Medical rehabilitation of osteoarthrosis in the major joints and spine using combined low-frequency magnetophototherapy

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Остеартроз (ОА) — это наиболее часто встречающаяся группа поражений опорно-двигательного аппарата. Остеоартрозом страдают около 80% населения в возрасте старше 60 лет, при этом более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, а 25% не могут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями. Необходимо отметить, что начиная со второй половины XX в. в мире значительно увеличивается популяция людей старше 55 лет, что способствует быстрому увеличению числа пациентов, страдающих ОА [8–10].

В последние годы увеличивается число страдающих деформирующим остеоартрозом (ДОА) в молодом трудоспособном возрасте, что связывается как с глобальным ухудшением экологической обстановки, так и с популяризацией спорта, что приводит к увеличению частоты вторичного остеоартроза из-за возрастающего количества травматических повреждений костей и суставов [4, 6, 12].

Инвалидизация больных с ОА по РФ составляет 21,3 на 10 тыс. жителей старше 16 лет [3]. Дистрофический процесс нередко осложняется вторичным синовитом, который усугубляет течение болезни, выраженность артралгий, нарушений функций пораженного сустава, затрудняет восстановительную терапию [2, 5].

Экономический ущерб, связанный с патологией костно-мышечной системы, достаточно значимый [8, 13, 14].

Все, выше перечисленное, подчеркивает актуальность этой проблемы не только для медицины, но и для общества в целом.

Медицинская реабилитация больных с ДОА становится актуальной задачей сегодняшнего дня. Действующие стандартное лечение ОА — немедикаментозное (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и др.) и медикаментозное (нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, кортикостероиды, хондроппротекторы и др.) весьма эффективно, но, к сожалению, не для всех групп пациентов, так как существуют определенные противопоказания и побочные эффекты [3, 6, 7].

С нашей точки зрения, оптимальным физиотерапевтическим комплексом лечения ДОА, особенно пациентам с непереносимостью и противопоказаниями к стандартной терапии, является сочетанное применение низкочастотной магнитофототерапии (НЧМФТ) так как этот метод обладает всеми необходимыми механизмами лечебного действия: противоотечным, противовоспалительным, регенераторным, обезболивающим, седативным, иммуномодулирующим, трофико-стимулирующим [1, 9, 11].

Цель работы — изучить клиническую эффективность сочетанной низкочастотной магнитофототерапии в медицинской реабилитации пациентов с ОА позвоночника и крупных суставов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения цели и выполнения поставленных в работе задач проведено обследование и комплексная медицинская реабилитация 160 пациентов с ДОА коленных, тазобедренных суставов и позвоночника. Пациенты, получавшие комплексное восстановительное лечение, были распределены на четыре группы, сопоставимые по полу и возрасту.

1-ю группу составили 40 больных с ДОА крупных суставов и позвоночника с противопоказаниями для физиотерапевтического лечения (непереносимость электротерапевтического лечения, варикозная болезнь, тромбофлебиты и др.). Данная группа пациентов получала стандартную медикаментозную терапию: НПВП, спазмолитики, анальгетики, хондропротекторы, витамины группы В.

2-ю группу составили пациенты (40 человек), которым проводили стандартную медикаментозную терапию в сочетании со стандартной физиотерапией. В качестве физиотерапии применяли синусоидальные модулированные токи (СМТ) от аппарата «Амплипульс-5» (ООО «НПФ «Электроаппарат», Россия) по стандартам физиотерапии — местно и сегментарно с паравертебральным расположением электродов на поясничной области. Медикаментозная терапия не отличалась от лечения в первой группе.

В 3-ю группу вошли 40 пациентов с ДОА, которым проводили стандартную медикаментозную терапию в сочетании с локальной и сегментарной низкочастотной магнитофототерапией (НЧМФТ) от аппарата «Алмаг+» («Еламед», Россия) (постоянное магнитное поле с частотой 100 Гц, магнитной индукцией 6 ± 2 мТл), фототерапией от аппарата ОУФв-02 «Солнышко» (ООО «Солнышко», Россия) (спектральный диапазон 240–320 нм).

