The effectiveness of phototherapy used for the treatment of the newborn infants of different age presenting with conjugational jaundice

Full Text

Введение При разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина образуется свободный билирубин, который определяется в крови как непрямой. Затем ферментная глюкуронилтрансферазная система печени присоединяет к свободному билирубину глюкуроновую кислоту и этот конъюгированный билирубин определяется в крови как прямой, который выводится из организма с желчью и мочой. Непрямой билирубин является жирорастворимым, проходит в ткани (в частности, в ЦНС) и характеризуется гистотоксичностью [1, 2]. У некоторых новорожденных на 3-4-й день жизни возникает желтуха, которая, как правило, проходит к 10-14-му дню жизни, ее называют «физиологической». Если желтуха держится дольше, то она считается «затянувшейся», что связывают с незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени [3-5]. Прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек наблюдается при достижении уровня непрямого билирубина 68 мкмоль/л [6]. При пиковых концентрациях непрямого билирубина в крови применяются экстренные методы его выведения, вплоть до заменного переливания крови или внутривенного введения альбумина [2]. Также разрабатываются различные методы, способствующие уменьшению его количества в организме ребенка. Одним из таких методов является фототерапия. Метод был предложен Р.Дж. Крамером в 1958 г. Под воздействием световой энергии (световое излучение 450-470 нм) изменяются химическая структура и соответственно физико-химические свойства непрямого билирубина - он превращается в фотобилирубин, экскретируемый клетками печени в желчь, а также в биливердин, дипиррол или монопиррол -водорастворимые продукты билирубина, выводимые из организма с мочой [1, 6]. Задача исследования - определить влияние фототерапии на динамику двух фракций билирубина у новорожденных разного возраста. Материалы и методы Исследование было проведено на базе отделения патологии новорожденных ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. Все дети были доношенными. Им было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, исключены инфекционные желтухи, гемолитические и обтурационные желтухи. Всем детям был поставлен диагноз конъю-гационной желтухи. Дети были разделены на две группы в зависимости от возраста. 69 детей поступили в клинику в возрасте 9,2 ± 0,5 дня и были выписаны в возрасте 17,6 ± 0,64 дня. Они составили группу I. В группу II вошло 135 детей более старшего возраста, которые поступили в возрасте 19,57 ± 0,82 дня и были выписаны через 28,2 ± 0,97 дня. В группах Ш и ПБ дети получали фототерапию, в группах !А и ПА не получали ее и, это были группы сравнения. При фототерапии использовали облучатель фото-терапевтический неонатальный ОФН-02-УОМЗ. Облучение проводили по 2 ч три раза в день - по 1 ч в положении на спине и столько же на животе. При этом источник находился примерно на высоте 50 см от ребенка. Новорожденный был помещен в кувез в памперсе и специальных очках. Показанием для проведения фототерапии являлась концентрация билирубина более 255 мкмоль/л [1]. Были проанализированы уровни в крови прямого и непрямого билирубина, содержание эритроцитов и гемоглобина при поступлении и при выписке. Уровень билирубина определяли по методу Ендрасси-ка-Грофа. 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 1 Динамика показателей фракций билирубина сыворотки крови (М±т) новорожденных с конъюгационными желтухами Показатель I группа § ны льн о б II группа больных А Б А Б При поступлении: прямой билирубин, мкмоль/л 8,0 ± 0,4 10,0 ± 0,7 8,0 ± 0,2 10,0 ± 0,4 непрямой билирубин, мкмоль/л 141,0 ± 8,8 256,0 ± 15,0 169,0 ± 8,5 263,0 ± 10,6 К 6,0 4,0 5,0 4,0 При выписке: прямой билирубин, мкмоль/л 6,0 ± 0,3 7,0 ± 0,7 6,0 ± 0,2 7,0 ± 0,3 непрямой билирубин, мкмоль/л 47,0 ± 3,3 49,0 ± 5,5 67,0 ± 3,5 74,0 ± 3,5 К 13,0 15,0 9,0 9,5 КР по прямому билирубину, мкмоль/л/сут -0,32 ± 0,05 -0,35 ± 0,07 -0,32 ± 0,04 -0,56 ± 0,10* КР по непрямому билирубину, мкмоль/л/сут -12,0 ± 1,0 -19,0 ± 1,5** -12,0 ± 0,8 -21,0 ± 1,3** n 50 19 82 53 Примечание . Различия между детьми, получавшими и не получавшими фототерапию, достоверны: *- р < 0,05, ** - р < 0,001. Также было рассчитано соотношение прямого билирубина к непрямому (коэффициент К) как при поступлении, так и при выписке. Этот коэффициент косвенно указывает на активность глюкуронил-трансферазной системы. Всем детям был рассчитан коэффициент роста (КР) прямого и непрямого билирубина, который рассчитывался следующим образом: уровень билирубина при выписке - уровень Kp (к°личеств° билирубина при поступлении билирубина = - . в мкмоль/сут) возраст при выписке - возраст при поступлении Этот показатель отражает динамику содержания каждой фракции билирубина в крови за время пребывания в стационаре. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Результаты и обсуждение Полученные результаты приведены в табл. 1 и 2. _ Как видно из табл. 1, уровень непрямого билирубина у всех детей был значительно повышен и соотношение между фракциями прямого и непрямого билирубина составляло от 4 до 6. Этот показатель был сопоставим во всех группах больных. Ко времени выписки из стационара, за время пребывания в больнице, уровень бидирубина естественно снижался. Обращает на себя внимание факт резкого повышения коэффициента К, что можно трактовать как созревание глюкуронилтрансферазной системы за время между поступлением и выпиской. У детей более старшего возраста этот показатель был ниже (9-9,5), чем у детей более раннего возраста (13-15). Это закономерно, так как при «затянувшейся желтухе отмечается задержка в созревании глюкуронилтранс-феразной системы печени [7]. Что касается динамики показателей уровня прямого и непрямого билирубина у детей в двух группах во времени, то фототерапия оказывает выраженное влияние на уменьшение в крови уровня непрямого билирубина за сутки. Так, у детей обеих возрастных групп уровень непрямого билирубина уменьшается на 12 мкмоль/сут, тогда как у детей под влиянием фототерапии уменьшение происходит значительно быстрее - 19-21 мкмоль/сут соответственно (р < 0,001). У новорожденных более раннего возраста динамика снижения уровня прямого билирубина была одинаковой, тогда как у детей более старшего возраста также отмечено более быстрое уменьшение прямого содержания билирубина (р < 0,05). Этот факт требует дальнейшего изучения. В табл. 2 представлены данные о содержании эритроцитов и гемоглобина у детей всех групп. Оба по Таблица 2 Динамика показателей эритроцитов и гемоглобина (новорожденных с конъюгационными желтухами М ± m) Показатель I группа б О л ь х II группа больных А Б А Б При поступлении: эритроциты, · 1012/л 5,29 ± 0,087 5,57 ± 0,135 4,89 ± 0,064 5,02 ± 0,07 гемоглобин, г/л 187,14 ±3,48 198,5 ± 5,29 170,8 ± 3,1 176,01 ± 3,07 цветовой показатель 1,06 1,07 1,05 1,05 При выписке: эритроциты, · 1012/л 4,89 ± 0,098 4,73 ± 0,13 4,45 ± 0,06 4,43 ± 0,07 гемоглобин, г/л 167,5 ± 3,5 164,68 ± 4,48 151,8 ± 2,34 148,56 ± 2,78 цветовой показатель 1,02 1,04 1,02 1,01 n 50 19 82 53 36 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 казателя снижались во времени, этот процесс является физиологическим. Эти процессы не отличались от возрастных норм. Цветовой показатель был высоким у больных всех групп, данных, позволяющих говорить о повышенном распаде гемоглобина у наблюдаемых детей, не было. Показатели гемоглобина и эритроцитов не различались у детей, получавших и не получавших фототерапию. Следовательно, у наблюдаемых больных повышенный уровень непрямого билирубина был связан в основном с незрелостью глюкуронилтрансферазной системы. Проведенное исследование показывает, что фототерапия одинаково эффективно снижает концентрацию непрямой фракции билирубина у новорожденных как с «затянувшейся»желтухой, так и с «физиологической» желтухой. Динамика фракций билирубина и отношение прямого билирубина к непрямому указывают на отсутствие влияния светотерапии на активность глюкуро-нилтрансферазной системы и не дают возможности обсуждать вероятность стрессового эффекта при данном методе фототерапии. Уменьшение содержания непрямого билирубина имеет общепринятое объяснение, т.е. его биотрансформацию в коже. Полученные в ходе исследования данные показывают, что дети, поступавшие в стационар как с «физиологической», так и с затянувшейся желтухой, не имели сопутствующей гипохромной анемии, показатели красной крови этих детей как при поступлении, так и при выписке соответствовали физиологической норме [1]. Высокие показатели непрямой фракции билирубина в сыворотке крови этих детей связаны с незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. Заключение Фототерапия является эффективным методом лечения новорожденных с конъюгационной желтухой.

About the authors

A. I Kolotilina

State budgetary educational institution of higher professional education I.M. Sechenov First Moscow Medical University, Russian Ministry of Health

Email: aikolotilina@yandex.ru

O. K Botvin’ev

State budgetary educational institution of higher professional education I.M. Sechenov First Moscow Medical University, Russian Ministry of Health

I. E Turkina

State budgetary educational institution of higher professional education I.M. Sechenov First Moscow Medical University, Russian Ministry of Health

References

Supplementary files