The application of dry carbon dioxide baths and interference therapy for the treatment of various forms of stable coronary heart diseas

Full Text

Актуальность проблемы. В настоящее время уделяется большое внимание состояниям, которые обусловливаются дисбалансом между резервом обеспечения кислородом мышцы миокарда и его потреблением, при этом наряду с атеросклеротической причиной ограничения коронарного резерва называются вазоспазм и эндотелиальная дисфункция [1]. Неатеросклеротический генез ишемии миокарда известен с момента внедрения коронарной ангиографии в рутинную кардиологическую практику: описаны состояния, при которых на фоне объективных признаков ишемии миокарда при различных методах ее выявления (стресс-тест, сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиография и т. д.) по данным ангиографии выявляются интактные эпикардиальные ко - ронарные артерии - так называемый коронарный синдром Х (КСХ) [2-4]. КСХ встречается от 10 до 20% всех пациентов со стабильной ИБС, подвергающихся коронарной ангиографии, и до сих пор остается дискутабель- ным вопрос основной причины его возникновения [1, 3]. Согласно современной классификации ИБС, КСХ относят к другим формам стенокардии (шифр МКБ-10 - 120.8). Таким образом, первой линией медикаментозной терапии у пациентов данной группы является использование ацетилсалицилловой кислоты (АСК), бета-блокаторов (ББ) и дигидропиридинов ретардной формы (ДПРФ) - амлодипин, а при стабильной стенокардии III-IV ФК ДПРФ рекомендовано использовать для дополнительного антиангиналь- ного и антигипертензивного эффектов вместе с ББ. Учитывая тот факт, что пациенты с КСХ, как правило, до коронарной ангиографии (КАГ) клинически ничем не отличаются от пациентов со стабильной стенокардией атеросклеротического генеза и на доан- гиографическом этапе не распознаются, они впоследствии остаются на антиангинальной базисной терапии ББ, тогда как таковой точки приложения для данной группы препаратов у пациентов с КСХ нет. Поэтому нами была предпринята попытка определить предпосылки обособления и индивидуализации стратегии и тактики лечения у данной категории пациентов. Цель исследования - изучить сравнительную эффективность применения сухих углекислых ванн и интерференц-терапии путем определения динамики в стабильности течения, числе ангинозных приступов, качестве жизни, ограничении физической активности и переносимости физической нагрузки у пациентов с ИБС и КСХ. Материал и методы Первичный анализ проведен по данным 3234 КАГ, выполненных за 2008-2011 гг. на базе ООО «Святая Екатерина - Одесса» и городской клинической больницы №9 им. А.И. Минакова Одессы. Интактные артерии при КСХ были выявлены у 217 пациентов с объективными признаками ишемии миокарда, в том числе у 96 мужчин и 121 женщины, что составило 14,7% случаев КАГ на стабильной ИБС или 6,7% всех проведенных КАГ. Средний возраст пациентов составил 52,26 ± 0,45 года, в том числе мужчин - 52,31 ± 0,65 года, женщин - 52,01 ± 0,60 года (p = 0,73), что свидетельствует о том, что большинство пациентов с КСХ являются людьми трудоспособного возраста, что в очередной раз доказывает значимость изучения данной патологии. В исследование вошло 138 пациентов с различными формами ИБС. В контрольную группу плацебо (К) вошло 46 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией, у которых по результатам ангиографий выявлен начальный атеросклероз коронарных артерий (стенозирование до 50%), которые получали стандартную терапию, включающую ББ- бисопролол в дозе 2,5-10 мг/сут и АСК в дозе 100 мг/сут. При повышенных уровнях холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) пациентам дополнительно назначали аторвастатин в целевой дозировке 5-20 мг/сут. При приступах загру- динной боли пациентам рекомендовался нитроглицерин сублингвально. Группа К была разделена на две подгруппы: Ка - 23 пациента (без назначения физиотерапевтических факторов); Кб - 23 пациента, которым дополнительно назначали курс из 12 процедур сухих углекислых ванн длительностью до 15 мин, с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, температурой газовой смеси 35-36°С, через день, чередуя с курсом 12 процедур интерференц-терапии по трансцеребральной методике длительностью до 20 мин, в ритмичном переменном режиме, частотой интерференции 0-200 Гц и силой тока 1-2 мА. В первую основную группу (I) вошло 46 пациентов с изначальным диагнозом ИБС, стабильной стенокардии, у которых по результатам КАГ выявлены коронарные артерии без ангиографических признаков атеросклеротического поражения при КСХ с идентичной в контрольной группе терапией. Группа была разделена на две подгруппы, в подгруппе !