольной группе снизились на 13,5%, в основной группе увеличились в среднем на 6-9%, что объясняется известным отсроченным действием физиотерапии. Балльная оценка симптомов императивного мочеиспускания коррелирует с результатами уродинами- ческого исследования среднеэффективного объема мочевого пузыря (V ) при его гиперактивности. Таблица 2 Динамика распределения больных по отдельным показателям ЭЭГ в процессе лечения и изменения латентного периода возникновения а-ритма Показатель 1-я группа, контрольная (п = 30) 2-я группа, основная (п = 38) до лечения после лечения до лечения после лечения абс. % абс. % абс. % абс. % Регулярный a-ритм 8 26,6 10 33,3 9 23,6 18 47,3* Нерегулярный a-ритм 7 23,3 10 33,3 6 15,7 12 31,5 Дизритмия 17 56,6 13 43,3 19 50,0 10 26,3* Пароксизмальная активность 6 20,0 4 13,3 6 15,7 2 5,2 Эпиактивность 2 6,6 1 3,3 3 7,8 - - Латентный период возникнове- ния a-ритма: в правом (D) полушарии, с 1,33 ± 0,2 1,36 ± 0,2 1,45 ± 0,4 0,95 ± 0,3* в левом (S) полушарии, с 1,48 ± 0,3 1,42 ± 0,3 1,42 ± 0,4 0,62 ± 0,3* Благодаря ТЭС-терапии во 2-й группе V^ после лечения увеличился на 54,7% и спустя 6 мес достиг 63,4% от исходных значений (рис. 3). В контрольной группе V увеличился после лечения на 38,3%, спустя 6 мес снизился до 21,4% (16,9 %). Число среднесуточных мочеиспусканий у детей с гиперфункцией мочевого пузыря снизилось в 1-й группе с 9,6 до 7,2 (25%), во 2-й группе - с 10,2 до 6,1 (40,2%) (р < 0,05). У детей с гипофункциональным пузырем 1-й группы число микций в сутки практически не изменилось (3-5), энурез сохранялся на уровне не реже 1 раза в неделю. Во 2-й группе число микций у этой категории больных увеличилось в среднем до 6,2. Энурез прекратился у 3 из 5 детей, у 2 детей из среднетяжелой перешел в легкую форму. Наличие клинического эффекта как при гипер-, так и при гипофункциональном мочевом пузыре подтверждает нормализующее и регулирующее влияние предлагаемого центрального физиовоздействия. Анализ электроэнцефалограмм показал (табл. 2), что исходно у больных в обеих группах частота дез- организационных типов электроэнцефалограмм была высокой (46,9%), что свидетельствовало о дисфункции стволовых структур мозга, ответственных за вегетативную регуляцию организма. Значительный процент десинхронизированных "плоских" электроэнцефалограмм отражает превалирование возбудительных процессов [10]. После лечения биоэлектрическая активность головного мозга больных основной группы претерпела изменения. Модифицированная ТЭС-терапия позволила увеличить частоту регистрации регулярного a-ритма максимально на 23,7 % относительно исходного. Увеличение регулярного a-ритма в контрольной группе составило 6,2% (р > 0,05). Благодаря ТЭС-терапии максимально уменьшилось число больных с дизрит- мией (на 23,7%) (р < 0,05). Одновременно во 2-й группе сократился латентный период появления a-ритма в затылочных отведениях после закрывания глаз, в то время как в контрольной группе он практически не изменился и значительно (в 2 раза) превосходил показатели во 2-й группе. Уменьшение латентного периода возникновения a-ритма у пациентов основной группы указывает на снижение ригидности процесса возбуждения ЦНС, возрастание функциональной активности систем генерации a-ритма и общих адаптационных резервов организма. Данное явление можно трактовать как "навязывание" нормальных значений a-ритма путем внешнего воздействия. Курсовое воздействие закрепляет "навязанный" эффект, оказывая тренирующее влияние. Эти результаты согласуются с теорией функциональных систем П.К. Анохина [11, 12], в которой ЦНС рассматривается как замкнутая саморегулирующаяся система, а внешнее доминантное воздействие способно устранить функциональный сбой благодаря тренирующему влиянию с устойчивым эффектом. Результаты проведенного исследования дают основание сделать вывод о корригирующем влиянии модифицированной ТЭС-терапии на клинические электрофизиологические показатели у больных с НДМП и НЭ, которая позволяет влиять на парацен- тральные звенья патогенеза заболевания и общие адаптационные резервы организма детей. Данная методика по эффективности, безопасности и устойчивости клинического результата превосходит базовую лекарственную терапию, обеспечивая достижение терапевтического эффекта по НЭ на уровне 80 % при отсутствии лекарственной нагрузки на ребенка. Одновременно с купированием симптомов основного заболевания наблюдалась нормализация психовегетативных реакций, сна, настроения, улучшение успеваемости в школе. Ни в одном случае не наблюдалось побочных явлений. Метод может быть легко реализован в условиях как стационарного, так и амбулаторного ведения больных.

About the authors

Yuriy Mikhaylovich Raigorodsky

TRIMA, Ltd

Email: trima@overta.ru
Saratov

Sergey Mikhailovich Sharkov

Research Centre of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences

Moscow

Svetlana Ivanovna Urnyaeva

Research Diagnostic Centre of Clinical Psychiatry

Moscow

Andrey L'vovich Malykh

Ul’yanovsk State Medical University

Ul’yanovsk

References

Supplementary files