Комбинированный метод лечения венозных трофических язв

Аннотация

Статья посвящена комбинированному методу лечения венозных трофических язв с дополнением к медикаментозной терапии в виде облучения полихроматичеким поляризованным светом. Представлено клиническое исследование эффективности данной методики на группе из 12 пациентов с венозными трофическими язвами.

Полный текст

Лечение трофических язв было и остается значимой междисциплинарной проблемой современной медицины. Несмотря на проведение множества исследований, совершенствование радикальных методик лечения и увеличение их доступности для пациентов, широкий охват населения профессиональной медицинской помощью, профилактическую и просветительскую работу, количество пациентов с хронической венозной недостаточностью неуклонно растет, а вместе с ним растет и частота наиболее тяжелой стадии этого заболевания — венозных трофических язв. Все еще многочисленной остается группа пациентов, которые по причине сопутствующих патологий или индивидуальных ментальных особенностей не получают хирургического лечения. Такие пациенты зачастую демонстрируют хроническое часто рецидивирующее течение заболевания [1]. Длительно не заживающие раневые дефекты кожи, резистентные к терапии, выраженный болевой синдром, мокнутие, тяжесть в ногах — эти и другие симптомы заболевания существенно снижают качество жизни пациента вплоть до депрессии и состояния тревожности, что доказанно усугубляет динамику заживления и уменьшения боли [2].

Наилучшие результаты показывает комбинация оперативных и консервативных методов лечения, режима компрессионной терапии и физиотерапевтических процедур, с учетом течения заболевания, стадии раневого процесса и наличия осложнений [3, 4].

Основное условие успешного лечения данной патологии — устранение венозной гипертензии, которая признана основной причиной развития язвенных дефектов. Однако немаловажное значение имеет восстановление микроциркуляторного русла, клеточных пролиферативных и обменных процессов, общего иммунного ответа, борьба с часто встречающейся микробной контаминацией. Консервативное лечение трофических язв включает широкий спектр препаратов как общего, так и местного действия: средства, улучшающие периферическое кровообращение, антибиотики и антимикотики, производные нитроимидазола (по показаниям и с учетом чувствительности микрофлоры), десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, венотоники, антикоагулянты непрямого действия.

Особое внимание следует уделить рациональному применению наружных средств с учетом стадии язвенного процесса, сопутствующих осложнений, возможной антибиотикорезистентности флоры, а также индивидуальной переносимости препаратов. Поиск новых эффективных ранозаживляющих средств всегда остается актуальным вопросом медицинской практики.

