The influence of different programs for the combined rehabilitative treatment of certain main clinical syndromes in the patients presenting with atherosclerosis of peripheral arteries in the lower extremities

Full Text

Введение В настоящее время разработка немедикаментозных технологий и в первую очередь методов физиотерапии является актуальной при консервативном лечении такой распространенной сосудистой патологии, как атеросклероз периферических артерий нижних конечностей [1-5]. Среди методов физиотерапии, применяемых для воздействия на сосудистое русло нижних конечностей и особенно на его регуляцию, наиболее обоснованными являются инновационные магнитолазерные технологии в комплексе с бальнеотерапией [6, 7]. В этой связи нами были разработаны различные реабилитационные комплексы, основанные на применении надвенного лазерного излучения, бегущего магнитного поля на воротниковую область и икроножные мышцы, сухих углекислых ванн и ванн из конского каштана [8, 9]. Цель В сравнительном аспекте изучить особенности корригирующего эффекта применения комплексных немедикаментозных технологий, включающих инновационные методы магнито- и бальнеотерапии на основные клинические синдромы у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей. Материал и методы В исследование были включены 200 больных с верифицированным диагнозом атеросклероз периферических артерий нижних конечностей II стадии в возрасте от 45 до 60 лет с давностью заболевания от 3 до 10 лет, отвечающие основным критериям включения в настоящее исследование и подписавшие информированное согласие. Все больные были разделены на пять сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам групп по 40 человек. В основной группе применялась комплексная программа восстановительного лечения, включающая надвенное лазерное излучение, бегущее магнитное поле на воротниковую область и икроножные мышцы, сухие углекислые ванны в чередовании с ваннами из конского каштана (через день); в группе сравнения 1 сухие углекислые ванны в комплексе с надвенным лазерным излучением; в группе сравнения 2 - комбинированная магнитотерапия бегущим магнитным полем на воротниковую область и икроножные мышцы; в группе сравнения 3 - ванны из конского каштана; в контрольной группе - медикаментозная терапия, согласно стандартам при данном заболевании, аналогичная таковой во всех перечисленных выше группах. Результаты и обсуждение При обследовании больных, включенных в исследование, прежде всего отмечался дефицит кровообращения в области голени (табл. 1), о чем свидетельствовало снижение в 2 раза реографического индекса (0,28 ± 0,02 при норме 0,57 ± 0,012; p < 0,001). Это обусловлено снижением артериального притока в 2,15 раза (39,3 ± 1,3 при норме 17,9 ± 1,2;p < 0,001), за счет повышения сосудистого сопротивления в 1,63 раза (77,9 ± 1,5 при норме 49,2 ± 1,4; p < 0,001). Следует указать, что венозная дисциркуляция была незначительной и не превышала в среднем по Таблица 1 Динамика показателей регионарного кровообращения у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей под влиянием различных комплексных программ восстановительного лечения (M ± т) После лечения Показатель Норма, % До лечения основная группа группа сравнения 1 группа сравнения 2 группа сравнения 3 контроль Реографический индекс 0,57 ± 0,012 Pi р2 Рз 0,28 ± 0,02 < 0,001 0,45 ± 0,01 < 0,05 < 0,01 0,39 ± 0,01 < 0,01 < 0,05 0,35 ± 0,012 < 0,01 < 0,05 0,32 ± 0,012 < 0,01 < 0,05 0,30 ± 0,011 < 0,001 < 0,01 Артериальный приток (а/Тх100) 17,9 ± 1,2 Pi р2 рз Р0 39,3 ± 1,3 < 0,001 27,1 ± 1,3 < 0,001 31,9 ± 1,3 < 0,001 > 0,05 (тенденция) 34,1 ± 1,2 < 0,01 35,2 ± 1,3 < 0,01 38,2 ± 1,2 < 0,001 < 0,001 Сосудистое сопротивление 49,2 ± 1,4 Р1 р2 Рз Р0 77,9 ± 1,5 < 0,001 55,7 ± 1,7 < 0,001 65,3 ± 1,5 < 0,001 > 0,05 (тенденция) 69,2 ± 2,5 < 0,01 66,4 ± 1,9 < 0,05 75,6 ± 3,4 < 0,001 < 0,01 