Acupuncture reflexotherapy and its role in the combined treatment of chronic constipation in the children

Full Text

Лечение хронического запора (ХЗ) остается одной из сложных и нерешенных медико-социальных проблем в педиатрии. Актуальность этого заболевания обусловлена высокой частотой его распространенности и недостаточным пониманием этой проблемы со стороны родителей, что ведет к несвоевременному обращению к специалисту. Распространенность запора, по данным последних исследований, колеблется от 25 до 50% среди взрослого населения и от 15 до 35 % у детей различных возрастных групп [1, 2]. По данным многоцентрового исследования в федеральных округах России (2011) хронический запор (по Римским критериям III) был диагностирован в 53% случаев, наибольшая частота патологии (56%) отмечена среди детей старшего школьного возраста [3]. Длительное течение запора, а также отсутствие терапии может осложняться недержанием кала [4], а несвоевременное и неадекватное лечение в детском возрасте ведет к тому, что 25% детей продолжают страдать запором во взрослом возрасте [5]. Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств, используемых в терапии запора у детей, применение большинства слабительных препаратов ограничено в детской практике из-за побочных эффектов. В последние годы опубликовано много работ, посвященных лечению и профилактике ХЗ у детей с позиции образа жизни, диеты, фармакотерапии, а также эффективности различных физических факторов воздействия на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Однако до сих пор сохраняется актуальность проблемы совершенствования и повышения эффективности лечебных мер. До настоящего времени не был проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ХЗ, не разработаны четкие рекомендации по тактике рефлексотерапии и ее сочетанию с другими методами с учетом жалоб и клинических проявлений. Целью нашего исследования было изучение и сравнение эффективности различных методов лечения ХЗ в комплексе с иглорефлексотерапией (ИРТ). Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 139 детей с ХЗ в возрасте от 6 до 18 лет (88 мальчиков - 63,3% и 51 девочка - 36,7%). Средний возраст детей составил 10,1 ± 3,15 года. Распределение детей с синдромом запора по возрастным группам было следующим: 6 лет - 5 (3,6%) детей, 7-11 лет - 92 (66,2%) и от 12 до 18 лет - 42 (30,2%) ребенка. В исследование были включены дети, у которых запор не требовал хирургического лечения, отсутствовала эндокринная патология, органическое поражение ЦНС, психические заболевания. Обязательным было наличие информированного согласия родителей и детей старше 14 лет. Обследование детей с ХЗ было комплексным и включало применение общеклинических методов, предусмотренных медико-экономическими стандартами (сбор анамнеза, общий осмотр, оценка физического развития, лабораторное и инструментальное обследование). В рамках исследования были проведены базисное лечение (БЛ), физиотерапия (ФТ) и ИРТ, а также использована комбинация этих методов с целью коррекции моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. 1. БЛ включало диету с увеличением количества продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку, физиологический питьевой режим (40-80 мл/кг массы тела), соблюдение режима питания, прием слабительных препаратов, прокинетиков или спазмолитиков (в зависимости от характера дискинезии толстой кишки), желчегонных препаратов, средств для коррекции дисбиоза. БЛ зависело от жалоб, клинических проявлений запора, сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и предусматривало применение слабительных средств (вазелиновое масло - не более 