Optimization of rehabilitative therapy of the children presenting with erosive lesions in the upper segments of the gastrointestinal tract

Full Text

Введение За время изучения хронических заболеваний гастродуоденальной локализации, в том числе язвенной болезни (ЯБ), было предложено немало доктрин ее возникновения. Однако до сих пор остается недостаточно изученным вопрос о происхождении ЯБ, отрабатываются подходы, тактика ведения больных с эрозивноязвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Как известно, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) - это хронические полиэтиологические заболевания, в механизме возникновения которых лежат сложные трансформации нервных, гипоталамо-гипо- физарных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико- вых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В свою очередь, начинающийся язвенный дефект представляет собой источник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушения нейрогормональной регуляции. Таким образом, возникающий "порочный круг" обусловливает хроническое течение ЯБ [2]. Современная медикаментозная терапия способна снизить желудочную секрецию до безопасного уровня [3], в плане развития рецидива язвенного процесса, с одновременной санацией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (Алексеенко С.А. и соавт., 2001). В связи с этим возникает вопрос: почему даже относительно успешное терапевтическое лечение ЯБ ДПК, являющееся регулярным, не может предотвратить ре- цидивирования и развития ее осложнений? Одно из представлений в патофизиологии об альтерации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сложилось на основе учения роли нервной системы в регуляции метаболических и трофических процессов, обеспечивающих структурную целостность и физиологическое (функциональное) состояние клетки, ткани и органа [4]. В формировании такого взгляда основную роль сыграли концепция И.П. Павлова "о трофической функции нервной системы", учение Л.А. Орбели "об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы" [5]. По мнению ряда ученых [3, 6], в патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. В механизмах развития ЯБ значение имеет не только повышение тонуса парасимпатического нерва, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики функционирующей слизистой оболочки желудка [7, 8]. Есть основание полагать, что формирование патологического процесса отражает общебиологические закономерности развития, которые характеризуются вначале процессами адаптации и компенсации, затем - дезорганизации регуляции, относительной стабилизацией на количественно более низком уровне при ограничении резервов, грубыми морфологическими изменениями и резким угнетением функции органа (Игнатова М.С. 2010; Ehrich J., 2010). Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением ее в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, каким является школьный возраст, но и хроническим рецидивирующим течением, формированием осложненных форм заболевания, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [1] , в результате чего возникает необходимость в длительном дорогостоящем медикаментозном лечении. Повторное пребывание в стационаре в период обострения болезни, пропуски школьных занятий, необходимость применения ограничительных лечебных диет приводят к социальной дезадаптации и ограничивает выбор профессии [9]. В связи с указанным актуальным являются оптимизация и внедрение в педиатрическую практику немедикаментозных методов лечения и реабилитации детей, которые бы позволили уменьшить лекарственную нагрузку на ребенка и обеспечить длительную клинико-эндоскопическую ремиссию [10-12]. Стремление избежать нежелательных побочных эффектов медикаментозной терапии, повысить направленность и специфичность воздействия - важный мотив для применения сочетанной физиопунктуры, к которой относят КВЧ и СКЭ- НАР-терапию [13]. Цель работы - показать эффективность применения физиопунктуры у больных с эрозивными и язвенными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта. Материал и методы В работе представлен анализ результатов динамического наблюдения за 487 детьми. Детей распределили на 3 группы - основную (287 больных), сравнения (77) и контрольную (123). Контрольная группа - дети, не состоящие на диспансерном учете у гастроэнтеролога и не имеющие указанной патологии. Исключены из исследования: дети с поверхностным гастритом (гастродуоденитом), нормальной слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. В возрастной структуре ЯБ дошкольники составили 7%, дети 7-10 лет - 37% и 11-17 лет - 56%. Установлено многократное