В комплексной реабилитации больных с повреждением кожного покрова большое значение имеют физиотерапевтические методы лечения, значительно улучшающие репаративную и противовоспалительную составляющие терапии и ускоряющие процессы заживления. В дерматологии одним из наиболее распространенных методов физиотерапии является светолечение. В частности, перспективным, безопасным и патогенетически обоснованным в вопросе ранозаживления методом считается применение полихроматического поляризованного излучения (ППИ) в волновом диапазоне 480–3400 нм с низкой энергией излучения — плотность 2,4 Дж/см², удельная мощность 40 мВт/см², что обеспечивает достаточно глубокое проникновение в кожу при минимальном нагревании [5, 6]. Облучение небольшого участка поверхности человеческого тела видимым или инфракрасным лазерным излучением вызывает как местные, так и системные эффекты: стимуляция регенерации и микроциркуляции происходит не только в зоне непосредственного облучения, она также заметна и в отдаленных, не облученных тканях у одного и того же пациента, при этом можно отметить одновременное улучшение иммунного, метаболического и гормонального статуса [7]. Основу лечебного действия ППИ составляет селективное поглощение его компонентов различными хромофорами кожи в очаге воздействия, избирательная активация молекулярных комплексов биологических тканей, повышение их биоэлектрического потенциала, усиление процессов метаболизма, изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что приводит к стимуляции пластических процессов [8]. Даже однократное облучение небольшого участка тела пациента ППИ вызывает усиление стимулирующей рост активности циркулирующей крови. Кроме того, при транскутанном воздействии излучения этот эффект стимуляции длится дольше 24 ч за счет взаимодействия и взаимного потенцирования клеток тканей кожного покрова и микроциркуляторного русла [7]. ППИ усиливает локальный кровоток, что улучшает трофическую и лимфодренажную функции, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, обладает умеренным иммуномодулирующим действием, улучшает адаптивные свойства организма [8]. Мягкое согревающее действие ППИ способствует более глубокому проникновению активных ингредиентов топических средств. Применение такого излучения у пациентов с трофическими язвами патогенетически оправданно и клинически целесообразно.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 12 пациентов (средний возраст 61,2 ± 1,3 года) с венозными трофическими язвами, из них 7 (58,3%) женщин и 5 (41,7%) мужчин. Патологический процесс носил преимущественно ассиметричный характер, очаги располагались на одной или на обеих (у 6 пациентов) нижних конечностях, был представлен единичными с локализацией в области голеностопных суставов, голени. Средняя площадь язвенных дефектов составила 1,9 ± 0,7 см². У 6 пациентов (50%) наблюдалась паратравматическая экзема. Все пациенты получали компрессионную терапию и комплексное медикаментозное лечение, соответствующее стандартам при данной патологии, наружная терапия включала ежедневный щадящий туалет язвы с использованием физиологического раствора, аппликацию при проявлениях экземы на окружающие язвенный дефект ткани комбинированного топического средства и наложение асептической повязки. Основная группа (6 человек) получала дополнительно физиотерапевтичекое лечение, которое включало фототерапию поляризованным полихроматическим светом с эмиссией в диапазоне от 480 до 3400 нм (степень поляризации > 95% в эмиссии на 590–1550 нм, аппарат «Биоптрон-2» (Bioptron AG, Швейцария)). Расстояние при экспозиции 10–12 см, перпендикулярно язвенной поверхности, длительность облучения 6 мин на поле, суммарное время одной процедуры не превышало 15 мин, курс — 14 процедур. Критериями эффективности применения комбинированного лечения выступали: уменьшение размеров язвы, сроки очищения язвы, появления грануляций, сроки эпителизации, динамика выраженности болевого синдрома. В ходе исследования учитывались показатели дерматологического индекса GSS (Global Severity Sсore), индекса визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Кроме того, исследовалось состояние гемодинамики в микроциркуляторном русле в очаге поражения до и после терапии методом лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ).

Исследование микроциркуляции в очагах поражения посредством ЛДФ показало наличие изменений спастического характера с явлениями гипертонуса в артериолах, усилением давления в венулах и застойными явлениями на капиллярном уровне, что свидетельствует о нарушениях в активных и пассивных механизмах микроциркуляции. После комбинированного применения ППИ у пациентов контрольной группы наблюдалось значимое улучшение гемодинамических показателей на уровне различных отделов микроциркуляторного русла, что позволяет сделать вывод об эффективности метода в вопросе восстановления трофики тканей (см. рисунок).

Рис. Динамика течения раневого процесса в зависимости от применяемого метода лечения

Время достижения стадии эпителизации язвенной поверхности в основной группе составило 11,2 ± 1,3 дня. К этому времени вся язвенная поверхность была покрыта чистыми ярко-красными сочными грануляциями с высокой адгезивностью. Заживление трофических язв к концу курса физиотерапии было достигнуто у 41,2% больных в основной группе, и у 30,2% — в контрольной группе. В контрольной группе у 33,4% пациентов эпителизация составила менее 75%, в то время как в основной группе — у 19,6%.

Со вторых суток после начала терапии у 62% пациентов основной группы отметили уменьшение болевого синдрома, полное купирование болевого синдрома по окончании курса лечения зафиксировали у 82% больных. В контрольной группе к окончанию курса терапии (на 14-е сутки) купирование болевого синдрома наблюдалось в 57,6% случаев.

Нежелательных побочных эффектов в процессе лечения не наблюдалось.

ВЫВОД

Таким образом, очевидна клиническая эффективность комбинированного подхода в лечении венозных трофических язв и купировании болевого синдрома.