4-ю группу составили 40 пациентов с ДОА, которые из-за сопутствующей патологии (язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта), в качестве медикаментозной терапии, не применяли НПВП. Из физиотерапевтического лечения, из-за непереносимости электротерапевтических процедур, проводилась сочетанная магнитофототерапия от аппаратов «Алмаг+» (постоянное магнитное поле с частотой 100 Гц, магнитной индукцией 6 ± 2 мТл), фототерапией от аппарата ОУФв-02 «Солнышко» (спектральный диапазон 240–320 нм).

Возрастной и половой состав больных с ДОА был представлен следующим образом: средний возраст пациентов составил 65 ± 1,8 лет, из них 104 женщины (65%), 56 мужчин (35%), соотношение мужчин и женщин 1 : 2 соответственно.

Средний возраст начала заболевания 50,3 ± 3,2 лет, средняя длительность заболевания 12,9 ± 2,1 лет: минимальная 6 мес, максимальная 16 лет.

Из неблагоприятных факторов, способствующих развитию ДОА, были отмечены следующие: длительные статические нагрузки 32% пациентов, регулярное переохлаждение в 19% случаев, тяжелый физический труд у 16% больных, недавно перенесенные острые респираторные вирусные инфекции — 11% больных, травмы в анамнезе у 11% больных, острые и хронические стрессовые ситуации как основной фактор отмечали 35% больных.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались ожирение II степени — 52%, ожирение III степени — 21%, гипертоническая болезнь I–II стадии — 48%, гипертоническая болезнь III стадии — 11%, ишемическая болезнь сердца — 21%; болезни желудка (хронические гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) — 25%, желчекаменная болезнь и хронический холецистит — 13%; гинекологические заболевания — 29%, варикозная болезнь — 45%, мочекаменная болезнь — 10%, аденома простаты 12%; хронический тонзиллит — 10%, бронхиальная астма — 9%; подагра — 6%, ревматоидный артрит — 5%; аллергия пищевая — 9% и пыльцевая — 16%.

В качестве контроля эффективности в динамике оценивали данные объективного клинического обследования, исследование вегетативных нарушений, нейропсихологического статуса, исследование липидного профиля, рентгенографию поясничного отдела позвоночника, тазобедренных и коленных суставов в двух проекциях, гониометрию.

У всех больных наблюдали выраженный или умеренно выраженный болевой синдром, слабо или умеренно выраженный реактивный синовит, периартикулярные явления в виде гиперемии, повышения температуры кожных покровов, болезненной пальпации, контрактуры мышечно-связочного аппарата, изменения осанки и походки.

Процесс локализовался в коленных суставах (n = 60) и тазобедренных суставах (n = 40) и позвоничнике (n = 60). Рентгенологические стадии: 1-я — 12% (19 человек), 2-я — 84% (135 человек), 3-я — 4% (6 человек). Функциональная недостаточность: 1-й класс — 13% (21 человек), 2-й класс — 86% (137 человек), 3-й класс — 1% (2 человека). В каждой группе наблюдений соотношение пациентов с ДОА коленных, тазобедренных суставов и ДОА позвоночника было сопоставимо.

Объем движений в поясничном отделе позвоночника, коленных и тазобедренных суставах оценивали в градусах при сгибании и разгибании, боковом наклоне и повороте, отведении, приведении.

Также пациентам с ДОА коленных и тазобедренных суставов измеряли окружности суставов до и после лечения.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Для количественной оценки динамики объективных клинических симптомов использовали многофакторный Опросник боли (Multidimensional Pain Inventory) (по Kerns R.D. и соавт., 1985; Widerstrum-Noga E.G., 2002), опросники качества жизни. Пациенты заполняли опросники до и после восстановительного лечения.

В качестве показателя состояния вегетативной нервной системы в процессе лечения использовали стандартные опросники для выявления вегетативных нарушений, заполняемых пациентом (Вейн А.М., 2000). Параллельно выполняли врачебную оценку вегетативных изменений по стандартной схеме выявления вегетативных нарушений (Вейн А.М., 2000). Исследование также проводили до и после курса восстановительного лечения.

Для изучения липидного спектра исследовали содержание общих липидов, общего холестерина, альфа-холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов, определяли коэффициент атерогенности.

