Восстановительное лечение пациенток после эндоскопических операций на маточных трубах по поводу бесплодия c применением комплексной физио- и сероводородной бальнеотерапии

Полный текст

Актуальность

В последнее 10-летие достигнут значительный прогресс в решении многих научных и практических вопросов проблемы бесплодия и неблагоприятных репродуктивных исходов, однако совершенствование современной терапии и реабилитации больных с бесплодием на фоне трубно-перитонеального фактора, патологии эндометрия, разработка и научное обоснование лечебных и реабилитационных программ и прогностических критериев их эффективности не потеряли своей актуальности [1–3].

Одной из наиболее распространённых форм женского бесплодия является трубно-перитонеальное бесплодие, при лечении которого необходимо не только устранение анатомической непроходимости маточных труб, но и проведение эффективной послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на сохранение восстановленного функционального состояния труб и профилактику спайкообразования в отдалённом периоде [4, 5]. Учитывая роль воспаления в реализации адгезивного процесса, для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде наряду с антибактериальным лечением широко применяются различные методы физиотерапии, десенсибилизирующие средства, ферментные препараты, био- и иммуностимуляторы различного происхождения [6, 7]. В ряде исследований показано, что лечебные физические факторы способствуют повышению эффективности терапевтических мероприятий за счёт активации процессов саногенеза [8–13]. Кроме того, они обеспечивают нивелирование побочных эффектов лекарственных средств и потенцируют их действие [14–18]. Республика Северная Осетия-Алания располагает значительным количеством природных лечебных факторов, которые зарекомендовали себя как необходимый этап, повышающий клиническую эффективность медицинских мероприятий при различных заболеваниях [19–22]. Перспективно их использование в программах восстановительного лечения пациенток гинекологического профиля после хирургических вмешательств.

Цель

Изучить эффективность комплексной физио- и сероводородной бальнеотерапии у пациенток с перенесёнными эндоскопическими операциями на маточных трубах по поводу бесплодия трубного и маточного происхождения.

Материалы и методы

Дизайн исследования: открытое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Работа выполнена на основании обследования и восстановительного лечения 104 пациенток после эндоскопических малоинвазивных вмешательств на органах малого таза по поводу бесплодия трубного и маточного происхождения. Стационарный этап лечения проводили в условиях Центральной районной больницы Правобережного района (г. Беслан), амбулаторный — на базе женских консультаций № 1 и № 3 г. Владикавказа. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом Северо-Осетинской государственной медицинской академии (протокол № 6 от 08.04.2020).

Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 20 до 44 лет с перенесёнными эндоскопическими операциями на маточных трубах по поводу бесплодия трубного и маточного происхождения (адгезиолизис, фимбриолизис, сальпингоовариолизис, сальпинготомия, сальпингостомия); 2-е сутки после оперативного вмешательства; информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Следует отметить, что длительность заболевания составляла от 2 до 14 лет; диагноз хронического сальпингита в анамнезе выставлен у 72% женщин, ультразвуковые признаки спаечного процесса обнаружены у 61,3%, наружный генитальный эндометриоз диагностирован у 30%; при гистеросальпингографии (ГСГ) у 61,2% больных маточные трубы были непроходимы; анализ данных гистероскопии и патоморфологического исследования эндометрия выявил высокую частоту хронического эндометрита — в 34,1% случаев. На основании данных лапароскопического исследования наиболее частой анатомической патологией органов малого таза являлся спаечный процесс в малом тазу различной степени выраженности: I–II степени — в 66%, III–IV — в 34% случаев. Длительные обильные менструации отмечали у 24,9%, скудные менструации — у 68,2%, боли во время менструаций — у 52,9%, межменструальные кровяные выделения — у 42,2%.

Критерии исключения: общие противопоказания к физиотерапии; непереносимость эфиров целлюлозы; отказ от участия на любом этапе исследования.

