The use of imitation of load bearing capacity in the case of low-invasive metal osteosynthesis of crural bone fractures in the children

Full Text

Актуальность работы Новые технические и экономические возможности создали условия для пересмотра традиционной «консервативной» концепции лечения переломов у детей. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о тенденции к расширению показаний к оперативному лечению переломов длинных костей в детском возрасте. Внедрение методик малоинвазивного стабильно-функционального ме-таллоостеосинтеза позволило большей части пациентов избежать лечения на длительном скелетном вытяжении и продолжительной гипсовой иммобилизации, что способствовало более ранней вертикализации и улучшению опорной функции стопы (Jenkins M.D. et al., 2009; труфанов И.И., 2011; Щербак С.Г., 2011). В клиническую практику из экспериментальной антигравитационной медицины в последние годы вошла аппаратная пневматическая имитация опорной нагрузки, которую применяют при лечении нарушений мозгового кровообращения, последствий черепно-мозговой травмы и детском церебральном параличе (Григорьев А.И., 2001; Netreba A.I. et al., 2005; Kozlovskaya I.B. et al., 2006). Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе практически нет работ, посвященных исследованию и оценке комплексного лечения детей с переломами костей голени с использованием аппаратных аналогов имитации опорной нагрузки в раннем послеоперационном периоде. Учитывая, что опорная нагрузка способствует улучшению консолидации костей голени, мы предположили, что аппаратная пневматическая стимуляция опорных зон стоп будет давать аналогичный эффект. Цель исследования - улучшение результатов лечения переломов костей голени с использованием аппаратной пневматической имитации опорной нагрузки (ПИОН) у детей, оперированных по малоинвазивным методикам металлоостеосинтеза. Задачи исследования 1. Адаптировать методику применения аппаратной ПИОН при лечении переломов костей голени у детей в раннем послеоперационном периоде. 2. Определить показания и противопоказания к назначению аппаратной ПИОН при переломах костей голени у детей. 3. Оценить динамику результатов измерений симметричных областей голеней и данных ультразвукового исследования у детей с переломами костей голени в группах с последующим использованием имитации опорной нагрузки и без таковой. 4. Изучить эффективность применения метода ПИОН в детском возрасте при малоинвазивном ме-таллоостеосинтезе переломов костей голени. Материалы и методы Работа выполнена в отделении неотложной детской хирургии и травмы у детей ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН на базе отделения травматологии и медицины катастроф ГБУЗ Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы. В исследование было включено 102 ребенка в возрасте 4-18 лет с переломами костей голени, которым было проведено полноценное комплексное обследование и лечение. Большинство из них (63 человека; 61,8%) составили мальчики старшей возрастной группы. Все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу, которые получали однотипное комплексное лечение, но в основной (1-й) группе в отличие от группы сравнения (2-й) была применена методика ПИОН. Диафизарный перелом костей в средней трети голени был диагностирован у 26 детей, диафизарный перелом костей нижней трети голени - у 10 (9,8%), метаэпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости - у 31 (30,4%), перелом передненаружного отдела большеберцовой кости - у 17 (16,7%), двухлодыжечный перелом - у 4 (4%), перелом медиальной лодыжки - у 11 (10,8%), эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости - у 3 (2,9%) пациентов. Практически все переломы (96%) оказались закрытыми. Перелом одной кости голени наблюдался у 60 детей, обеих костей голени - у 42 детей. Всем пациентам был произведен стабильно-функциональный металлоостеосинтез без наружной иммобилизации или аппаратов внешней фиксации. В 84% случаев было выполнено закрытое малоинвазивное оперативное вмешательство, в