преобладание больных в возрасте от 10 до 15 лет (75,8%) как среди больных хроническим эрозивным гастритом (ХЭГ), так и среди детей с ЯБ (84,3%). Проведен анализ длительности заболевания гастродуоденальной локализации. Для каждого пациента основной группы подбиралась пара в группу сравнения - больной, сопоставимый по полу, возрасту, длительности и тяжести эрозивного гастродуоденита и ЯБ, ассоциированных с H. pylori в связи с рецидивирующим течением заболевания и безуспешностью ранее проводимой терапии. Наследственная отягощенность по хроническим заболеваниям гастродуоденальной зоны Нарушение режима дня и питания Перенесенные ПП ЦНС Отягощенный акушерский анамнез и патология во время беременности Позднее прикладывание к груди и ранний перевод на искусственное вскармливание 100% ХЭГ ЯБ Рис. 1. Факторы, определяющие риск развития заболеваний гастродуоденальной области. Клиническое обследование больных, поступающих в стационар, начинали с детализации жалоб и данных анамнеза, используя историю развития ребенка (учетная форма № 112) и сведения, полученные при опросе родителей. Разработанная карта содержала 300 вопросов, 156 из которых относились к анамнестическим данным. Было назначено стандартное одномоментное обследование, составными частями которого стали: эзофагогастродуоденоско- пия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, анализ желудочного сока, УЗИ органов пищеварения, общеклиническое обследование - анализ крови и мочи. В нашей работе использован неинвазивный метод РОФЭС-диагностики (регистратор оценки функционального и эмоционального состояния) для анализа электрофизиологических характеристик биологически активных точек (БАТ) с целью определения индивидуальных, наиболее значимых, т.е. репрезентативных показателей электро- кожного сопротивления (ЭКС) точек. Топология репрезентативных БАТ и интерпретация результатов исследования соответствовали методу На- катани в модификации В.М. Кима (1998 г.). РОФЭС-диагностику проводили всем больным, поступившим в стационар с ХЭГ и ЯБ в первые 3-4 сут. Повторно РОФЭС-диагностику делали через 2-3 нед после выписки из стационара. В дальнейшем наблюдали этих детей в течение трех лет и проводили РОФЭС-диагностику не менее трех раз на первом году и двух раз на втором и третьем годах. Результаты и обсуждение Проведен анализ антенатального и перинатального периодов жизни у наблюдаемых больных (рис. 1) и определены наиболее часто встречающиеся факторы. Среди них оказались хронические заболевания гастродуоденальной зоны (42,7%), кишечные инфекции (31,2%), в связи с которыми проводилась повторная антибиотикотерапия (64,1%). Часто (в 78,9%) встречались факторы в виде однообразного питания и уменьшения в школьном рационе мясных и молочных продуктов, необходимых для растущего организма. Установлено, что в школьные годы особую значимость приобретает дискоординация биологических ритмов. Повреждающими факторами, дезорганизующими биоритмы, является нарушение режима дня и питания ребенка (97%). Анализируя анамнестические данные у больных ХЭГ и ЯБ, мы заметили, что преморбидный фон у наших больных отличался большим числом разнообразных неблагоприятных факторов, которые могли привести к развитию эрозивного повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ЯБ. Сопоставляя анамнестические данные, выявленные у наших больных, с результатами, полученными другим автором [14], мы обнаружили, что усугубляющие факторы (как в период беременности, так и после) практически ничем не отличались. Единственное различие у наблюдаемых больных - это наличие наследственной отягощен- ности родителей, которые, по-видимому, и определяют дальнейшее негативное развитие. Основными субъективными клиническими симптомами обострения хронической гастродуоденальной патологии, как известно, являются характер и локализация абдоминальной боли и сопутствующие ей признаки желудочной диспепсии. Болевая симптоматика у детей с хроническим эрозивным гастритом и язвенной болезнью существенно не различались: боли натощакового характера с локализацией в эпигастральной области либо в области пупка (при ХЭГ - 82%, при ЯБ - 72,8%). По интенсивности, как правило, боли были сильными при ХЭГ (в 60,1%) и почти в два раза меньше при ЯБ (32,8%), в равной степени продолжительными (46, 47,1% соответственно). По результатам осмотра, инструментального метода исследования (УЗИ, ФГДС) течение ХЭГ и ЯБ сопровождалось вовлечением в патологический процесс гепатобилиарной системы у 44,1%, поджелудочной железы у 14,3% и тонкой кишки у 41,6% детей. Всем пациентам проведено эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка. У больных ХЭГ были найдены единичные (64,1%) или множественные (35,9%) эрозии в антральном отделе (21,9%), антральном отделе и теле желудка (30,4%), антральном отделе и двенадцатиперстной кишке (11,9%) либо только в двенадцатиперстной кишке. У больных ЯБ в отличие от ХЭГ был найден язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке (92,9%) либо двойная локализация язвы - желудок и двенадцатиперстная кишка (7,1%). Установлен характер эрозивного и язвенного повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 100% больных, найдена колонизация H. pylori (выявлено уреазным и гисто- бактериоскопическим тестом слизистой оболочки антрального отдела желудка). Отмечена высокая (III) степень колонизации (71,9%) у больных эрозивным гастродуоденитом и у детей, страдающих ЯБ (64,3%). Гистологическими исследованиями биопсийного материала подтверждена и степень воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка: она оказалась выраженной как у больных эрозивным гастродуоденитом (III степень воспаления в 62,5%; II степень воспаления у 37,5%), так у детей с ЯБ (III степень воспаления в 58,6%; II степень воспаления у 41,4%). По результатам внутрижелудочной pH-метрии у 58,5% больных хроническим гастродуоденитом и у 56,9% детей с ЯБ кислотность желудочного сока была нормальной или умеренно повышенной. % 70 1 60 - 50 - 40 30 - 20 - 10 - 0 68,9 26,6 20,7 30,8 28,4 ’ 27,9 ХЭГ | Эйтония I Ваготонический ЯБ I Симпатикотоничекий Одним из разделов нашей работы было изучение вегетативного статуса больных эрозивным гастродуоденитом и ЯБ. Дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) рассматривается как один из ведущих патогенетических факторов неинфекционных желудочно-кишечных заболеваний, поскольку заболевания возникают в результате истощения защитных адаптационных резервов. Очевидным механизмом формирования гастродуоденальной патологии, по нашему мнению, является превалирование симпатического влияния, приводящего к нарушению секретно-моторной функции желудка. Нарушение трофики слизистой оболочки желудка объясняется снижением активности парасимпатического звена ВНС. Рис. 2. Исходный вегетативный тонус у наблюдаемых детей при ХЭГ и ЯБ. Изучено состояние ВНС методами кардиоинтер- валографии (КИГ). Симпатико-тонический исходный вегетативный тонус (ИВТ) в 2 раза чаще регистрировался у больных ХЭГ (рис. 2). Эйтония выявлена лишь у части больных (20,7%; p<0,05) с ХЭГ. Представленные показатели вегетативной реактивности у наблюдаемых детей демонстрируют статистически значимое напряжение компенсаторных возможностей. Гиперсимпатикотония при ХЭГ возникает как один из компенсационных механизмов организма, а их снижение при ЯБ - как результат его истощения. Длительное напряжение вегетативного тонуса сказывалось и на мембранодестабилизирующих процессах, установлено, что содержание малонового диальдегида (МДА) и R-белков повышается в период обострения у большинства наблюдаемых больных (83 и 60,4% соответственно; p < 0,05). Почти у всех больных ХЭГ и ЯБ были найдены низкие показатели антиоксидантной активности - АОА (74,2 и 87,5 % соответственно). Частота и характер изменений АОА и СОД у наблюдаемых больных с эрозивно-язвенным поражением ЖКТ и избыточное содержание СОД эритроцитов составляют 74,2 и 65% соответственно. У больных с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ содержание суммарной АОА независимо от давности заболевания оказалось существенно ниже показателей АОА в контрольной группе (рис. 3). Можно предположить, что степень нарушения перекисного окисления липидов определялась длительностью течения эрозивно-язвенного повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Таким образом, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (ХЭГ и ЯБ) сопровождаются мембранодестабилизирующими процессами, характерным признаком которых являются накопление отдельных продуктов перекисно- го окисления липидов (ПОЛ), в частности R-белков, и нарушения антиокислительной системы в виде значительного, почти в 2 раза, снижения активности АОА и значительного повышения супероксиддисму- тазы (СОД) эритроцитов. Учитывая значимость R-белков как показателей катаболического расщепления клеточных мембран, не исключается, что повышение их содержания отражает изменение ЭКС в зоне БАТ соответствующих АОА детей с ЭЯП АОА контрольной группы СОД ед/г% детей с ЭЯП СОД ед/г% контрольной группы Рис. 3. Показатели антиоксидантной системы у обследуемых больных с эрозивно-язвенным поражением (ЭЯП) слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сопоставлении с давностью болезни. меридианов желудка и тонкого