5 дней, препараты лактулозы); при болевом синдроме по гипомоторному типу с сопутствующей патологией верхних отделов пищеварительного тракта назначали прокинетики (домперидон), при замедлении моторики ЖКТ - тримебутин, при болевом синдроме по гипермоторному типу - селективные холинолитики (гиосцина бутилбромид) или миотропные спазмолитики, оказывающие прямое действие на гладкую мускулатуру (мебеверин). Детям с дисфункцией билиарного тракта назначали желчегонную терапию (хофитол) в возрастных дозировках. С целью выработки позыва на дефекацию прибегали к очистительным клизмам по 300-400 мл изотонического раствора 1 раз в день курсом 5-10 дней. 2. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) проводили с помощью синусоидальных модулированных токов (СМТ-терапия) от аппарата "Амплипульс" на область живота. При гипермоторной дискинезии толстой кишки использовали переменный режим, частота модуляции 100-150 Гц, глубина модуляции 25%, длительность посылок 2-3 с. Сеанс длительностью не более 10 мин проводили ежедневно, 10 процедур на курс. При гипомоторной дискинезии В&хЯ Ежедневный стул V//A Стул 1 раз в 3-4 дня [•ад! Стул 1 раз в 2 дня 1^33 Стул 1 раз в 5 дней Рис. 1. Сравнительные результаты длительности интервалов между дефекациями у детей обследуемых групп после лечения (в %). ШЗ Стул не изменен 1^3 «Овечий» стул Стул большого диаметра Рис. 2. Сравнительные результаты характера стула у детей обследуемых групп после лечения (в %). толстой кишки применяли переменный режим, частота модуляций 30 Гц, глубина модуляций 100%, длительность посылок 2-3 с, сила тока до выраженной вибрации, продолжительность сеанса 5-10 мин ежедневно курсом 8-10 процедур. 3. ИРТ предусматривала разные способы воздействия на акупунктурные (биологически активные) точки: поверхностную иглотерапию с помощью массажного валика по паравертебральным линиям и в поясничной области, корпоральную и аурикулярную иглотерапию, сегментарный массаж области живота с последующим прогреванием базисных точек, расположенных на тыльной и ладонной поверхности кисти, по методу Су Джок. Для улучшения моторно-эвакуаторной функции кишечника использовали местные точки в области живота, расположенные на переднесрединном меридиане, меридианах желудка, селезенки и почек: VC12 чжун-вань, VC6 ци-хай, VC4 гуань-юань, E21 лян-мэнь, E25 тянь-шу, RP15 да-хэн, RP16 фу- ай, R16 хуан-шу, а также отдаленные точки, расположенные на конечностях и спине: E36 цзу-сан-ли, GI10 шоу-сан-ли, GI11 цюй-чи, R3 тай-си, R6 чжао- хай, GI2 эр-цзянь, GI5 ян-си, GI4 хэ-гу, TR6 чжи-гоу, V25 да-чан-шу, V27 сяо-чан-шу, V23 шэнь-шу, V20 пи-шу, V21 вэй-шу. На ушной раковине применяли следующие точки: АР81 прямая кишка, АР91 толстая кишка, АР89 тонкая кишка, АР87 желудок, АР51 симпатическая, АР43 живот, АР194 три части туловища, АР55 шэнь-мэнь (точка ЦНС), АР109 нижний живот, АР110 нижний живот, АР117 запор, АР119 анус, АР98 селезенка, АР97 печень, АР34 кора головного мозга. ИРТ БЛ+ФТ+ИРТ БЛ+ИРТ БЛ+ФТ ЕЕЗ Каломазание [ 1 Длительное натуживание при дефекации Ш1 Боли в животе Метеоризм Неполное опорожнение кишечника Рис. 3. Сравнительные результаты спектра жалоб у детей обследуемых групп после лечения (в %). При наличии симптомов метеоризма использовали следующие точки: VC14 цзюй-цюе, VC6 ци-хай, R17 шан-цюй, RP2 да-ду, R10 инь-гу, RP4 гунь-сунь, F14 ци-мэнь, VB41 цзу-лин-ци. При наличии болевого синдрома использовали точки VC12 чжун-вань, V45 и-си, E34 лян-цю, E36 цзу-сан-ли, E44 нэй-тин, VB38 ян-фу, VB43 ся-си [6-8]. Сегментарный массаж в области живота проводили после иглоукалывания в течение 4-5 мин: поглаживающие вначале, затем разминающие