остальных - открытое. Следует подчеркнуть, что у пациентов обеих исследуемых групп после оперативного вмешательства стояние отломков было удовлетворительным и сроки стационарного лечения составили 10 дней. Показания и противопоказания к применению методики ПИОН: все виды переломов костей голени, оперированных с применением малоинвазивных методов металлоостеосинтеза, при отсутствии обширных повреждений мягких тканей или аппарата внешней фиксации, препятствующих фиксации пневмоортезов. Противопоказаниями к применению методики ПИОН являлись тяжелые открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, наличие гипсовой повязки или аппарата внешней фиксации в области голеностопного сустава и стопы, препятствующие фиксации пневмоортезов. При наличии сопутствующей гипертермии проведение процедур нежелательно. Методика применения пневматической имитации опорной нагрузки Нами разработан дифференцированный подход к использованию ПИОН при переломах костей голени в зависимости от возраста ребенка, тяжести травмы и сроков после оперативного вмешательства. Каж 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ дый ребенок основной группы с первого послеоперационного дня 1 раз в день получал процедуры ПИоН продолжительностью 10 мин в подобранных по возрасту режимах. Были использованы следующие параметры режимов: 1) режим I - «медленная ходьба»: 75 шагов в 1 мин (условно циклов/мин - ц/мин), длительность шага 800 мс; 2) режим II - «средняя ходьба»: 120 шагов в 1 мин (условно ц/мин), длительность шага 500 мс; 3) режим III - «быстрая ходьба»: 150 шагов в 1 мин (условно ц/мин), длительность шага 400 мс. Курс лечения составлял 8 процедур. в 1-й послеоперационный день было установлено минимальное давление в пневматических подушках в режимах медленной или средней ходьбы. У детей до 6 лет комфортным оказался режим «медленной ходьбы» (I). Процедуру начинали с пробной аппаратной нагрузки, которая включала 75 ц/мин, длительность шага 800 мс, минимальное пробное давление в пневматических подушках 10 кПа. Дети старше 6 лет лучше переносили процедуры в режиме «средней ходьбы» (II). При этом пробная аппаратная нагрузка включала 120 ц/мин, длительность шага - 500 мс, минимальное давление в пневматических подушках 20 кПа. При возникновении дискомфорта давление снижали до 10 кПа. На 1-3-и сутки после оперативного вмешательства у детей до 6 лет в том же режиме I нагрузка проводилась под давлением 10 кПа или было выполнено пробное воздействие давлением, увеличенным в том же режиме I до 20 кПа, старше 6 лет - в режиме II, рабочая нагрузка давлением 20 кПа. На 4-6-е сутки детям до 6 лет назначали режимы I или II, рабочую аппаратную нагрузку 10 кПа и при отсутствии негативной реакции увеличивали до 20 кПа детям старше 6 лет назначали режим II, рабочую нагрузку устанавливали под давлением 25 кПа с возможным повышением до 30 кПа. Установленный уровень нагрузки был сохранен на прежнем уровне до 7-й процедуры. На 7-10-е сутки путем подбора режимов детям в возрасте до 6 лет устанавливали режимы II или III. При этом нагрузка включала в себя 150 ц/мин, длительность шага составляла 400 мс с рабочей нагрузкой давлением 20 кПа. Детям старше 6 лет при отсутствии жалоб, отека, обширных гематом был показан режим III. Ежедневное увеличение давления составило 5 кПа (от 20 до 30 кПа). При наличии жалоб на дискомфорт, боль, при клинических проявлениях отека, обширных гематомах аппаратная нагрузка до 9-х суток выполнялась в режиме II с давлением 30 кПа. Результаты и обсуждение в 1-е сутки после операции было начато проведение процедуры ПИоН. По сравнению со 2-й группой у 93% детей основной группы уже после первого сеанса отмечено уменьшение боли и исчезновение страха движения в смежных суставах. Начиная со 2-х суток при проведении процедур ПИоН наблюдалось снижение интенсивности болевых ощущений, нарастала значимость различий между соматометрически-ми показателями обеих групп в динамике. К 5-6-м суткам боли, даже при движениях, практически не беспокоили 70,6% детей основной группы. в группе сравнения боли уменьшались и не беспокоили только 20,6% детей. Разница окружности голеней по шести измерениям за счет выраженности отека между травмированной и здоровой конечностями в основной группе составила 6,3 ± 1,1 см (р < 0,05), тогда как в группе сравнения - 9,0 ± 1,2 см, т.