Методом простой рандомизации сформировано 3 группы. В контрольную группу вошли 34 пациентки, которым проводили стандартную антибиотикотерапию в соответствии с клиническими рекомендациями (цефазолин 1,0 г/цефуроксим 1,5 г внутривенно, непосредственно во время оперативного вмешательства, затем в течение 2 дней в той же дозировке). В группе сравнения, состоящей из 32 пациенток, назначали комбинированное применение антибиотикотерапии и электромагнитолазерной терапии, а также во время проведения эндоскопических малоинвазивных вмешательств на органах малого таза использовали гель противоспаечный рассасывающийся «Мезогель» (регистрационное удостоверение на медицинское изделие ФСР 2010/08895, Россия), который распределяли тонким слоем по брюшине, однократно. В основной группе, куда вошли 38 пациенток, после проведённой комбинированной фармако- и электромагнитолазерной терапии в амбулаторных условиях проводили восстановительное лечение с применением сероводородных вод.

Методика проведения электромагнитолазерной терапии. Процедуры с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 «Андрогин» на восстановительном этапе преемственных мероприятий. Процедуры проводили через 1–2 дня после лапароскопической операции. При электротерапии, в положении пациентки лёжа на спине с разведёнными согнутыми ногами, полостной электрод вводили в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей, пластинчатый электрод 6×9 см располагали в надлобковой области (горизонтально). Рекомендовалось воздействие пачками (возбуждение — 6 с, пауза — 2 с) ассиметричных биполярных импульсов с чередованием по 10 мин положительной и отрицательной полярности, режим 3; частота 10 Гц; девиация 20%. Лазерно-магнитную терапию от трансвагинального датчика применяли синфазно с электростимуляцией, от накожного датчика — непрерывно, при этом излучатель располагали над лоном. Накожный нейростимулятор устанавливали на поясничные сегменты спинного мозга, интенсивность воздействия подбирали индивидуально (до ощущения лёгкого покалывания). Цветоритмотерапию осуществляли через специальные очки путём подбора цветов с учётом клинической картины заболевания, психофизиологических расстройств и с длительностью светового сигнала 8 с. Общая продолжительность процедуры 20 мин, 1 раз в сутки, ежедневно, 12 процедур на курс лечения.

Методика проведения сероводородной бальнеотерапии. В качестве бальнеотерапевтического фактора использовали минеральную воду скважины № 4-Р Редантского месторождения, являющуюся аналогом Сергиевских минеральных вод, хлоридно-сульфатно-кальциевого состава, средней минерализации с содержанием сероводорода 90 мг/л, в виде общих ванн и влагалищных орошений. Влагалищные орошения проводили на гинекологическом кресле с использованием стерильных стеклянных наконечников, при температуре воды — 37–38^о С, продолжительности — 10 мин, ежедневно, 8 процедур на курс лечения. Через 30 мин после их окончания пациентки принимали общую ванну температурой — 36–37 °С, экспозицией — 15 мин; курс лечения — 10 процедур.

Контроль эффективности был проведён до и после восстановительного лечения по динамическим показателям клинических проявлений заболевания, а также по результатам отдалённых наблюдений (через 12 мес). Иммунологический статус (Т-хелперы (антиген СД₄); Т-упрессоры (антиген СД₈); иммунорегуляторный индекс — СД₄/СД₄) изучали иммунофлюоресцентным методом с применением моноклональных антител, направленных к соответствующим маркерам; содержание интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6) и фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) — посредством использования твердофазного иммуноферментного анализа с применением реактивов «Биохиммак» (г. Санкт-Петербург). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза осуществляли на ультразвуковом аппарате Medison SA-8000 XL (Южная Корея) с применением трансабдоминального датчика частотой 4–9 Мгц. Для оценки проходимости фаллопиевых труб на 7–11-й день менструального цикла проводили рентгенологическую гистеросальпингографию на аппарате PRESTILIX 1600X с использованием водного раствора урографина по общепринятой методике. Качество жизни женщин изучали посредством использования валидизированного опросника NAIF (New Assessment and Information form to Measure Quality of life), где интегральный показатель качества жизни приближается к 100%, уровень показателей до 75% расценивается как незначительное снижение, до 50% — умеренное, до 25% — значительное, менее 25% — резко выраженное снижение качества жизни.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа STATGRAFICS FOR WINDOWS, отечественного программного продукта STADIA и пакета Excel. Достоверность различий принималась при р <0,05.