движения по ходу кишечника от нижнего левого угла живота вверх и вправо над пупком и затем вниз до сигмовидной кишки, круговые движения вокруг пупка 10 раз по часовой стрелке и против нее с акцентом в точках Е25 тянь-шу, VC12 чжун-вань, VC6 ци-хай, VC4 гунь-юань. Точку Е25 тянь-шу применяли при наличии болевых ощущений и явлений метеоризма. Сеансы рефлексотерапии проводили ежедневно продолжительностью 10-15 мин в зависимости от возраста детей, за 1 сеанс использовали 5-7 кор- поральных точек и 2-3 аурикулярные точки. Точки выбирали с учетом жалоб и результатов осмотра пациентов на момент лечения. Курс лечения состоял из 10-15 сеансов. Любое лечение ХЗ начинается, как правило, с установления вызывающих его причин и, если возможно, их устранения или сведения к минимуму воздействия на организм ребенка. Все наблюдаемые нами дети с ХЗ (п = 139) были разделены на 5 групп в зависимости от характера проведенного лечения. В 1-ю группу вошло 32 ребенка, получавших БЛ, которое включало диету, прием лекарственных препаратов, массаж и лечебную гимнастику, во 2-ю - 40 детей, получавших БЛ в сочетании с физиотерапией (БЛ + ФТ), в 3- ю - 19 детей, получавших БЛ и ИРТ (БЛ + ИРТ), в 4-ю - 37 детей, получавших БЛ, ФТ и ИРТ (БЛ + ФТ + ИРТ), в 5-ю - 11 детей, которым была назначена только ИРТ. Курс лечения составил 3 нед. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. При сравнении двух независимых признаков использовали критерий Манна-Уитни, при сравнении зависимых признаков - парный критерий Вилкоксона. Для сравнения долей прибегали к критерию углового преобразования Фишера. Статистический анализ эффективности различных схем терапии проводили методом четырехпольной матрицы. При сравнении величин различия считали достоверными при 95% ДИ (р < 0,05). Результаты и обсуждение Все исследуемые дети предъявляли жалобы на задержку стула до 2 и более дней, из них 15,1% детей жаловались на отсутствие самостоятельного стула до 2 дней, 40,3% - до 3-4 дней, 44,6% детей - до 5 дней и более. Второй по частоте жалобой были боли в животе (93,5%). Жалобы на каломазание предъявляли 54,7% детей, на неполное опорожнение кишечника - 48,2%, на длительное натуживание во время акта дефекации - 43,9% и на метеоризм - 43,2% детей. Патологический характер стула имели 109 (78,4%) детей, из них у 45,3% стул был «овечий», у 30,2% - большого диаметра. На каждого ребенка приходилось в среднем 5 жалоб (боль в животе, отсутствие ежедневного самостоятельного стула, ка- ломазание, неполное опорожнение кишечника, «овечий» стул). При сравнении эффективности различных методов лечения в плане нормализации частоты стула у детей с ХЗ было показано, что ежедневный стул достоверно чаще имели дети, получавшие комплексное лечение (БЛ + ФТ + ИРТ) по сравнению с получавшими БЛ (р < 0,05) и БЛ + ФТ (р < 0,05). Следует отметить, что после ИРТ, БЛ + ИРТ, БЛ + ФТ + ИРТ отсутствие самостоятельного стула до 5 дней не наблюдалось ни у одного ребенка, в то время как у одного ребенка на фоне БЛ и другого ребенка на фоне БЛ + ФТ сохранялись жалобы на запор до 5 дней (рис. 1). Таким образом, для достижения нормализации частоты стула наиболее эффективным является комплексное лечение (БЛ + ФТ + ИРТ). Наименее эффективным было лечение в 1-й группе детей с ХЗ, которые получали только БЛ. В результате анализа нормализации характера стула у детей с ХЗ на фоне различных методов лечения нами не было получено статистической разницы в эффективности лечения различными методами при стуле большого диаметра. Однако жалобы на «овечий» стул достоверно реже встречались после БЛ + ФТ + ИРТ, чем после БЛ (р < 0,05) и БЛ + ФТ (р < 