а были собраны данные пациентов с ИБС, КСХ с идентичной в контрольной группе терапией, в подгруппе 16 - 23 пациента с предложенным физио-фармако- терапевтическим комплексом. Во вторую основную группу (II), идентичной первой основной группе клинической ситуацией, вошло 46 пациентов с ИБС и КСХ, которым проводилась базисная терапия, включающая амлодипин в суточной дозировке препарата 2,5-10 мг. Также пациентам назначались АСК 100 мг/сут и при повышенных уровнях холестерина аторвастатин в целевой дозировке 5-20 мг/сут. В качестве антианги- нального препарата при приступах загрудинной боли рекомендовался молсидомин в дозе 2-4 мг на прием. В зависимости от назначения физиотерапевтических методов лечения пациенты также были разделены на 2 подгруппы идентично подгруппам И и I6. Результаты лечения оценивались через 60 дней с момента начала лечения. Оценка качества жизни, обусловленная состоянием здоровья (HRQL), проводилась с использованием Сиэтлского опросника для пациентов со стенокардией (SAQ) [5]. Опросники заполнялись пациентами непосредственно как до лечения, так и при оценке результатов лечения. Оценивались следующие параметры: степень ограничения физической активности, стабильность течения заболевания, частота приступов ангинозной боли, удон Таблица 1 Изменение состояния здоровья (по данным опросника SAQ) в результате лечения у пациентов с различными формами ИБС Показатель, ед. Контрольная группа (п = 46) Основная группа I (п = 46) Основная группа II (п = 46) Ка (п = 23) Кб (п = 23) 1а (п = 23) 1б (п = 23) 11а (п = 23) 11б (п = 23) Ограничение физической активности, ед. 67,87±1,13 69,20±0,98 67,63±1,41 71,62±1,49 66,91±1,36 69,81±1,20 68,12±1,10 72,34±1,09 67,81±1,32 69,24±1,27 66,79±1,29 76,09±1,65 Р1 0,4 0,04 0,1 0,009 0,1 0,00006 р2 0,1 0,1 0,1 0,002 Стабильность течения стенокардии, ед. 46,74±1,8 50,00±1,57 42,39±2,91 53,26±1,8 43,48±2,34 48,91±2,47 45,65±3,18 55,43±2,25 44,88±2,29 49,04±2,34 44,57±2,7 58,7±2,54 р1 0,2 0,003 0,1 0,01 0,1 0,0004 р2 0,1 0,05 0,007 Частота приступов стенокардии, ед. 55,22±3,07 58,7±2,82 54,78±2,72 67,83±3,15 54,35±2,86 57,39±2,89 56,62±3,38 57,39±2,42 54,29±2,65 57,99±2,71 53,91±3,2 63,04±2,91 р1 0,4 0,003 0,45 0,8 0,45 0,04 р2 0,04 0,8 0,2 Удовлетворенно сть лечением, ед. 51,09±1,55 55,71±1,71 52,17±1,78 58,15±1,73 51,36±1,76 54,62±1,85 52,99±0,87 59,24±2,18 50,89±1,87 53,92±1,94 51,90±0,83 60,33±2,06 р1 0,06 0,02 0,2 0,01 0,2 0,0004 р2 0,3 0,1 0,03 Качество жизни, ед. 43,12±1,66 47,83±2,62 44,57±1,74 49,28±2,46 43,84±1,87 48,19±1,77 43,48±1,07 55,07±2,38 43,46±1,71 49,08±1,76 44,57±1,02 49,64±0,84 р1 0,1 0,1 0,09 0,00006 0,09 0,0004 р2 0,6 0,02 0,8 Примечание. Здесь и в табл. 2: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения. р - достоверность различий показателей до и после лечения; р2 - достоверность различий между результатами в подгруппах а и (б после лечения. 2 влетворенность лечением, качество жизни и общее состояние здоровья. Стресс-тест (велоэргометрия) выполнялся по стандартному протоколу Брюса. Оценивались пиковая мощность выполненной нагрузки, полученный продукт (двойное произведение) и установленный по данным показателям ФК больных ИБС. Изначально всем пациентам по клиническим данным и объективным доказательствам ишемии миокарда установлен диагноз стабильной стенокардии того или иного ФК, и только после ангиографиче- ской визуализации интактных артерий у пациентов с КСХ этот диагноз исключался. Стоит отметить, что изначально ФК больных ИБС был идентичным во всех клинических группах (р > 0,3). Результаты и обсуждение Анализ результатов в динамике опросника SAQ представлен в табл. 1. В контрольной группе расчет по шкале ограничения физической активности показал, что после лечения у пациентов с начальным атеросклерозом коронарных артерий балльный показатель физической активности достоверно вырос (р < 0,05) только в подгруппе Кб, где также отмечена положительная достоверная динамика со стороны стабильности течения стенокардии, частоты ангинозных приступов и повышение количества баллов по шкале удовлетворенности лечением (р = 0,003, р = 0,003, р = 0,02 соответственно). Результаты первой основной группы показали недостоверное изменение частоты приступов стенокардии в подгруппе пациентов как без физиотерапевтических