Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия и питьевые минеральные воды в восстановительном лечении больных хроническим панкреатитом на стационарном этапе

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

На целесообразность использования лечебных физических факторов при хроническом панкреатите с целью активации основных механизмов восстановления ведущих систем жизнеобеспечения указывают авторитетные отечественные специалисты в области физической и реабилитационной медицины [1–4].

Следует отметить, что работ, посвящённых применению лечебных физических факторов на различных этапах медицинской реабилитации при хроническом панкреатите на сегодняшний день недостаточно. При этом позитивные и адекватные саногенетические эффекты физических факторов, обеспечивающие восстановление нарушенных функций организма [5–13], являются основанием для их включения в стандартизированную программу восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом.

Цель исследования ― изучить эффективность маломинерализованных питьевых минеральных вод и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на стационарном этапе в восстановительном лечении больных хроническим панкреатитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Открытое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое.

Критерии соответствия

Критерии включения: письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных; пол мужской и женский; возраст от 35 до 65 лет; рецидивирующий хронический панкреатит билиарной и алкогольной этиологии (K86.0 и К86.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра); наличие хронического абдоминального болевого, воспалительного и диспепсического синдромов, не купирующихся медикаментозной терапией на протяжении трёх и более месяцев); уровень эластазы кала менее 200 мкг/мл; оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации 4 балла.

Критерии невключения: отсутствие мотивации; отказ от участия в исследовании; общие противопоказания для физиобальнеотерапии, кроме хронического панкреатита в фазе обострения.

Критерии исключения: несоблюдение протокола исследования; отсутствие пациентов на визитах; развитие нежелательных побочных реакций на фармакотерапию, применение лечебных физических факторов.

Условия проведения

Исследование проведено в условиях Республиканской клинической больницы г. Нальчика и Городской клинической больницы № 1 г. Краснодара в соответствии с этическими принципами (Хельсинкская декларация, Бразилия, 2013).

Описание вмешательства

В соответствии с принципами рандомизации были сформированы три группы.

В контрольной группе 40 пациентов получали лечение в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по хроническому панкреатиту [1]: миотропный спазмолитик мебеверин по 200 мг 2 раза в сутки (утром и вечером); гимекромон 200 мг, по 1 таблетке 3 раза в день в течение 18 дней; ингибитор протонной помпы омепразол по 20 мг 2 раза в сутки; ферментный препарат панкреатин внутрь во время еды (дозу подбирали индивидуально, начальная доза составляла 25 000 ЕД липазы с основным приёмом пищи); лечебная физкультура (дыхательные и физические упражнения в течение 15 минут), занятия проводились 3–4 раза в неделю, на курс лечения 8 процедур; фонофорез Даларгина от аппарата ультразвуковой терапии УЗТ-1.07Ф (РЗН 2014/1624; Россия) на переднюю брюшную стенку (анод с электродной прокладкой площадью 150 см², смоченной 2 мл раствора Даларгина, располагали в правом подреберье, катод с электродной прокладкой площадью 150 см², смоченной водой, ― в проекции Тh9–L2; род работы ― I: глубина ― 50%, частота ― 100 Гц, длительность посылок ― 2–3 по 5 минут; род работы ― IV: глубина ― 50%, частота ― 100 Гц, длительность посылок ― 2–3 по 5 минут; сила тока ― до ощущения выраженной безболезненной вибрации под электродами), на курс лечения 8 процедур через день.

В группе сравнения 42 пациентам дополнительно была назначена бальнеопитьевая терапия: внутренний приём маломинерализованной (1,43 г/л) углекислой гидрокарбонатно-хлоридной (хлоридно-гидрокарбонатной) натриевой минеральной воды «Долинск-1» из расчёта 2–2,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 40 минут до еды, в тёплом виде, в течение 14 дней.

В основной группе 43 пациента получали дополнительно высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию от аппарата магнитотерапевтического «ТЕСЛАМЕД» (ФСР 2011/10269; Россия): положение больного сидя на стуле; два электрода от аппарата накладывали контактно, стабильно в височной области (справа и слева), разнополюсно; магнитную индукцию, которая на первых двух процедурах составляла 1,0 Тл, к концу лечения увеличивали до 1,5 Тл; частота также увеличивалась с 10 до 30 Гц; длительность импульса ― от 100 до 500 мкс; время воздействия ― 20 минут; на курс 10 ежедневных процедур.

Методы регистрации исходов

Оценка интенсивности клинических проявлений проведена с использованием 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), оценка моторики кишечника ― с помощью карболеновой пробы, активности эластазы-1 в кале ― иммуноферментным методом, тревоги и депрессии ― с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Все исследования проведены до курса восстановительного лечения, после него и спустя 6 месяцев.

Этическое утверждение

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (протокол № 6 от 19.12.2023).

Статистический анализ

Обработка материалов исследования проведена с использованием стандартной программы STATISTICA 13.0 с применением параметрических и непараметрических критериев при уровне значимости достоверности различий р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 125 пациентов с хроническим панкреатитом.

Основные результаты исследования

Проведённый статистический анализ показал, что включение физических факторов (питьевых минеральных вод и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии) в стандартизированную программу обеспечивает значимое повышение эффективности восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом (табл. 1). Так, снижение болевого синдрома к концу курса лечения у пациентов основной группы в среднем было на 84,4% (р <0,01), в группе сравнения ― на 75,4% (р <0,01), при значимой достоверности различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона, где нивелирование боли в зоне Шоффара и точке Мейо–Робсона отмечалось также с высокой достоверностью ― на 66,3% (р <0,01). Однако по критерию хи-квадрат Пирсона определялись межгрупповые различия по конечным результатам.

 

Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей

Table 1. Clinical, laboratory and functional dynamics

Параметры	Период наблюдения	Контрольная группа n=40	Группа сравнения n=42	Основная группа n=43
		M±SD
Оценка клинических проявлений
Болезненность в зоне Шоффара, балл	до	6,8±0,2	6,7±0,3	7,0±0,4
	после	2,6±0,4**	1,7±0,5**+	1,2±0,2**+
	через 6 мес	3,4±0,5**	1,8±0,3**+	1,4±0,6**+
Выраженность симптома Мейо–Робсона, балл	до	6,2±0,3	6,3±0,2	6,5±0,6
	после	1,8±0,2**	1,5±0,4**	0,9±0,04**+
	через 6 мес	1,5±0,3**	1,6±0,7**	0,8±0,05**+
Диспепсический синдром, балл	до	7,6±0,4	7,7±0,3	7,9±0,3
	после	3,7±0,5**	2,9±0,3**+	2,2±0,4**+
	через 6 мес	4,5±0,6**	3,3±0,2**+	2,8±0,5**+
Показатели моторно-эвакуаторной функции кишечника
Карболеновая проба, ч	до	9,3±0,7	9,3±0,4	9,6±0,5
	после	10,9±1,0	11,4±1,1*+	12,6±1,2*+
	через 6 мес	9,8±0,6	12,6±0,9*+	14,4±1,1*+
Оценка содержания эластазы-1 в кале
Уровень эластазы-1 в кале, мкг/г	до	126,2±4,8	126,9±5,1	128,3±4,9
	после	192,6±5,2**	206,5±5,4**	219,8±5,6**
	через 6 мес	171,2±4,9*	215,4±5,8**+	220,6±5,7**
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Уровень тревоги, балл	до	7,6±0,4	7,5±0,3	7,7±0,4
	после	3,8±0,6**	2,8±0,7**+	1,9±0,2**+
	через 6 мес	4,4±0,5**	2,6±0,3**+	1,6±0,3**+
Уровень депрессии, балл	до	8,7±0,6	8,8±0,3	8,9±0,5
	после	3,4±0,3**	3,0±0,4**+	1,8±0,6**+
	через 6 мес	3,9±0,5**	2,8±0,2**+	1,6±0,3**+

Примечание. Достоверность различий (р) до и после реабилитации: * <0,05; ** <0,01; ⁺ ― достоверность различий с контрольной группой по критерию Стьюдента.

Note. Validity of differences (р) before and after rehabilitation: * <0.05; ** <0.01; ⁺ ― validity of differences with the control group Student's t test.

 

С такой же достоверностью отмечалось редуцирование диспепсического синдрома в виде значимого уменьшения диареи, холестаза, астении: у пациентов основной группы в среднем на 72,1% (р <0,01), в группе сравнения на 62,3% (р <0,01), в контрольной группе на 51,3% (р <0,01) при межгрупповых различиях.

Время карболеновой пробы у пациентов основной группы увеличилось на 23,8% (р <0,05), в группе сравнения ― на 18,4% (р <0,05) при значимой достоверности различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона, где улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника, свидетельствующее о замедлении времени пассажа химуса по кишечнику, отмечалось всего на 14,7%.

О снижении ферментативной активности свидетельствовала динамика содержания эластазы-1 в кале: в основной группе ― на 41,6% (р <0,01), в группе сравнения ― на 38,5% (р <0,01), в контрольной группе ― на 34,5% (р <0,01) при отсутствии межгрупповых различий.

Выраженность тревожно-депрессивных проявлений по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) более всего снизилась в основной группе ― в среднем на 77,0% (р <0,01) против 64,3% (р <0,01) в группе сравнения и 55,4% (р <0,01) в контрольной группе при межгрупповых различиях.

