Немедикаментозные технологии в медицинской реабилитации больных хроническим панкреатитом (литературный обзор)

Полный текст

Хронический панкреатит (ХП) в структуре общей заболеваемости органов пищеварения составляет 6–10% [1, 2]. При этом, в последние десятилетия отмечается более агрессивное течение заболевания [1, 2]: риск развития сахарного диабета на каждый год течения ХП составляет 3–4%, в 4–8% случаев заболевание осложняется раком поджелудочной железы (ПЖ), что обусловливает проведение реабилитационно-восстановительных мероприятий уже на ранних этапах развития патологического процесса.

Реабилитационно-восстановительные программы, разработанные для больных ХП, направлены на улучшение функции ПЖ, нивелирование клинических проявлений заболевания, предупреждение развития ранних и поздних осложнений, профилактику рецидивирования и улучшение качества жизни. При этом в данных программах используются все средства медицинской реабилитации: медикаментозные препараты и различные виды лечебных физических факторов (ЛФФ) — физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), бальнеотерапия (внутреннее и наружное применение минеральных вод (МВ)), лечебные грязи (в том числе парафино- и озокеритолечение), мануальная терапия, рефлексотерапия, фитотерапия и т. д.) [3, 4].

Диетическое питание — является одним из важнейших факторов, обеспечивающих успешность реабилитации [5, 6]. Традиционно в диете больных ХП должно содержаться: повышенное количество белка (120–140 г/сут, из них 60% должно быть животного происхождения); пониженное количество жиров (60–80 г/сут); 300–350 г углеводов (в основном, легкоусвояемых); поваренная соль (до 6 г/сут). Общий калораж должен составлять 2500–2800 ккал/сут. По данным С.М. Ткача (2012), ограничение жиров в пище не должно рассматриваться как обязательное правило для больных ХП, так как недостаточное поступление жира ведет к дефициту жирорастворимых витаминов в организме, что способствует усилению проявлений недостаточности ПЖ. Больным следует объяснять необходимость соблюдения дробного режима питания (5–6 раз в день), небольшими по объему порциями, медленно и тщательно пережевывать пищу. Блюда готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке. Целесообразно: вегетарианские супы, каши рассыпчатые, макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57–62°С, холодных — не ниже 15–17°С.

Медикаментозная терапия при ХП направлена на купирование боли, что обеспечивается в основном за счет снижения давления в протоках и уменьшения отека и воспалительной инфильтрации ПЖ; уменьшение и снятие интоксикации; профилактику прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития осложнений заболевания; включает специфическую этиотропную, заместительную ферментную терапию и симптоматическую терапию [7–9]. С целью нивелирования болевого синдрома показано назначение спазмолитической терапии (Атропина сульфат, Гастроцепин, Но-шпа, Папаверина гидрохлорид, Платифиллина гидротартрат, Тримедат, Дюспаталин) ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Трамадол, Кеторолак). Для обеспечения длительного функционального покоя ПЖ показано длительное назначение ингибиторов желудочной секреции — блокаторов протонной помпы (Ранитидин, Фамотидин, Омепразол), которые максимально и на длительный срок подавляют продукцию соляной кислоты и снижают синтез холецистокинина; антацидов с высокой кислотонейтрализующей активностью (АлмагельА, Маалокс, Фосфалюгель). С целью улучшения микроциркуляции показаны низкомолекулярные гепарины, Трентал. Антиферментные препараты (Трасилол, Контрикал) назначаются при осложненном течении ХП. Для заместительной ферментной терапии в настоящее время более всего показаны кишечнорастворимые формы ферментов в минимикросферах (Креон, Микразим).

Физические методы лечения применяют в программах медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации — «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (от 23 ноября 2004 г. № 277) и «Стандарт медицинской помощи больным с другими хроническими панкреатитами» (от 27 октября 2005 г. № 651). Основными задачами применения ЛФФ являются: восстановление функции ПЖ, нивелирование болевого синдрома, воспалительных явлений астено-невротического синдрома, улучшение микроциркуляции в ПЖ, повышение неспецифической резистентности организма [4].

Лечебная физкультура проводится с целью нормализации кровоснабжения органов брюшной полости и профилактики застойных явлений в протоках поджелудочной железы после стабилизации состояния: купирования болей, прекращения рвоты и диареи. Использование ЛФК улучшает крово- и лимфообращение органов брюшной полости, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта [1, 2, 4, 9].