Данные обследования каждого больного заносили в детализированную формализованную историю болезни, специально разработанную нами в соответствии с целями и задачами настоящего исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили на базе пакета анализа статистических программ SPSS и Microsoft Exсel 2000. Проведены следующие виды анализов: описательная статистика, проверка на нормальность распределения, сравнения средних, непараметрическая корреляция Спирмена, непараметрические тесты парных зависимых выборок Вилкоксона и знаковый. Во всех случаях достоверными признавались различия с уровнем статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После курса терапии положительную динамику наблюдали во всех группах в виде купирования болевого синдрома. При изучении динамики суставных болей установлено, что прежде всего уменьшались и прекращались ночные боли и боли в покое. Параллельно с уменьшением болей у всех пациентов купировались внешние проявления воспаления (гиперемия и отечность). Суставы безболезненны при пальпации, отмечено уменьшение окружности поврежденного сустава. У всех пациентов увеличивался объем движений в суставах, нормализовалась походка. По сравнительным данным опросов до и после лечения все пациенты отмечали повышение работоспособности, настроения, терпимости к близким, увеличение социальных и сексуальных контактов, уровня самообслуживания, повышение самооценки и оптимистического отношения к своей жизни.

Максимальный клинический эффект в виде купирования болевого синдрома, увеличения физической активности, увеличения углов движения и купирования признаков реактивного синовита наблюдали у пациентов 2-й группы (стандартная физиотерапия (СМТ) в сочетании с НПВП). Стихание болей происходило после первой процедуры, полное купирование выраженного болевого синдрома — после четвертой процедуры. Болевой синдром до лечения составлял 4,6 ± 1,2 баллов (по шестибалльной шкале), после лечения — 1,2 ± 1,0 балов (р = 0,001), уровень боли снизился в среднем на 3,3 балла, увеличился угол движения в суставах на 10,7° и 10,5°, продолжительность ночной боли до лечения составляла 1,2 ± 0,6 ч, после лечения — 0 ч (р = 0,001), продолжительность ночного сна увеличилась на 0,9 ± 0,1 ч, физическая активность увеличилась в среднем на 32,5% (р = 0,001). Купирование вегетативных симптомов, выявляемых по шкале вегетативных нарушений (Вейн А.М., 2000) было выражено умеренно: с 42,9 ± 4,94 до 30,6 ± 3,95 (р = 0,001), купирование показателей реактивной тревожности — в среднем на 15% (р = 0,001). В лабораторных показателях не отмечалось изменения липидного профиля. При этом у двух пациентов отмечалась непереносимость амплипульстерапии в виде головокружения, подташнивания, слабости, сердцебиения, у семи — проявления гастропатии (изжога, боли в желудке).

Сопоставимые результаты были получены при медицинской реабилитации пациентов 3-й группы (НЧМФТ и НПВП). Стихание болевого синдрома отмечали после 1,3 ± 0,2 процедуры, полное купирование выраженного болевого синдрома к 4,4 ± 1,2 процедуры; болевой синдром до лечения 4,6 ± 1,2 баллов, после лечения 1,4 ± 1,1 балла (р = 0,001), продолжительность ночного сна увеличилась на 2,1 ч, физическая активность увеличилась в среднем на 30% (р = 0,001). Купирование вегетативных симптомов, выявляемых по шкале вегетативных нарушений (Вейн А.М., 2000) было максимальным в данной группе — с 44,8 ± 4,85 балла до 25,4 ± 2,19 балла после лечения, купирование показателей реактивной тревожности в среднем на 21% (р < 0,001). В лабораторных показателях отмечали изменение липидного профиля. Однако у 9 пациентов отмечали негативные проявления со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде изжоги, умеренных болей в желудке.

Таблица 1

Динамика регресса признаков вегетативной дистонии по данным опросника для выявления признаков вегетативных нарушений у больных деформирующим остеоартрозом (в баллах, n = 160)

Оценка по шкале проводилась		Группа
		1-я	2-я	3-я	4-я
Врачом	до	44,1 ± 2,85	42,9 ± 4,94	44,8 ± 4,85	43,9 ± 5,35
	после	37,4 ± 2,19 p = 0,09	37,6 ± 3,95 p = 0,1	25,4 ± 2,19 р = 0,001	28,4 ± 3,22 р = 0, 001
Пациентом	до	37,7 ± 3,73	36,9 ± 4,69	37,7 ± 3,79	37,4 ± 2,98
	после	34,2 ± 2,05 p = 0,09	35,6 ± 3,66 p = 0,1	24,6 ± 2,18 р = 0,001	23,4 ± 1,11 р = 0,001

Примечание. Здесь и в табл. 2 выделены статистически значимые значения достоверности.