Результаты

По результатам динамического наблюдения за больными в процессе лечения позволили сделать вывод о хорошей переносимости, отсутствии дискомфорта и осложнений при применении электромагнитолазерной терапии и бальнеологических процедур, что представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Динамика нивелирования клинических проявлений

Table 1. Dynamics of clinical manifestations of leveling

Клинические проявления	Период наблюдения	Основная группа (n=38) абс; %	Группа сравнения (n=32) абс; %	Контрольная группа (n=34) абс; %
Боли во время менструаций	до	20; 52,6	17; 53,1	18; 52,9
	после	2; 5,3**"	3; 9,4**	7; 20,5*
	через 9–12 мес	1; 2,6**"	5; 15,6**	10; 29,4*
Длительные обильные менструации	до	10; 26,3	8; 25,0	8; 23,5
	через 9–12 мес	1; 2,6**"	3; 9,4**	6; 17,6
Скудные менструации	до	26; 68,4	22; 68,7	23; 67,4
	через 9–12 мес	3; 7,9**"	6; 18,8**"	15; 44,1*
Межменструальные кровяные выделения	до	17; 44,7	13; 40,6	14; 41,2
	через 9–12 мес	**"	3; 9,4**"	7; 41,2**

Примечание: достоверность различий с данными до лечения * и ** — р <0,05 и р <0,01 соответственно; достоверность различий с группой контроля " — р <0,05.

Note: * and * * are statistically significant differences between pre-treatment p <0.05 and p <0.01 respectively; " — difference of parameters with data in CG — p <0.05.

 

Ранняя послеоперационная реабилитация, включающая симультанное воздействие электромагнитолазерной терапии обеспечила достаточное анальгетическое действие, закрепленное при последующем использовании сероводородной бальнеотерапии у 18 из 20 (90%) пациенток. Необходимо отметить стойкость полученного эффекта: всего у 1 (2,6%) пациентки основной группы после используемой схемы реабилитационных мероприятий боли возобновились вновь в течение периода наблюдения (до 12 мес). В группе сравнения нивелирование болей отмечалось у 82,4% больных с сохранением эффекта на протяжении 12 мес. В группе контроля купирование болевого синдрома наблюдали у достоверно значимо меньшего количества пациенток в сравнении с основной группой — всего у 61,1% при нарастании данного показателя к 12 мес.

Скудные менструации в течение 9–12 мес в основной группе отмечали всего у 1 (2,6%) пациентки, что было достоверно значимо по отношению к аналогичным показателям в группе контроля. В группе сравнения также была значимая положительная динамика — у 72,7% в течение 9–12 мес скудных менструаций не отмечалось.

Общепризнано, что одним из признаков пролонгации воспаления и замедления репаративных процессов является дисбаланс в иммунной системе, а критерием эффективности лечения — восстановление иммунитета. Оценка эффективности комплексной физио- и сероводородной бальнеотерапии по данным динамики показателей иммунного статуса проведена до и непосредственно после курса восстановительного лечения, результаты которой представлены в табл. 2. Следует отметить, что комплексное использование противоспаечного препарата «Мезогель» (во время проведения лапароскопического вмешательства), электромагнитолазерной и сероводородной бальнеотерапии обеспечило значимую положительную динамику показателей иммуногенеза у пациенток основной группы и группы сравнения при межгрупповых различиях с группой контроля. В основной группе отмечено восстановление до нормальных значений всех изучаемых показателей иммуногенеза, активация клеточного звена иммунитета (р <0,01) и восстановление соотношения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, что обусловило повышение (р <0,01) иммунорегуляторного индекса. При применении только традиционной медикаментозной терапии были получены достоверные сдвиги лишь отдельных показателей клеточного иммунитета.