Нагрузки при ХП должны быть дозированными, не вызывающими дискомфорта в брюшной полости. На втором этапе МР с самого раннего периода (2–3-го дня) больным назначается дыхательная гимнастика по 2 раза за сутки: исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги слегка согнуты в коленях; сделать полноценный вдох, до конца выпустить воздух через нос, надуть живот и задержать дыхание на 3 сек; максимально глубокий вдох, затем выдохнуть носом, сильно втянув переднюю брюшную стенку; далее дышать «животом»: на вдохе он раздувается, на выдохе — значительно втягивается; далее делать половину вдоха, замереть на 2 сек, затем полностью вдохнуть, выпятив живот, снова прервать дыхание на 2–3 сек и медленно выдыхать в течение 5–6 сек, втягивая мышцы пресса, потом сделать еще одно быстрое дыхательное движение «животом». Все упражнения повторять 10–12 раз. С 5–6-го дня программа ЛФК расширяется, назначается двигательная гимнастика: в течение 1 мин — ходьба в спокойном темпе, затем еще 1 мин — ходьба на цыпочках и 40–50 сек — ходьба, высоко поднимая колени; вдох — вытянуть руки к потолку, выдох — опустить вниз; сидя на стуле — поочередно поднимать кверху то правое, то левое колено; лежа на полу — упражнение велосипед в течение 1 мин; вытягивать к потолку то правую ногу, то левую; сгибая нижние конечности в коленных суставах, обхватить их руками и подтянуть к животу; повороты корпуса и таза вправо-влево, не отрывая от опоры подошвы и лопатки. Все упражнения повторять 8–10 раз.

Внутренний прием минеральных вод. Питьевые МВ оказывают положительное влияние на ферментативные процессы организма, способствуют уменьшению застойных явлений в желчных протоках и ПЖ, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, удаления слизи, уменьшают выраженность болевого синдрома [4], стимулируют функцию гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы, продукцию панкреозимина, инсулина, секретина, глюкагона, ферментов ПЖ, бикарбонатов [10]. При патологии ПЖ в основном используют маломинерализованные хлоридно-гидрокарбонатные натриево-кальциевые воды (Арзни, Баталинская, Боржоми, Дарасун, Джермук, Ессентуки № 2 и № 4, Краинская, Нагутская, Новотерская, Славяновская, Смирновская, Феодосийская, Хиловская и др.) [4]. Действие питьевых МВ на организм обусловлено химическим, механическим и термическим факторами, среди которых ведущим является химический. Специфический эффект питьевого лечения МВ обусловлен химическим фактором, а именно их ионным составом [4, 10, 11]. Так, в работах ученых Пятигорского НИИ курортологии М.М. Ганской (1972), М.П. Товбушенко (1975), Л.И. Новожиловой (1980), Г.А. Меркуловой (1987) было показано, что МВ, содержащие гидрокарбонаты, при их внутреннем применении реагируют с соляной кислотой желудочного содержимого, способствуют выделению углекислоты, оказывающей стимулирующее влияние на пищеварительные железы желудка, ПЖ. Сульфатные ионы также активно воздействуют на функцию пищеварительных желез. Ионы магния оказывают спазмолитическое, желчегонное действие, кальция — противовоспалительное, десенсибилизирующее, мочегонное, способствуя выведению из организма продуктов воспаления, «уклоненных» панкреатических ферментов. Вместе с тем М.М. Ганской (1972), Л.И. Новожиловой (1980) было установлено, что курсовое применение питьевых МВ и особенно пелоидотерапии у больных ХП может привести к обострению патологического процесса. С целью нивелирования нежелательной гиперстимуляции панкреатической секреции необходимо, во-первых, укорочение времени между приемом МВ и пищи, во-вторых, небольшие дозы воды и в-третьих, нецелесообразность использования МВ средней минерализации ввиду их способности резко активировать секрецию желудочного сока [10–14]. Так, Н.В. Стафорандовой (2004) отмечено положительное влияние Славяновской МВ на клинические, биохимические и морфофункциональные показатели у больных ХП.

Учеными Пятигорского научно-исследовательского института курортологии были разработаны модифицированные МВ с целью усиления их биопотенциала посредством добавления в них различных биологически активных веществ (БАВ) [15]. Проведенные ими исследования показали, что модифицированные МВ оказывают более выраженные метаболические и иммуномодулирующие эффекты за счет синергизма положительных эффектов компонентов МВ, что позволяет существенно усилить биопотенциал МВ и прогнозировать их применение при ХП с высокой клинической эффективностью.