Эффективность разработанных программ восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом составила 87,8–92,5%, стандартизованной программы ― 78,5%.

Следует отметить, что по всем изученным клинико-лабораторным и функциональным показателям в основной группе и группе сравнения отмечалось сохранение, а в некоторых случаях и нарастание положительных результатов в сроки до 6 месяцев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Научно обосновано синдромально-патогенетическое действие разработанных программ восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом на ведущие звенья патогенеза заболевания. С одной стороны, включение маломинерализованной углекислой гидрокарбонатно-хлоридной (хлоридно-гидрокарбонатной) натриевой минеральной воды «Долинск-1» способствовало формированию у пациентов основной группы и группы сравнения противовоспалительного, репаративно-регенеративного, панкреорегулирующего лечебных эффектов; с другой ― применение высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии обеспечило развитие обезболивающего, психокорригирующего воздействия. Следует отметить, что отсутствие межгрупповых различий по уровню фекальной эластазы можно объяснить использованием во всех группах адекватной стандартизированной фармакотерапии в соответствии с клиническими рекомендациями.

Одним из основных клинических проявлений хронического панкреатита являются тревожно-депрессивные расстройства [1, 10]. Их существенное нивелирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии у пациентов основной группы основано на нейростимулирующем эффекте высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии, что подтверждает мнение М.Г. Лутошкиной и соавт. [11].

О регулирующем влиянии питьевых минеральных вод на патогенетические механизмы хронического панкреатита свидетельствуют работы учёных Пятигорского научно-исследовательского института курортологии ― А.Г. Пак [8], Н.В. Стафорандовой [9], И.В. Качмазовой [6], А.С. Кайсиновой с соавт. [2] и других авторов [14, 15].

Синергические эффекты при сочетанном применении минеральной воды и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии были изучены посредством использования коэффициента синергизма [16–18]. При этом коэффициент синергизма у всех изученных показателей был >1, что свидетельствовало о супрааддитивном взаимодействии используемых физических факторов, обусловившем высокую клиническую эффективность разработанной нами программы восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом.

Синергия лечебных эффектов используемых физических факторов (питьевые минеральные воды и высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия) явились основанием значимого повышения эффективности восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом, восстановления у них внешнесекреторной функции поджелудочной железы по всем изученным клинико-лабораторным и функциональным показателям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение питьевых минеральных вод и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии в стандартизированную программу восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом на стационарном этапе обеспечивает значимое восстановление внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.С. Кайсинова ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста рукописи; А.Б. Ачабаева, А.Н. Махинько ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, отбор и обследование пациентов, написание и редактирование текста рукописи; А.А. Федоров ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, научная редакция текста рукописи; Э.М. Кубатиева, А.А. Фирова, А.З. Мидов ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.S. Kaisinova ― conception and design of the study, writing and editing the text of the manuscript; A.B. Achabaeva, A.N. Makhinko ― conception and design of the study, selection and examination of patients, writing and editing of the manuscript text; A.A. Fedorov ― concept formation and study design development, data analysis and interpretation, scientific revision of the manuscript text; E.M. Kubatieva, A.A. Firova, A.Z. Midov ― review of publications on the topic of the article, selection and examination of the patients.

Об авторах

Агнесса Сардоевна Кайсинова

Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр; Пятигорский медико-фармацевтический институт ― филиал ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: zamoms@skfmba.ru
ORCID iD: 0000-0003-1199-3303
SPIN-код: 6552-9684

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ессентуки; Пятигорск

Айшат Борисовна Ачабаева

Медицинский институт Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х.М. Бербекова

Email: aisha.aca@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4375-0640
SPIN-код: 3010-9676

канд. мед. наук

Россия, Нальчик

Андрей Алексеевич Федоров

Уральский государственный медицинский университет; Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий

Email: fedorov@ymrc.ru
ORCID iD: 0000-0002-9695-2959
SPIN-код: 9728-8397

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Анна Николаевна Махинько

Городская клиническая больница № 1

Email: ledi_anna85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5168-5001
SPIN-код: 8915-7403

канд. мед. наук

Россия, Краснодар

Эльвира Мухамедовна Кубатиева

Медицинский институт Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х.М. Бербекова

Email: elvira0007@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-6761-9419
SPIN-код: 5427-4974
Россия, Нальчик

Адана Аслановна Фирова

Медицинский институт Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х.М. Бербекова

Email: firova.adana@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-5096-5072
Россия, Нальчик

Арсен Заурбекович Мидов

Медицинский институт Кабардино-Балкарского государственного университета имени Х.М. Бербекова

Email: midovars@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-8398-1655
Россия, Нальчик

Список литературы

Дополнительные файлы