 

Таблица 2. Динамика показателей иммунного статуса

Table 2. Dynamics of immune status indicators

Клинические проявления	Период наблюдения	Основная группа (n=38) M±SD	Группа сравнения (n=32) M±SD	Контрольная группа (n=34) M±SD
Т-хелперы — CD 4, %	1-е сутки	23,2±2,8	24,1±2,5	23,5±2,7
	21-е сутки	35,6±3,2*"	34,1±3,4*	26,3±2,3
Т-супрессоры — CD 8, %	1-е сутки	12,3±1,6	12,2±1,7	12,6±1,5
	21-е сутки	17,0±1,0*"	16,1±1,1*	14,5±1,4
Иммунорегуляторный индекс — CD 4/CD 8	1-е сутки	1,4±0,7	1,4±0,6	1,5±0,4
	21-е сутки	2,2±0,8*"	2,1±0,6*	1,8±0,4
Фактор некроза опухолей-α — ФНО-α, пг/мл	1-е сутки	49,8±3,7	48,9±3,5	48,4±3,9
	21-е сутки	31,2±2,5**"	33,2±2,4*	41,0±3,7
Интерлейкин ИЛ-1β, пг/мл	1-е сутки	59,2±4,3	58,9±4,4	58,1±4,6
	21-е сутки	37,8±3,4**"	40,0±3,4*	50,3±3,6
Интерлейкин ИЛ-6, пг/мл	1-е сутки	1,2±0,4	1,2±0,3	1,2±0,5
	21-е сутки	0,7±0,3**"	0,8±0,2**"	1,0±0,3

Примечание: достоверность различий с данными до лечения * и ** — р <0,05 и р <0,01 соответственно; достоверность различий с группой контроля " — р <0,05.

Note: significance of differences with data before treatment * and ** — p <0.05 and p <0.01 respectively; significance of differences with the control group " — p <0.05.

 

Контрольное эхографическое исследование в конце этапных реабилитационных мероприятий подтвердило противовоспалительную и дефиброзирующую направленность действия используемых лечебных физических факторов, в том числе и потенцирование лечебного эффекта противоспаечного рассасывающегося препарата «Мезогель»: у пациентов основной группы. После завершения курса лечения по данным УЗИ признаки спаечного процесса в малом тазу не выявлялись, отмечалось снижение степени выраженности и частоты выявления патологических изменений в эндометрии, характерных для бесплодия при хроническом эндометрите, а также увеличение толщины эндометрия и улучшение его эхоструктур. У пациентов положительная динамика показателей УЗИ органов малого таза была значимо ниже (р <0,05).

По данным гистеросальпингографии через 12 мес после проведённого лечения реокклюзия маточных труб в контрольной группе имела место в 29,4% случаев, тогда как в группе сравнения, где применялась комплексная фармако- и физиотерапия — в 18,8%, а в основной при дополнительном использовании сероводородной бальнеотерапии — всего в 10,5%.

Изучение качества жизни по NAIF через 9–12 мес показало, что использование разработанной нами новой технологии восстановительного лечения пациенток после эндоскопических малоинвазивных вмешательств на органах малого таза по поводу бесплодия (основная группа) способствовало значимому улучшению всех показателей шкалы, при этом интегральный показатель качества жизни повысился на 25,8% (с 65,6±5,8 до 88,4% при р <0,05). При этом более всего женщины отмечали восстановление психоэмоционального состояния (р <0,05), повышение физической активности, работоспособности (р <0,05), уверенность в себе и своих возможностях (р <0,05), улучшение сексуальной функции (р <0,05). Это было статистически значимо (р <0,05) в сравнении с динамическими показателями в группе контроля, где отмечалась только тенденция к улучшению качества жизни. В группе сравнения интегральный показатель качества жизни был ниже всего на 8–10% по отношению к данным в основной группе.

Анализ отдалённых результатов лечения пациенток с перенесёнными эндоскопическими операциями на маточных трубах по поводу бесплодия показал, что в основной группе больных, получавших комплексную фармако-, физио- и сероводородную бальнеотерапию, отмечалось восстановление репродуктивной функции: в течение года беременность наступила в 60,5% случаев, что было значимо по отношению к аналогичным показателям в группе контроля, где развитие беременности выявлено у 38,2% женщин. В группе сравнения, где применена только фармако- и симультанная электромагнитолазеротерапия, беременность наступила у 50% женщин.