Таблица 2

Динамика показателей липидного профиля в процессе лечения у больных с деформирующим остеоартрозом

Показатели		Группа
		1-я	2-я	3-я	4-я
Общий холестерин, ммоль/л	до	5,83 ± 1,9	5,71 ± 1,8	5,56 ± 1,8	5,92 ± 1,8
	после	5,78 ± 1,8 p = 0,1	5,56 ± 1,8 p = 0,09	5,09 ± 1,6 р = 0,002	5,19 ± 1,7 р = 0,002
b-липиды, г/л	до	5,46 ± 1,6	5,32 ± 1,6	5,22 ± 1,5	5,17 ± 1,4
	после	5,28 ± 1,3 p = 0,09	5,22 ± 1,2 p = 0,1	4,59 ± 1,1 р = 0,001	4,75 ± 1,2 р = 0,002
Триглицериды, ммоль/л	до	2,33 ± 0,18	2,28 ± 0,18	2,19 ± 0,17	2,28 ± 0,16
	после	2,2 ± 0,17 p = 0,1	2,08 ± 0,17 p = 0,08	1,68 ± 0,14 р = 0,001	1,75 ± 0,19 р = 0,001
a-липиды, ммоль/л	до	1,54 ± 0,3	1,62 ± 0,4	1,45 ± 0,3	1,51 ± 0,4
	после	1,49 ± 0,3 p = 0,1	1,52 ± 0,3 p = 0,1	1,61 ± 0,3 р = 0,001	1,69 ± 0,2 р = 0,001
Коэффициент атерогенности	до	3,05 ± 0,8	2,75 ± 0,6	2,83 ± 0,6	2,94 ± 0,7
	после	2,75 ± 0,6 p = 0,09	2,51 ± 0,6 p = 0,08	2,16 ± 0,4 р = 0,002	2,42 ± 0,6 р = 0,002

Таблица 3

Результаты медицинской реабилитации пациентов с деформирующим остеоартрозом (n = 160)

Группы	Значительное улучшение	Улучшение	Незначительное улучшение	Без перемен
1-я (НПВП), n = 40	20%	50%	25%	5%
2-я (НПВП и СМТ), n = 40	50%, 35%	35%	13%	2%
3-я (НПВП и НЧМСТ), n = 40	65%, 20%	20%	5%	0%
4-я (НЧМСТ), n = 40	37,5%	37,5%	20%	2%

Примечание: НПВП — нестероидные противоспалительные препараты; НЧМФТ — низкочастотная магнитофототерапия.

Меньший эффект получен при медицинской реабилитации у пациентов 1-й (НПВС) и 4-й группы (НЧМФТ), статистически достоверна разница с пациентами 2-й и 3-й групп (р = 0,002).

У пациентов 1-й (НПВП) группы болевой синдром уменьшался после 4,7 ± 0,8 дня терапии (НПВП). Полное купирование болей наблюдали к 14,8 ± 1,8 дню, болевой синдром до лечения составлял 4,6 ± 1,2 баллов, после лечения 2,2 ± 1,3 балла (р = 0,001), не наблюдали увеличения продолжительности ночного сна. Физическая активность увеличилась в среднем на 26% (р = 0,001). Не наблюдались изменения вегетативных нарушений и показателей реактивной тревожности. У 11 человек выявлены проявления гастропатии.

Пациенты 4-й группы (НЧМФТ) уменьшение болевого синдрома отмечали после 4,2 ± 0,6 процедуры, полное купирование выраженного болевого синдрома — к 13,8 ± 1,7 дню, болевой синдром до лечения составлял 4,8 ± 0,9 балла, после лечения 2,3 ± 1,4 балла (р = 0,001). Отмечали увеличение продолжительности сна на 0,8 ± 0,2 ч. Физическая активность увеличилась в среднем на 29,8%. Вегетативные симптомы в данной группе наблюдения снизились с 43,9 ± 5,35 баллов до 28,4 ± 3,22 баллов после лечения. Показатели реактивной тревожности снизили в среднем на 18% (р = 0,002). В лабораторных показателях отмечали изменение липидного профиля. При этом не отмечали побочных эффектов и осложнений со стороны органов ЖКТ.