0,05). Нормальный характер стула достоверно чаще наблюдался у детей на фоне БЛ + ФТ + ИРТ по сравнению с получавшими БЛ (р < 0,05) (рис. 2). Таким образом, БЛ + ФТ + ИРТ является самой эффективной схемой лечения для нормализации характера стула в сравнении с другими методами. Только БЛ оказалось недостаточно эффективным у 28,2% обследуемых детей, из которых у 18,8% сохранялся «овечий» стул и у 9,4% - стул большого диаметра. При сравнении эффективности лечения в зависимости от спектра жалоб у детей с ХЗ можно отметить, что схема БЛ + ФТ + ИРТ достоверно эффективнее купирует болевой синдром, чем только БЛ (р < 0,05) и БЛ + ФТ (р < 0,05). В то время как ИРТ и БЛ + ИРТ достоверно чаще купируют болевой синдром по сравнению с БЛ (р < 0,05 и р < 0,05 соответственно), схема БЛ + ФТ + ИРТ оказалась более эффективной, чем БЛ + ФТ (р < 0,05; рис. 3). Наиболее эффективными схемами лечения при неполном опорожнении кишечника у детей с ХЗ были БЛ + ФТ + ИРТ (р < 0,05) и ИРТ (р < 0,05) по сравнению с БЛ. Также более эффективным методом в купировании длительного натуживания во время дефекации был БЛ + ФТ + ИРТ, однако достоверные различия получены только с БЛ (р < 0,05). При оценке эффективности лечения метеоризма были получены следующие статистически значимые различия: метеоризм достоверно чаще купировался на фоне лечения ИРТ (р < 0,05), БЛ + ИРТ (р < 0,05), БЛ + ФТ + ИРТ (р < 0,05) по сравнению с БЛ. Также эффективнее в лечении каломазания были ИРТ (р < 0,05), БЛ + ФТ + ИРТ (р < 0,05) по сравнению с БЛ, а БЛ + ФТ + ИРТ достоверно эффективнее, чем БЛ + ФТ (р < 0,05), БЛ + ИРТ (р < 0,05) и ИРТ (р < 0,05). Применение только ИРТ было достоверно более эффективным в купировании болевого синдрома в сравнении с БЛ (р < 0,05) и БЛ + ФТ (р < 0,05), а также метеоризма и каломазания в сравнении с БЛ (р < 0,05 и р < 0,05 соответственно). Схема БЛ + ИРТ достоверно лучше купирует боли в животе у детей с ХЗ по сравнению с ИРТ (р < 0,05), и также эффективна в лечении метеоризма и каломазания, как БЛ + ФТ + ИРТ (р < 0,05 и р < 0,05 соответственно). Заключение БЛ у детей с ХЗ является недостаточно результативным и уступает в эффективности совместному назначению лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур или иглорефлексотерапии. Наиболее эффективным методом оказалось комплексное лечение, предусматривавшее одновременное назначение медикаментозной терапии, ФТ и ИРТ.

About the authors

Andrey Aleksandrovich Ipatov

Federal state budgetary educational institution of higher professional education N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; State budgetary healthcare facility Children’s city polyclinic N 39 (Affiliated Branch No 1), Moscow Health Department

Email: ilpat@mail.ru
Russian Ministry, ul. Ostrovityanova, 1, 117997, Moscow

Viktoriya Valer’evna Polunina

Federal state budgetary educational institution of higher professional education N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; State budgetary healthcare facility Children’s city polyclinic N 39, Moscow Health Department

Email: vikto25@gmail.ru
Russian Ministry, ul. Ostrovityanova, 1, 117997, Moscow

Lyubov' Nikiforovna Tsvetkova

Federal state budgetary educational institution of higher professional education N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: kpdb@mail.ru
Russian Ministry, ul. Ostrovityanova, 1, 117997, Moscow

Mariya Georgievna Ipatova

Federal state budgetary educational institution of higher professional education N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: mariachka1@mail.ru
Russian Ministry, ul. Ostrovityanova, 1, 117997, Moscow

References

Supplementary files