факторов, так и с их применением (р > 0,05 во всех показателях), что свидетельствует о меньшей эффективности стандартного лечения у пациентов с КСХ. Результаты лечения второй основной группы показали значительную положительную динамику со стороны характеристик состояния здоровья пациентов с КСХ. Так, отмечена достоверная (р < 0,01) положительная динамика со стороны ограничения физической активности, стабильности течения стенокардии. Результаты лечения достоверно отличались и от таковых в обеих основных группах. У пациентов с КСХ без назначения физио-фармакотерапевтических факторов отсутствовала положительная динамика по частоте приступов стенокардии и удовлетворенности лечением, что свидетельствует о том, что требуется разработка индивидуальных подходов диагностики и лечения. Показатель качества жизни опросника SAQ достоверно улучшился только в подгруппах б основных групп (р = 0,0004 и р = 0,00006 соответственно), что убеждает в преимуществах дополнительного применения физиотерапевтических методик и амлодипина для лечения пациентов с коронарным синдромом Х по сравнению со стандартной терапией ББ. Таблица 2 Динамика объективных признаков ИБС по данным велоэргометрии у пациентов с различными формами ИБС Показатель Контрольная группа (n = 46) Основная группа I (n = 46) Основная группа II (n = 46) Ка (n = 23) Кб (n = 23) 1а (n = 23) 1б (n = 23) 11а (n = 23) Пб (n = 23) Максимальная мощность нагрузки, кгсм/с 9,65±0,39 10,13±0,33 9,53±1,35 10,53±0,33 9,76±0,26 10,20±0,16 9,58±0,39 10,55±0,24 9,66±0,35 10,22±0,18 9,62±0,3 11,09±0,3 Р1 0,3 0,02 0,2 0,04 0,1 0,001 Р2 0,4 0,2 0,01 Двойное произведение, ед. 234,86±4,12 239,67±3,70 231,67±2,92 243,14±3,89 232,27±3,83 237,62±3,47 234,83±4,56 248,90±4,67 233,32±4,01 241,99±3,82 237,14±2,93 256,04±4,75 Р1 0,4 0,02 0,3 0,04 0,2 0,001 Р2 0,5 0,05 0,02 ФК больных ИБС, ед 2,22±0,11 2,04±0,08 2,26±0,10 2,00±0,09 2,22±0,09 2,09±0,06 2,17±0,10 1,96±0,04 2,18±0,10 2,02±0,09 2,13±0,07 1,83±0,08 Р1 0,2 0,05 0,2 0,06 0,4 0,008 Р 2 0,7 0,07 0,1 Нами также была проведена сравнительная характеристика переносимости физической нагрузки и коронарного резерва по данным стресс-теста велоэргометрии в группах пациентов с КСХ и контрольной (начальный период атеросклероза; табл. 2). В результате 60-дневного применения амлоди- пина у пациентов с неатеросклеротической ИБС достоверного увеличения толерантности к физической нагрузки не состоялось (р > 0,05). Также следует отметить достоверное снижение ФК больных ИБС в основных подгруппах 1б, 11б, как и наряду с кон - трольной группой, в отличие от пациентов основных подгрупп 1а и IIa, что доказывает самостоятельный эффект сухих углекислых ванн и интерференц-тера- пии на улучшение показателей толерантности к физическим нагрузкам преимущественно у пациентов с коронарным синдромом Х. Более выраженная положительная динамика показателей в основной группе II, в сравнении с группой I, свидетельствует о большей эффективности ретардных дигидропиридинов по сравнению с ББ у пациентов с неатеросклеротической ИБС. Выводы 1. В ходе анализа данных выяснено, что у пациентов со стабильной ИБС достаточно часто (в 14,7% случаев) выявляются интактные коронарные артерии при КСХ. Другими словами, практически у каждого седьмого пациента с клинической картиной стабильной ИБС объективные признаки ишемии миокарда имеют неатеросклеротическое происхождение. Соответственно, имеются предпосылки пересмотра и адаптации стандартов лечения ИБС, в первую очередь у данной группы пациентов. 2. Применение сухих углекислых ванн и ин- терференц-терапии у пациентов с ИБС и КСХ позволяет достичь достоверного снижения частоты стенокардии и ФК больных ИБС а также повысить степень удовлетворенности лечением. Лучший результат показан в группе сочетанного их применения с антагонистом кальция амлодипином, что доказывает более мощное патогенетическое действие данных факторов на неатеросклеротические механизмы развития ИБС. 3. В настоящее время не существует разработанных стандартов лечения больных ИБС с КСХ. Результаты исследования доказали эффективность применения амлодипина, сухих углекислых ванн и интерференц-терапии в качестве базисного патогенетического лечения больных ИБС с КСХ.

About the authors

E. O Penina

Odessa National Medical University

Valikhovsky pereulok 2, Odessa, Ukraine

Denis Mikhaylovich Sebov

Odessa National Medical University

Email: seboff@mail.ru
Valikhovsky pereulok 2, Odessa, Ukraine

References

Supplementary files