POTENTIAL OF LASER THERAPY IN HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN

Full Text

Остеомиелит - одно из самых распространенных гнойно-септических заболеваний в детском возрасте, составляющее от 3 до 12% хирургических заболеваний у детей [1-3, 7]. Острый гематогенный остеомиелит отличается тяжелым течением, склонностью к хро-низации воспалительного процесса, сопровождается довольно высокой частотой неблагоприятных исходов [2, 4-6]. Не менее актуальной является проблема хронического гематогенного остеомиелита, при лечении которого отмечаются такие осложнения, как деформация и нарушение роста конечности, патологические переломы, ложные суставы и дефекты костной ткани, которые заканчиваются, как правило, инвалидностью детей. Переход заболевания в хроническую форму наблюдается у 6-12% больных [1, 2, 6, 7]. Основным направлением в лечении больных остеомиелитом является комплексная терапия, объединяющая различные способы воздействия на гомеостаз. Она включает в себя хирургическое и медикаментозное лечение, а также применение физических факторов. При остеомиелите основными синдромами заболевания являются воспалительный, интоксикации, иммунной дисфункции, нарушение гомеостаза, дистрофии и метаболические изменения. Интоксикационный синдром в острой фазе развивается не при всех формах остеомиелита. Изменения в системе гомеостаза могут иметь разный характер: в первые 10 дней болезни наблюдаются явления гиперкоагуляции, это создает условия для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, резко усугубляющего деструкцию кости. На 10-20-е сутки возникают явления гипокоагуляции с тенденцией к патологическому фибринолизу. Метаболические на- рушения проявляются в изменении кальциевого обмена с развитием гиперкальциемии и остеопороза здоровых участков пораженной кости, нарушений кислотно-основного состояния с развитием ацидоза, диспротеинемии. Дистрофический синдром выражается в атрофических явлениях в окружающих мягких тканях и соседних суставах, а также в развитии остеопороза. Цель - разработка методики лазерной терапии с целью положительного влияния на динамику воспалительного процессса и коррекция основных синдромов заболевания на разных этапах лечения гематогенного остеомиелита у детей. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 40 детей с гематогенным остеомиелитом в возрасте от 3 мес до 16 лет: 22 (55%) мальчика и 18 (45%) девочек. Все больные методом рандомизации были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети с острым гематогенным остеомиелитом (26 человек), 2-я группа - дети с хроническим гематогенным остеомиелитом в стадии обострения (14 человек). Обе группы получали физиотерапевтическое лечение: транскутанное лазерное облучение крови (длина волны 0,89 мкм) на область проекции крупных сосудов в непосредственной близости к воспалительному процессу, частотой 80 Гц в течение 10-15 мин, проводимое через день в количестве 6 процедур; инфракрасное лазерное излучение (длина волны 0,89 мкм) частотой 80 Гц в импульсном режиме (8 Вт) по 2-3 мин на точку (плоские кости - 1 точка, трубчатые - 2 противоположно расположенные точки, суставы - 3 точки), всего 10-12 ежедневных процедур. Облучение проводили с помощью аппаратов "Узор" и "Милта-Ф-8-01" регистрирующего отраженный от облучаемой поверхности ИК-сигнал, позволяющий определить коэффициент отражения. [ÜJ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 6/2012 Динамика этого показателя давала возможность фиксировать локализацию, а также оценить эффективность противоотечного и противовоспалительного действия лазеротерапии. Наиболее часто острый гематогенный остеомиелит в нашей группе встречался у детей в возрасте до 1 года - 9 (34,6%) и от 1 года до 5 лет - 4 (15,4%). Хронический гематогенный остеомиелит наблюдался преимущественно в возрасте от 10 до 15 лет - 4 (28,6%) и старше 15 лет - 6 (42,9%). Локализация первичного очага отмечалась чаще в длинных трубчатых костях нижних конечностей: при остром гематогенном остеомиелите в 9 (34,6%) случаях и при хроническом гематогенном остеомиелите в 5 (35,7%) случаях. Множественные очаги поражения отмечались в 2 (7,7%) наблюдениях. У 27 (67,5%) больных удалось выявить факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. У 