Наружное применение минеральных вод. Положительное действие МВ при наружном применении обусловлено их физико-химическим составом. При этом они способствуют адаптации к условиям внешней среды, мобилизации защитных механизмов, восстановлению нарушенных функций организма, активизации обменных процессов. Лечебное воздействие развивается благодаря оседанию минеральной соли на коже и образованию солевого плаща, который сохраняется в течение нескольких часов после ванны, являясь источником длительного воздействия на нервные окончания, микроциркуляторное русло кожи и рефлекторно на многие физиологические системы организма, ответственные за процессы адаптации к действию необычных внешних раздражителей [4]. Курортологами России было установлено благоприятное влияние МВ на функцию внешнего дыхания, гемодинамику малого круга кровообращения, общую и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, улучшение переносимости физических нагрузок [3, 4, 10, 11, 13]. В целом курс минеральных ванн приводит к значимому улучшению качества жизни. Более всего пациентам с ХП показаны радоновые, углекисло-сероводородные, йодобромные, азотные и хвойные ванны, обеспечивающие как метаболические, так и седативный, психокорригирующий эффекты.

При внутреннем и наружном применении МВ расширяются возможности лечебного воздействия; сокращаются сроки лечения; нивелируются побочные и аллергические реакции фармакопрепаратов; усиливается потенциал многих фармакопрепаратов; лечебные эффекты безболезненные и мягкие; способствуют более длительной ремиссии патологического процесса [3, 4, 10, 11, 13].

Пелоидотерапия. Грязелечение способствует улучшению кровоснабжения, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие, что обусловлено, прежде всего, их химическим составом, наличием БАВ, а также теплоёмкостью, теплопроводностью и удельным весом [4]. Саногенетическое действие лечебных грязей, влияние их на адаптационно-приспособительные механизмы и механизмы восстановления нарушенных болезнью функций реализуется посредством нейроэндокринных и иммунных механизмов регуляции. Известно, что грязелечение при ХП стимулирует восстановительные процессы и устраняет микроциркуляторные нарушения, способствует ликвидации воспалительного процесса в ПЖ [4]. Лечебные грязи за счет БАВ оказывают следующие лечебные эффекты: противовоспалительный, иммуномодулирующий, регенерирующий, а также усиливают метаболизм в тканях, кислородный обмен в организме, улучшают крово- и лимфообращение, восстанавливают водно-липидный баланс кожных покровов и др. [4]. Курортологами Пятигорского НИИ курортологии было доказано положительное действие пелоидов на функциональное состояние и трофику органов пищеварения, моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного и билиарного тракта, а также их спазмолитический, обезболивающий, противовоспалительный, иммуномоделирующий эффекты [10, 14, 16, 17]. Г.П. Андреевой (1987) был разработан метод электрофореза синусоидальными и модулированными токами раствора иловой сульфидной грязи в МВ «Ессентуки-4» на переднюю брюшную стенку. А.Г. Пак (2005) разработана методика сочетанного применения низкочастотных электрических токов и ультразвука в комплексе с пелоидотерапией в реабилитации детей, больных вторичным ХП. Авторами было доказано, что грязелечение способствовало нормализации внешнесекреторной функции ПЖ, ферментативной активности крови, стимуляции интестинальных гормонов, а также нивелированию клинических симптомов заболевания (болевой, диспепсический, астено-невротический синдромы).

При ХП широко используются различные методы физиотерапии. Одним из основных требований к физиотерапевтическим методам является их способность оказывать обезболивающий эффект. К таким методам относятся низкочастотная электротерапия, гальванизация и лекарственный электрофорез, короткоимпульсная электроаналгезия, динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), биорезонансная терапия (БРТ) [4]. Обезболивание при применении низкочастотной импульсной электротерапии обеспечивается влиянием на нейтральные механизмы различных процессов обмена в организме: улучшение кислородно-транспортной функции организма, углеводного, липидного, пуринового и других видов обмена [4]. Кроме того, доказаны детоксикационный и регенерацнонный эффекты электросна, что обосновывает его применение при различных токсических и повреждающих процессах.

Проведенные в Железноводской клинике Пятигорского научно-исследовательского института курортологии исследования (2012–2014) [1] показали, что комплексное применение природных лечебных факторов (минеральные воды для внутреннего и наружного применения) и ДЭНС-терапии обеспечивает оптимизацию восстановительного лечения работников химического производства, страдающих ХП [18, 19].

В Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования З.Х. Махрамовым и соавт. (2011) разработана методика БРТ в лечении больных ХП в стадии обострения. Результаты непосредственных и отдаленных наблюдений свидетельствовали о том, что БРТ позволила эффективно купировать болевой синдром, улучшить обменные процессы в ПЖ, нормализовать ферментативную и экзокринную функции ПЖ при ХП, что подтверждалось улучшением качества жизни больных группы, получавшей лечение с применением метода БРТ.

Положительный эффект диадинамотерапии при обострении ХП, проявляющийся в выраженном обезболивающем эффекте, отмечали Ю.С. Соколов (Пермь, 1970), М.П. Товбушенко (Пятигорск, 1972).

В Донецком государственном медицинском институте им. М. Горького Н.Б. Губергриц и И.Н. Остроуховой (2002) [1] был разработан способ лечения обострения ХП путем ежедневного проведения внутрижелудочно-дуоденального электрофореза лечебного раствора, содержащего гидрокарбонатную натриевую МВ, новокаин, ампициллин, что обеспечивает существенный противовоспалительный, антибактериальный эффект.

Учеными Свердловского НИИ курортологии и физиотерапии под руководством профессора И.Е. Оранского (2000) было доказано, что все физиотерапевтические методы лечения ХП целесообразно комбинировать с бальнеотерапией, что обеспечивает повышение эффективности терапевтических мероприятий [22–25] за счет улучшения процессов микроциркуляция и транскапиллярного обмена в тканях ПЖ. В целом учеными данного НИИ было показано, что магнитотерапия оказывает выраженное влияние на обмен веществ: стимулирует тканевое дыхание, синтез нуклеиновых кислот, белков, метаболизм углеводов и липидов, а также активность ферментов антиоксидантной системы крови, нормализует функцию иммунокомпетентных органов, оказывают воздействие на течение аллергических реакций и усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов. В этом же институте А.А. Федоровым (1990–2006) были обоснованы положительные эффекты интерференцтерапии и электрофореза гамма-оксимасляной кислоты при ХП.

На курорте Горячий Ключ Н.В. Волосевич (1972) [26] была разработана методика парафинотерапии и новокаин-электрофореза при ХП, обеспечивающая нормализацию большинства показателей функционального состояния ПЖ.

Положительные эффекты ультразвуковой терапии при ХП доказаны С.Б. Гринберг (Целиноград, 1968), Г.П. Андреевой (1968), их исследования показали активизацию обменных процессов в ПЖ, улучшение крово- и лимфообращения.

Результаты исследования ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии Н.М. Бурдули и С.К. Гутновой (2007) показали, что положительное воздействие лазерной терапии на исходно измененные показатели агрегационной способности тромбоцитов у больных ХП в фазе обострения.

Целесообразность включения в комплекс санаторно-курортного лечения больных ХП бактериальных препаратов (Эубикор и Бифидум-бактерин) на фоне мониторной очистки кишечника была доказана С.А. Ким (2008). Проведенные им исследования позволили констатировать, что такое лечение позволяет достичь более выраженной коррекции микробного пейзажа толстой кишки, положительной динамики основных клинико-биохимических и функциональных показателей.

Проведенные О.А. Бондаренко и Ф.Ю. Мухарлямовым (2013) исследования констатировали, что включение фитосредств (Конфизим, Стевиясан) в программы медицинской реабилитации ХП способствует оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий и более всего такое лечение показано при коморбидной патологии органов пищеварения.

Ведущими курортологами и реабилитологами России на протяжении последних десятилетий доказано, что ЛФФ не обладают избирательностью и нозологической направленностью действия и, следовательно, механизмы, опосредующие эффект лечения, носят неспецифический универсальный характер, приобретая черты общебиологической закономерности [32–34], что обусловливает их широкое применение на 2-м и 3-м этапах медицинской реабилитации, в том числе при ХП.

Об авторах

Сергей Юрьевич Билюкин

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: 89153337967@mail.ru
Россия, Москва

Анна Николаевна Махинько

МБУЗ «Городская клиническая больница № 1»

Email: 89153337967@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5168-5001
Россия, Краснодар

Евгения Константиновна Кайсинова

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: 89153337967@mail.ru
Россия, Москва

Нелли Катмурзаевна Ахкубекова

ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научный клинический центр» Федерального медико-биологического агентства

Email: pniik.noo@skfmba.ru
SPIN-код: 3008-8175

д.м.н.

Россия, Ессентуки

Алла Сергеевна Джиоева

ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научный клинический центр» Федерального медико-биологического агентства

Email: 89153337967@mail.ru
SPIN-код: 4168-4271

к.м.н.

Россия, Ессентуки

Список литературы

Дополнительные файлы