Динамика регресса признаков вегетативной дистонии представлена в табл. 1. Из приведенных данных следует, что позитивная динамика вегетативных симптомов у больных 3-й группы (НПВП и НЧМФТ) после курса лечения опережает соответствующие изменения в других группах и соответствует снижению показателей по врачебной шкале на 44% (при р < 0,05) по сравнению с исходными показателями. Во 2-й группе (НПВП и СМТ) уменьшение синдрома вегетативной дистонии произошло на 32%, в 4-й группе (НЧМФ) на 37%, в 1-й (НПВП) группе на 8,4% в сравнении с начальными данными, полученными до лечения.

Динамика показателей липидного профиля представлена в табл. 2. Анализ полученных данных показал, что включение в комплекс восстановительного лечения больных с ДОА низкочастотной магнитофототерапии оказывает более отчетливое положительное действие на липидный обмен. Отмечено достоверное увеличение α-липопротеидов, уменьшение фракций β-липопротеидов, триглицеридов, общего холестерина и понижение коэффициента атерогенности (при р < 0,05).

Более стойкая ремиссия (1–1,2 года) наблюдалась у пациентов 3-й (НЧМФТ и НПВС) и 4-й групп (НЧМФТ) (1 год), меньше ремиссия у пациентов 2-й (НПВП и СМТ) группы (8 мес), самая короткая ремиссия — у пациентов 1-й группы (НПВП) (4 мес).

Полученные положительные результаты мы оценивали по шкале «значительного улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение» и «без перемен» (или ухудшение).

Критериями эффективности служили степень нормализации субъективной и объективной картины заболевания: отсутствие (уменьшение) жалоб на боли в суставах, увеличение физической активности, объема движения в пораженных суставах, настроения, сна, улучшение «качества жизни», нормализации вегетативного статуса, лабораторных показателей (изменение липидного обмена) и данные катамнеза. Данные результатов восстановительной терапии представлены в табл. 3.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

1. Доказана клиническая эффективность низкочастотной магнитофототерапии в медицинской реабилитации ДОА крупных суставов и позвоночника.
2. Разработан новый комплекс медицинской реабилитации ДОА крупных суставов и позвоночника, сопоставимый по эффективности со стандартным электротерапевтическим лечением (СМТ-терапией).
3. Комплекс восстановительного лечения с использованием низкочастотной магнитофототерапии особенно показан пациентам при наличии у них признаков вегетативной дисфункции и непереносимости или противопоказаний к назначению электротерапевтических процедур.
4. Положительное воздействие на вегетативную нервную систему в процессе медицинской реабилитации с применением низкочастотной магнитофототерапии позволяет достигать более длительной ремиссии (до 1–1,2 года) и сохранять качество жизни пациента.
5. Применение низкочастотной магнитофототерапии в качестве монотерапии может иметь место у пациентов с непереносимостью как НПВП (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта), так и электротерапевтических процедур (варикозная болезнь, тромбофлебиты, непереносимость токов и др.).
6. Доказано положительное влияние низкочастотной магнитофототерапии на состояние липидного обмена, что имеет значение для отсроченных результатов восстановительной терапии и повышения качества жизни пациентов с ДОА.

About the authors

Anna N. Belova

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: v-kafedra52@yandex.ru
SPIN-code: 3084-3096

DSc

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Anna V. Bespalova

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: v-kafedra52@yandex.ru
SPIN-code: 9546-6056

PhD

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Yulia A. Israelyan

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: v-kafedra52@yandex.ru
SPIN-code: 6334-6564

PhD

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Anastasiya M. Rezenova

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: v-kafedra52@yandex.ru
SPIN-code: 8686-3432
Russian Federation, Nizhny Novgorod

Aleksey V. Ivanov

Medical unit of JSC Elatomsky Instrument Plant

Email: v-kafedra52@yandex.ru
SPIN-code: 5091-5318
Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files