11 (27,5%) детей к началу заболевания предшествовала травма конечности, клинические проявления острого гематогенного остеомиелита обычно развивались на 2-5-е сутки после травмы. В 13 (32,5%) случаях накануне заболевания отмечалось различное проявление инфекции. В 6 (15%) случаях заболеванию предшествовало местное воспаление мягких тканей, в 13 (32,5%) случаях причина заболевания не была установлена. Большинство больных, 38 (95%), поступили в отделение детской хирургии из стационаров Московской области и только 2 (5%) больных обратились самостоятельно в ДХО МОНИКИ. В отделении детской хирургии 13 (32,5%) больным была произведена остеоперфорация, 4 (10%) выполнена пункция и дренирование сустава, у 2 (5%) больных возникла необходимость вскрытия флегмоны или абсцесса мягких тканей, 4 (10%) проводилось консервативное лечение. Всем детям при поступлении и в процессе заболевания (через каждые 7-10 дней) проводилось комплексное обследование, которое помимо клинического и биохимического исследований крови, мочи по общепринятым методикам включало микробиологическое исследование, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разделение белков сыворотки крови на фракции; иммунологические исследования заключались в определении уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, уровня ЦИК (3 и 4%), показателей НСТ и латекс-теста (поглотительной и переваривающей способности лейкоцитов). Обязательным у наблюдаемых больных были рентгенологические исследования и ультразвуковая диагностика, томография, лазерная спектрофотометрия. Результаты и обсуждение Клиническим выздоровлением мы считали отсутствие клинических проявлений заболевания (жалобы, температурная реакция, воспалительные изменения в пораженной конечности). В этот период большинство больных выписывалось из стационара. Результаты микробиологического исследования показали, что ведущим этиологическим фактором в развитии острого гематогенного остеомиелита является стафилококк, а у детей с хроническим гематогенным остеомиели том наблюдается присоединение суперинфекции, что является неблагоприятным фактором, осложняющим течение воспалительного процесса. Анализируя динамику содержания белковых фракций сыворотки крови, установлено, что при остром гематогенном остеомиелите у детей наблюдаются значительные изменения белкового состава крови, выражающиеся диспротеинемией, которая проявляется снижением количества альбумина и повышением содержания глобулиновых фракций, снижением альбумино-глобулинового коэффициента (альбумин 29,92 ± 1,02 г/л, α1 - 5,49 ± 0,21 г/л, а - 12,13 ± 0,42 г/л, β - 8,27 ± 0,34 г/л, γ - 13,98 ± 1,19 г/л, А/Г - 0,64 ± 0,02; p < 0,001). Диспротеинемия была наиболее выражена в I группе при остром гематогенном остеомиелите и сохранялась до клинического выздоровления. В остром периоде наиболее выраженные изменения наблюдались в α-глобулиновых фракциях, которые имели тенденцию к снижению к периоду выздоровления (а1 - 2,96 ± 0,14 г/л, а2 - 9,45 ± 0,22 г/л; p < 0,01). У детей II группы с хроническим процессом данные фракции оставались высокими на протяжении всего заболевания, а содержание γ-глобулинов значительно увеличивалось к периоду выздоровления (γ-глобулин до лечения 14,71 ± 1,57 г/л, после - 26,19 ± 2.28 г/л), что соответствует данным других исследователей [7]. При сопоставлении показателей белковых фракций с клиническими проявлениями течения воспалительного процесса и рентгенологическими данными установлено, что нормализация содержания общего белка и белковых фракций, как правило, соответствует критериям клинико-рентгенологического выздоровления. Напротив, нарастание деструктивных изменений в костной ткани у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом сопровождалось выраженными изменениями белкового состава крови. К периоду клинического выздоровления отмечалась нормализация содержания в сыворотке крови IgM и IgA. Количество IgG оставалось достоверно высоким. При хроническом гематогенном остеомиелите содержание исследуемых иммуноглобулинов в сыворотке возрастало к периоду клинического выздоровления. В случае благоприятного течения заболевания отмечалось снижение уровня ЦИК, а при хронизации процесса их количество постепенно возрастало. Анализ показателей НСТ и латекс-теста показал, что у детей с острым гематогенным остеомиелитом наблюдалось повышение показателя НСТ-теста, который постепенно снижался к периоду выздоровления. У детей с хроническим развитием воспалительного процесса отмечалось значительное повышение показателя НСТ-теста во все периоды заболевания без динамики к нормализации к периоду клинического выздоровления. Одновременно выявлялось снижение показателя латекс-теста, что говорит о нарушении нейтрофиль-ного фагоцитоза у этой категории больных. Исследование состояния микроциркуляции проводили в зоне проекции воспалительного очага или периферического отдела конечности, ниже очага воспаления. Анализ динамики показателей лазерной спектро-фотометрии: до лечения у всех пациентов отмечалось снижение Укр. на 30% и SO2 на 52% (0,45 отн. ед. И 6/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ при норме на здоровой конечности - 0,85 отн. ед.), что свидетельствует о застойных явлениях в микроцир-куляторном русле. После окончания курса лечения у пациентов обеих групп наблюдалось повышение показателей объемного кровотока на 18-20% на фоне одновременного увеличения показателей насыщения тканей кислородом на 30%, что свидетельствует о купировании внутритканевого отека и усилении кровообращения в области патологического очага. В результате проводимого лечения сокращался период тяжелого и лихорадочного состояния, сокращались стадии воспаления, нормализовалась формула крови, сроки заживления ран укорачивались в среднем на 3-4 дня, повышалась чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Наблюдали снижение содержания белков острой фазы (БОФ) и их нормализацию при благоприятном течении острого гематогенного остеомиелита. Этот показатель можно рассматривать как наиболее информационный в оценке активности воспалительного процесса. К концу лечения произошло определенное улучшение значений нарушенных показателей содержания в сыворотке крови IgM и IgA. Снижение показателей 3 и 4% ЦИК (до лечения 3% ЦИК 0,084 ± 0,016 Ед/мл и 4% ЦИК 0,239 ± 0,046 Ед/мл, после лечения соответственно 0,033 ± 0,005 и 0,104 ± 0,016 Ед/мл) также подтверждает положительное влияние лечения на иммунитет. Снижение показателя НСТ (до лечения 14,4 ± 1,9% до 12,3 ± 2,1%) и нормальные значения показателя латекс-теста (до лечения 48,3 ± 2,9%, после - 46,6 ± 1,8%) свидетельствует о нормализации ней-трофильного фагоцитоза. К концу лечения детей с обострением хронического остеомиелита снижалась диспротеинемия, но была выше, чем у пролеченных детей с острым гематогенным остеомиелитом. К периоду ремиссии наблюдалась нормализация содержания IgG и C-реактивного белка. Уровень ЦИК к концу лечения достигал в большинстве случаев нормальных значений, что согласуется с данными других авторов [7]. При лечении острого гематогенного остеомиелита отмечалась положительная динамика (отсутствие очагов деструкции, периостальной реакции) при выполнении рентгенологических исследований. У больных с обострением хронического гематогенного остеомиелита улучшалось общее состояние, наблюдалось сокращение гнойного отделяемого из секвестров, заживление раневого процесса. В результате проведенных исследований были определены показания для назначения ИКЛ-терапии при лечении гематогенного остеомиелита: 1. Острый гематогенный остеомиелит после остеоперфорации. 2. Состояние после вскрытия и дренирования флегмон, абсцессов. 3. Состояние после пункции и дренирования суставов. 4. При хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения на область секвестров до и после хирургического вмешательства. 5. Любая стадия воспалительного процесса - облучение крови ИКЛ. Противопоказания: 1. Общие противопоказания к назначению физиотерапии. 2. Осумкованные гнойные процессы. Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что использование инфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом способствует положительной динамике клинических проявлений заболевания, стимулирует иммунитет, способствует быстрому заживлению раневого процесса и сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

About the authors

O. V Trunova

Email: Trunova28@mail.ru

M. Yu Gerasimenko

A. E Mashkov

V. V Slesarev

References

Supplementary files