Обсуждение

Реализация новой технологии восстановительного лечения пациенток с перенесёнными эндоскопическими операциями на маточных трубах по поводу бесплодия с комплексным применением фармако-, физио- и сероводородной бальнеотерапии способствовала формированию у них обезболивающего, противовоспалительного, иммуностимулирующего, дефиброзирующего и седативного лечебных эффектов. Это обусловило нивелирование боли и воспаления, коррекцию нарушений функционального состояния маточных труб, профилактику спайкообразования, повышение иммунорезистентности, что, в целом, привело к восстановлению репродуктивной функции у пациенток, значимому улучшению их качества жизни.

Этапное проведение реабилитационно-восстановительных мероприятий после эндоскопических операций на маточных трубах по поводу бесплодия предполагает четкую последовательность действий при их взаимосвязи и взаимообусловленности, с соблюдением всех принципов реабилитации [12, 18, 19], подчинённость конечному результату — полноценному восстановлению репродуктивной функции данной категории женщин.

Магнитолазерная терапия широко используется в лечении пациенток гинекологического профиля после хирургических вмешательств и за счёт выраженного противовоспалительного, иммуномодулирующего воздействия способствует нивелированию боли и воспаления, а также потенцированию лечебных эффектов противоспаечного рассасывающегося препарата «Мезогель» и антибиотиков [13, 20, 21].

Имеются единичные работы, свидетельствующие о положительном опыте применения сероводородной минеральной воды «Редант-4Р» в лечении больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом [22–25]. Как свидетельствовали проанализированные показатели, у больных после этапного применения магнитолазерной и сероводородной бальнеотерапии достоверно показано уменьшение выраженности болевых ощущений, депрессивных расстройств, повышение энергичности и физической активности.

Заключение

Полученные результаты позволяют считать, что предложенная методика реабилитации пациенток после эндоскопических операций на маточных трубах по поводу бесплодия трубного и маточного происхождения с комплексным применением фармако-, физио- и сероводородной бальнеотерапи достоверно повышает эффективность проводимой стандартной терапии и обеспечивает значимое восстановление репродуктивного здоровья женщин.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Л.В. Цаллагова — концепция, дизайн исследования и редактирование финальной версии рукописи; И.В. Кабулова — концепция, дизайн исследования и редактирование финальной версии рукописи; Л.В. Майсурадзе — научная редакция текста рукописи и обзор публикаций по теме статьи; М.Н. Шарипова — сбор материала, статистическая обработка; Л.А. Гурциева — сбор материала, статистическая обработка; К.М. Галуаева — сбор материала, статистическая обработка.

Информированное согласие на участие в исследовании. Все участники до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Об авторах

Лариса Владимировна Цаллагова

Северо-Осетинская государственная медицинская академия; Институт биомедицинских исследований – филиал Владикавказского научного центра

Автор, ответственный за переписку.
Email: akusherstvo_1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8875-8032
SPIN-код: 8287-6113

д-р мед. наук, профессор

Россия, Владикавказ; Владикавказ

Ирва Вахтанговна Кабулова

Северо-Осетинская государственная медицинская академия; Институт биомедицинских исследований – филиал Владикавказского научного центра

Email: akusherstvo_1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0303-931X
SPIN-код: 2022-3238

канд. мед. наук, доцент

Россия, Владикавказ; Владикавказ

Милана Назербековна Шарипова

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Email: akusherstvo_1@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7667-8654

аспирант

Россия, Владикавказ

Лела Анатольевна Гурциева

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Email: akusherstvo_1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3050-1303

аспирант

Россия, Владикавказ

Карина Махарбековна Галуаева

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Email: akusherstvo_1@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-4899-9641

аспирант

Россия, Владикавказ

Лиана Васильевна Майсурадзе

Северо-Осетинская государственная медицинская академия; Институт биомедицинских исследований – филиал Владикавказского научного центра

Email: akusherstvo_1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0310-2251

д-р мед. наук, профессор

Россия, Владикавказ; Владикавказ

Список литературы

Дополнительные файлы