е. на 30% больше. На 10-е сутки (к моменту выписки из стационара) боль не беспокоила большинство пациентов обеих групп. в основной группе разница окружности голеней по шести измерениям между травмированной и здоровой конечностями за счет выраженности отека составила 2,20 ± 0,78 см, тогда как в группе сравнения отек сохранялся и разница составила 3,55 ± 0,96 см (р < 0,05). объем движений в голеностопном суставе поврежденной конечности при использовании ПИоН в основной группе полностью восстановился в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения. ограничение объема движений в голеностопном суставе сохранялось у 16,7% детей 1-й группы и 40,8% детей 2-й группы. вертикализация пациентов основной группы происходила в среднем через 1,62 ± 0,17 сут, детей группы сравнения - через 2,12 ± 0,22 сут (р < 0,01). в первые двое суток были вертикализированы с постановкой на костыли 92,1% детей 1-й группы, что на 25,4% больше показателя группы сравнения. Сроки консолидации переломов костей голени. У пациентов основной группы начальные признаки консолидации на 10-е сутки были рентгенологически подтверждены в 17,6% случаев, через 4 нед выявлены более чем у половины детей (62,7%), к 45-м суткам консолидация отмечена у 98% детей. в группе, где процедуры ПИоН не назначали, на 10-е сутки начальные признаки консолидации подтверждались у 9,8% детей, к 30-м суткам - у 41,2%, к 45-м - у 84,3%. Выводы 1. особенностью методики пион у детей, оперированных по поводу перелома костей голени, является использование дифференцированных программ «режима ходьбы» и уровня давления в пневмоор-тезах в зависимости от возраста пациента, наличия жалоб, тяжести повреждения голени и сроков после оперативного вмешательства. Детям до 6 лет подбирают более щадящие программы. 2. Показанием к назначению аппаратной ПИоН являются любые переломы костей голени у детей с 4-летнего возраста, после выполнения малоинвазивного стабильно-функционального остеосинтеза. Противопоказаниями к применению следует считать тяжелые открытые переломы с обширными повреждениями мягких тканей, наличие внешней фиксации (гипсовой повязки или аппарата внешней фиксации) в области голеностопного сустава и стопы, препятствующих использованию пневмоортезов. в настоящее время методика ПИоН может быть использована у всех детей, оперированных по малоинвазивным [söj ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 методикам, т. е. практически у 30% детей с переломами костей голени, госпитализированных в стационар. 3. Измерение в динамике окружностей симметричных областей голеней и данные эхографических исследований, в том числе и m. tibialis anterior, доказывают преимущество методики ПИОН у детей с переломами голени. 4. Применение ПИОН облегчает течение послеоперационного периода: боль при активных движениях пораженной конечности проходит на 5 сут раньше, чем в группе сравнения, вертикализация с постановкой ребенка на костыли в первые двое су ток происходит у 92,1% пациентов основной группы, что на 25,4% больше показателя 2-й группы, восстановление размеров голеней и объема движений в голеностопном суставе поврежденной конечности происходит в 2 раза быстрее. Начальные рентгенологические признаки консолидации к 30-му дню появляются у 62,7% детей, что на 21,5% больше, чем в группе сравнения. 5. Использование метода аппаратной ПИОН при лечении переломов костей голени у детей положительно влияет на психоэмоциональное состояние ребенка и родителей, не вызывает осложнений и безопасно в детской практике.

About the authors

N. Yu Serova

Federal state budgetary institution “Research Centre of Children’s Health”, Russian Academy of Medical Sciences

References

Supplementary files