кишечника, установленные нами при проведении СКЭНАР и РОФЭС- диагностики. Для получения интегральной оценки текущего физиологического состояния проводили РОФЭС- диагностику (регистратор оценки функционального, эмоционального состояния) с целью выявления: дезадаптационного синдрома (рис. 4, 5); патологических тенденций и доклинических форм обострения, что дает возможность оценить эффективность проведенного лечения. Нами показано, что РОФЭС-диагностика позволяет выявить взаимосвязь между функциональным состоянием внутренних органов и электрическим сопротивлением в акупунктурных точках у больных ХЭГ и ЯБ ДПК. Эти исследования оригинальны, подтверждаются (Пат. № 2368403, Пат. № 2373918, Пат. № 2411905). Рис. 4. Круговые диаграммы больных ЯБ и эрозивным гастритом (гастродуоденитом). Представляем круговые диаграммы больных ЯБ и эрозивным гастритом (гастродуоденитом) с характерными для этих процессов изменениями. а - диаграмма больного Д., 10 лет. Диагноз: ЯБ ДПК. б - диаграмма больного Б., 15 лет. Диагноз: ХЭГ. Установлено, что у больных с хроническим эрозивно-язвенным поражением верхних отделов ЖКТ величина ЭКС, измеряемая в условных единицах, в БАТ некоторых меридианов изменяется. При обострении эрозивно-язвенного процесса отмечено снижение показателей ЭКС в меридиане толстой кишки (Gi 33,7±0,5 усл. ед.; Gid32,6±0,6 усл. ед.), желудка (E 24,1±0,6 усл. ед.; Е(1 22,9±0,7 усл. ед.), тонкой кишки" (iGs 34,0±0,6 усл. ед.; iGd 33,4±0,6 усл. ед.), желчного пузыря (VB 31,2±0,5 усл. ед.; VBd 30,5±0,5 усл. ед.), печени (Fs 29,8±0,7 усл. ед.; Fd 31,2±0,7 усл. ед.), p<0,05. Нормальные значения ЭКС для всех перечисленных выше измерений были обнаружены в контрольной группе и соответствовали 40±2,5 усл. ед. При анализе цифрового выражения ЭКС в БАТ у больных эрозивным гастродуоденитом наблюдались наименьшие цифры в меридиане толстой кишки (Gi 32,9±0,4 усл. ед.; Gid 32,0±0,5 усл. ед.) и желудка (E" 23,4±0,4 усл. ед.; Е<1 22,6±0,4 усл. ед.), а у больных ЯБ - в меридиане тонкой кишки (iG 34,0±0,6 усл. ед.; iGd 33,4±0,6 усл. ед.), p<0,05. s Полученные результаты электропунктурной диагностики (РОФЭС) послужили основанием для выбора БАТ, связанных с меридианами Gi, E, iG, TR, VВ, F, как своеобразных маркеров вегетативно-трофических расстройств при эрозивно-язвенном поражении ЖКТ у больных детей. В соответствии с поставленной задачей нашего исследования - проанализировать результат сочетанного применения авторской методики лечения (КВЧ и СКЭНАР-терапия) больных ХЭГ (гастродуоденитом) и ЯБ, нами было принято решение, наряду с медикаментозной терапией, больным основной группы назначить физиотерапию в виде сочетанной физиопунктуры. Применяя этот метод, представляется возможным восстановить нормальную электропроводность в определенных участках тела, называемых БАТ, и тем самым восстановить вегетативно-трофические расстройства. Для этой цели использовали аппарат СКЭНАР-97 [10]. Рис. 5. Зоны воздействия СКЭНАР-97 и КВЧ. Зона 1 - VC12 - передний срединный меридиан; зона 2 - E36 - меридиан желудка; зона 3 - VC6 и Tr5 - меридиан перикарда и тройного обогревателя. Существует мнение, что благодаря синхронизирующему воздействию КВЧ-терапии, происходит нормализация спектра и мощности колебаний пораженного органа, свойственного здоровому организму [11]. Изучая ЭКС в БАТ заинтересованных меридианов у наших больных, мы установили, что оно меняется в зависимости от функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что у больных ХЭГ и ЯБ большинство показателей ЭКС в БАТ были низкими (98,8%) в сравнении с показателями ЭКС в группе контроля. Перед проведением процедур КВЧ-терапии восстанавливали ЭКС до нормальных значений с помощью аппарата СКЭНАР. Процедуры физиопунктуры проводили в три этапа. На первом этапе анализировали ЭКС в БАТ заинтересованных меридианов. На втором этапе проводили электростимуляцию (выравнивание) ЭКС в БАТ названных меридианов для проведения последующей процедуры КВЧ. На третьем этапе проведение КВЧ-терапии осуществлялось на БАТ (рис. 6) с нормальным ЭКС. В одну процедуру КВЧ-терапии мы брали не более 4 точек акупунктуры. Общее время процедуры не превышало 30 мин, они назначались в течение 10 дней ежедневно. В группе сравнения, помимо медикаментозной терапии, больные получали стандартную физиотерапию (лекарственный электрофорез, электросон, импульсные токи, магнитотерапию и пр.). В результате анализа полученных данных, мы сделали заключение о целесообразности назначения КВЧ-терапии с предварительной СКЭНАР-диагностикой и СКЭНАР-вырав- ниванием ЭКС в БАТ на этапах реабилитации, это позволяет уменьшить количество процедур КВЧ (до 7) и лекарственную нагрузку, продлить ремиссию (до двух лет) при длительном лечении больных ХЭГ и ЯБ. Все больные получали эрадикационную терапию в виде триплекс либо квадротерапии. Результаты клинико-инструментального обследования мы проанализировали через 6-8 нед после выписки детей из стационара. Все больные были выписаны в состоянии ремиссии, что подтверждалось заживлением язвенного дефекта, отсутствием колонизации Н. pylori. Показатели внутрижелудочной pH-метрии указывали на нормальную кислотность желудочного сока (аппарат "Гастроскан-24"), при этом были зарегистрированы единичные гастроэзофагеальные рефлюксы. Оценку эффективности предлагаемого метода реабилитации проводили через 1 год после пребывания в стационаре. У всех больных основной группы сохранялись ремиссия ХЭГ и ЯБ, отсутствие Н. pylori по данным ХЕЛИК-ТЕСТА. Были отмечены морфологические признаки поверхностного гастрита при нормальных показателях желудочной pH-метрии. Приведенные данные проспективного наблюдения указывали на положительный результат комплексной эрадикационной, СКЭНАР и КВЧ-терапии у больных ХЭГ и ЯБ. Так, у детей основной и группы сравнения были повторно проанализированы показатели, в том числе ЭКС в БАТ заинтересованных меридианов при СКЭНАР-диагностике. Оказалось, что большинство БАТ (96%) имели нормальное ЭКС. В группе сравнения нормальных показателей ЭКС не обнаружено. Больным ХЭГ и ЯБ в период ремиссии, но с наличием морфологических признаков поверхностного гастрита и дуоденита назначали КВЧ-терапию в виде монотерапии. Несмотря на проводимую повторно эрадикацион- ную терапию с использованием ингибиторов протонной помпы, у всех больных ХЭГ (группа сравнения) выявлялась колонизация Н. pylori, преимущественно II и III степени (46,7 и 14,2%). Наряду с этим сохранялась высокая степень воспаления II и III стадий активности (52,1 и 20,7%), атрофия слизистой оболочки различной степени выраженности (p<0,05). У детей основной группы также сохранялась колонизация Н. pylori II и III степени (4,1 и 6,8%), и редко воспаление (11,4, 14,3%), атрофия слизистой оболочки не регистрировалась (p<0,05). В течение первого года наблюдения риск повторной госпитализации снизился (1,1% против 16,8% группы сравнения; p<0,05). На 2-м году наблюдения необходимость в повторной госпитализации в основной группе составила 4,5% против 37,7% группы сравнения (p<0,001). Заключение Применение в педиатрической практике схемы лечения больных с заболеваниями гастродуоденальной локализации, ассоциированных с Н. pylori, оказывается не всегда эффективным, поскольку не учитывает состояние вегетативной регуляции деятельности органов пищеварения, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях использование физиопунктуры в виде СКЭНАР- и КВЧ-терапии в сочетании с эрадикационной терапией, ранее не использованные в детской гастроэнтерологии, весьма перспективны. Сочетанная физиопунктура (СКЭНАР и КВЧ) позволяет нормализовать вегетативное обеспечение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и получить клинически выраженные положительные результаты лечения, подтвердить их данными pH-метрии и эндоскопического исследования. При проспективном наблюдении за больными положительный эффект сочетанной медикаментозной терапии и физиопунктуры подтверждается не только клиническими, но и гистологическими исследованиями слизистой оболочки антрального отдела желудка. Наряду с традиционным диспансерным наблюдением детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применение скрининг-диагностики (РОФЭС-диагностика) позволило: выявить доклинические формы обострения; контролировать течение ЯБ и ХЭГ (гастродуоденита), не используя ФГДС; целенаправленно проводить профилактику; сократить число госпитализаций для этой диспансерной группы; существенно сократить медикаментозную нагрузку; снизить затраты как на дорогостоящую диагностику, так и лечение, что очень важно в педиатрической практике. Указанные методы лечения особенно привлекательны в амбулаторно-поликлинических условиях, в дневных стационарах, не требуют круглосуточного пребывания больных, не нарушают привычного стереотипа общения детей с родителями и позволяют избежать полипрагмазии. Последнее особенно важно для улучшения качества жизни детей с хронической гастродуоденальной патологией, вынужденных получать длительную противо- рецидивную медикаментозную терапию.

About the authors

Nikita Sergeevich Al’tman

Federal state budgetary institution The Ural State Medical University, Russian Ministry of Health

Email: altman-nikita@mail.ru
620028, Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files