Диастолический индекс, % 56,5 ± 2,1 Р1 Р2 Рз 71,7 ± 2,9 < 0,05 56,3 ± 1,4 < 0,05 67,2 ± 2,3 < 0,01 64,2 ± 2,7 < 0,05 68,2 ± 2,5 < 0,05 71,4 ± 2,8 < 0,05 < 0,05 Примечание. р1 - сравнение с нормой, р2 - до и после лечения, p3 - с основной группой. группе 25%, это объясняется тем, что основные сосудистые нарушения у наблюдаемых больных происходят в артериальном звене регионарного кровообращения. Сравнительный анализ влияния различных методов восстановительного лечения на компенсацию сосудистого обеспечения нижней конечности позволил констатировать более выраженное корригирующее влияние комплексной программы на периферическое сосудистое русло, хотя следует указать, что и после лечения все изучаемые показатели реовазо- граммы еще достоверно отличались от физиологической нормы. Применение отдельных методов, входящих в ком - плекс, оказывало еще менее выраженное влияние, что, несомненно, связано с уменьшением кровоснабжения в изучаемой области за счет пораженных атеросклерозом сосудов голени и особенно повышенного в них сосудистого сопротивления. В контрольной группе существенной компенсации регионарного кровообращения отмечено не было. Полученные данные подтверждались и результатами ультразвуковой допплерографии, которые свидетельствовали о том, что у наблюдаемых больных отмечались значительное снижение базальной скорости кровотока по сосудам голени, гемодинамиче- ская асимметрия у 72% больных и извращенная компрессионная проба. Применение различных разработанных методов лечения раскрывало более детально состояние кровообращения у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей. Несмотря на отсутствие увеличения скорости кровотока по сосудам голени, метод ультразвуковой допплерографии позволил установить достоверное увеличение развития коллатерального кровообращения, что подтверждалось отсутствием после лечения сосудистых гемодинамических асимметрий и извращенных реакций на компрессионные пробы у 82% больных основной группы, что клинически сопровождалось потеплением конечности и урежением приступов перемежающейся хромоты. В группах сравнения и особенно в контрольной группе были получены менее значимые результаты. Особое внимание мы уделили изучению состояния микроциркуляции голени методом лазерной допплеровской флоуметрии (табл. 2). Таким образом, расстройство регионарного кровообращения сопровождалось существенными нарушениями микроциркуляции, особенно капиллярного кровотока. Сравнительный анализ эффективности влияния разработанных методов у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей показал, что наиболее выраженную коррекцию микро- циркуляторных нарушений дает применение разработанной комплексной восстановительной программы, что проявляется восстановлением значений всех изучаемых показателей до уровня физиологической нормы. Это особенно важно при условии неполного восстановления регионарного кровообращения, возможно, такое эффективное восстановление микроциркуляции связано с развитием коллатерального кровообращения. Что касается методов сравнения, то наиболее значимые корригирующие результаты были получены н Таблица 2 Динамика показателей капиллярного кровотока у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей под влиянием различных комплексных программ восстановительного лечения (M ± т) Показатель Норма До лечения Основная Группа сравнения Контроль группа 1 2 3 Уровень капиллярного кровотока, усл. ед. 18,6 ± 0,9 Р1 7,6 ± 0,3 < 0,001 19,6 ± 07 12,9 ± 0,5 < 0,05 11,8 ± 0,4 < 0,05 10,3 ± 0,25 < 0,01 8,3 ± 0,3 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 Р3 < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,001 Вазомоторная активность микрососудов (Kv), усл. ед. 16,8 ± 0,7 Р1 6,9 ± 0,25 < 0,001 17,4 ± 0,9 13,2 ± 0,6 < 0,05 11,8 ± 0,4 < 0,05 8,3 ± 0,25 < 0,01 7,2 ± 0,28 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 Р3 < 0,05 < 0,001 < 0,0 < 0,001 Общая микроциркуляция (5), усл. ед. 4,9 ± 0,18 Р1 2,1 ± 0,9 < 0,01 4,8 ± 0,1 4, 1 ± 0,15 < 0,05 3,4 ± 0,1 < 0,05 2,9 ± 0,1 < 0,05 2,3 ± 0,12 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 Активный компонент вазомоции 55,2 ± 1,31 31,5 ± 1,4 54,9 ± 1,5 48,7 ± 1,3 44,4 ± 1,6 39,3 ± 1,1 32,7 ± 1,1 (LF), % Р1 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 Пассивный дыхательный компонент вазомоции (HF), % 25,9 ± 0,9 Р1 38,4 ± 1,5 < 0,05 25,4 ± 1,0 29,7 ± 0,9 < 0,05 30,9 ± 1,1 < 0,05 36,9 ± 1,1 < 0,05 37,3 ± 1,3 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 Пассивный пульсовой компонент вазомоции (CF), % 15,2+0,7 Р1 31,9 ± 1,1 < 0,001 14,1+0,6 19,2 ± 0,8 < 0,05 25,8 ± 0,4 < 0,05 28,3 ± 0,9 < 0,01 30,7 ± 1,2 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 Р3 < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,001 Индекс эффективности микроциркуляции, отн. ед. 1,8 ± 0,09 Р1 0,61 ± 0,03 < 0,001 1,9 ± 0,1 1,4 ± 0,09 < 0,05 1,1 ± 0,05 < 0,05 0,91 ± 0,04 < 0,05 0,84 ± 0,02 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 в группах сравнения 1 и 2, где применялись сухие углекислые ванны в комплексе с надвенным лазерным излучением и комбинированная магнитотера- пия, что достоверно более значимо, чем при применении каштановых ванн и особенно в контроле. Кроме того, известно, что атерогенные фракции липидов являются одной из важных причин возникновения и прогрессирования атеросклероза, в связи с чем нами было изучено состояние липидного обмена и основных метаболических показателей у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей (табл. 3 и 4). Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что у всех наблюдаемых больных отмечался липидный дисбаланс с отклонением от нормальных значений различных показателей. Так, наиболее резкие изменения коснулись такого показателя липидного спектра, как триглицериды, содержание которых по сравнению с нормой было высокодостоверно увеличено (в 2,73 раза; Р < 0,001). Общий холестерин, значения которого сами по себе не играют значительной роли в развитии атеросклероза, однако при определенных изменениях соотношение с другими фракциями может приобретать решающее значение. У наблюдаемых больных он превышал референтные значения почти в 1,5 раза (в 1,49 раза) на фоне увеличения в 1,8 раза содержания липопротеидов низкой плотности и Р-липопротеидов в 1,8 раза, что закономерно привело к увеличению коэффициента атерогенности до 6,8 ± 0,2 ед., что в 2,23 раза выше физиологической нормы. При оценке антиатерогенного фактора липидного спектра - ли- попротеидов высокой плотности, было установлено, что у наблюдаемых больных он был снижен в 2,23 раза, то является также важным показателем активности атерогенного процесса. Сравнительный анализ липокорригирующего действия различных методов восстановительного Таблица 3 Динамика показателей липидного спектра у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей под влиянием различных комплексных программ восстановительного лечения Показатель Норма До лечения Основная группа Группа сравнения Контроль 1 2 3 Триглицериды, ммоль/л 1,17 ± 0,05 3,22 ± 0,15 1,11 ± 0,05 2,3 ± 0,09 1,8 ± 0,08 2,9 ± 0,1 3,15 ± 0,1 Р1 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,001 < 0,001 Р 2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 Р3 < 0,01 Общий холестерин, ммоль/л 5,0 ± 0,14 7,6 ± 0,3 5,0 ± 0,2 6,5 ± 0,3 5,7 ± 0,1 6,8 ± 0,3 7,3 ± 0,3 Р1 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,01 < 0,001 Р2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 Р3 < 0,001 ЛПВП, ммоль/л 1,20 ± 0,03 0,72 ± 0,05 1,19 ± 0,05 0,89 ± 0,02 0,99 ± 0,01 0,81 ± 0,01 0,75 ± 0,02 Р1 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,001 Р2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 Р3 < 0,001 ЛПНП, ммоль/л 3,31 ± 0,13 5,7 ± 0,2 3,45 ± 0,17 4,4 ± 0,2 4,6 ± 0,1 5,1 ± 0,1 5,7 ± 0,2 Р1 < 0,001 < 0,01 < 0,05 < 0,001 < 0,001 Р2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 Р3 < 0,001 Р-Липопротеиды, г/л 3,61 ± 0,11 6,4 ± 0,2 3,7 ± 0,19 5,1 ± 0,15 4,5 ± 0,2 5,7 ± 0,2 6,2 ± 0,2 Р1 < 0,001 < 0,01 < 0,05 < 0,001 < 0,001 Р2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 Р3 < 0,001 Коэффициент атерогенности (КА) 3,1 ± 0,1 6,8 ± 0,1 3,1 ± 0,14 5,2 ± 0,2 4,3 ± 0,2 5,9 ± 0,21 6,6 ± 0,3 Р1 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,001 < 0,001 Р2 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 Р3 < 0,001 Примечание. Достоверность различий: Р1 - нение с основной группой. 1 - между нормой и до лечения; Р2 - сравнение до и после лечения; Р3 - срав- Таблица 4 Динамика основных метаболических показателей у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей под влиянием различных комплексных программ восстановительного лечения Показатель Норма До лечения Основная группа Группа сравнения Контроль 1 2 3 Гликемия, ммл/л 4,72 ± 0,1 5,6 ± 0,1 4,7 ± 0,14 4,9 ± 1,2 4,6 ± 0,11 4,8 ± 0,12 5,4 ± 0,15 Р1 < 0,01 < 0,05 Р 2 < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,05 Аланиновая 66,8 ± 3,1 104,1 ± 3,1 71,3 ± 1,9 84,9 ± 0,16 79,1 ± 1,2 93,4 ± 2,3 99,8 ± 2,2 трансаминаза, моль/л Р1 < 0,001 < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,001 Р2 < 0,001 < 0,01 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,01 Аспарагиновая 87,5 ± 3,4 106,4 ± 4,1 87,4 ± 1,7 96,3 ± 1,2 92,2 ± 1,1 96,3 ± 1,6 102,1 ± 2,7 трансаминаза, нмоль/л Р1 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,001 Р2 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Р3 < 0,001 Креатинин, ммоль/л 0,09 ± 0,001 0,12 ± 0,002 0,084 ± 0,004 0,096 ± 0,002 0,094 ± 0,003 0,09 ± 0,001 0,11 ± 0,002 Р1 < 0,01 < 0,001 < 0,05 < 0,001 Р2 < 0,05 < 0,01 < 0,01 Р3 < 0,001 Мочевина, ммоль/л 5,5 ± 0,1 7,2 ± 0,1 5,5 ± 0,17 6,2 ± 0,19 6,8 ± 0,2 6,5 ± 0,3 7,0 ± 0,2 Примечание. Достоверность различий: Р1 - новной группой. 1 между нормой и до лечения; Р2 - до и после лечения; Р3 - сравнение с ос- лечения у больных атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей выявил преимущество разработанной комплексной программы, что подтверждалось восстановлением до нормального значения всех изучаемых показателей липидного спектра. Наиболее выраженный антиатерогенный эффект в группах сравнения достигнут при применении сухих углекислых ванн в комплексе с надвенным лазерным излучением и комбинированной магнитотерапией. Менее значимые изменения у наблюдаемых больных были получены при применении каштановых ванн, в контроле существенной коррекции в липидном спектре не отмечалось. Подобная картина наблюдалась и при изучении некоторых метаболических показателей (см. табл. 4). Заключение Таким образом, выраженный липолитический и вазокорригирующий эффект разработанной комплексной программы направлен на устранение важного этиологического звена при атеросклерозе, что обосновывает его включение не только в комплексную программу при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей, но, и, что особенно важно, при любых атеросклеротических сосудистых поражениях, а также для первичной профилактики развития атеросклероза при наличии различных факторов риска.

About the authors

Natal'ya B. Korchazhkina

Federal state budgetary institution State Research Centre “A.I. Burnazyan Federal State Medical Biophysical Centre”, Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: fmbc-fmba@bk.ru
Moscow, Russia

K. V Kotenko

Federal state budgetary institution State Research Centre “A.I. Burnazyan Federal State Medical Biophysical Centre”, Russian Federal Medico-Biological Agency

Moscow, Russia

V. V Yamenskov

Federal state budgetary institution “A.A. Vishnevsky Third Central Military Clinical Hospital”, Russian Ministry of Health

Krasnogorsk

References

Supplementary files