A new combined method for the treatment of involutional changes in the periorbital region

Full Text

Периорбитальная область — одна из первых локализаций, в которых появляются клинические признаки старения кожи. По мнению большинства специалистов, именно в этой локализации первые симптомы старения возникают уже в 20 лет [1]. Специалистам необходимо подходить к решению проблемы коррекции инволютивных изменений периорбитальной области с позиции мультидисциплинарного подхода, поскольку в этой локализации возможен обширный спектр проблем, которые требуют решения. К ним относятся мимические морщины, периорбитальная гиперпигментация, периорбитальные отеки, грыжи.

Кожа век самая тонкая, около 0,2 мм толщиной, поэтому нужно учитывать ее подверженность актиническому и другим видам повреждения. Ультрафиолетовое облучение — это важнейшая причина старения, приводящая к усилению кожного рисунка, пигментации, изменению текстуры кожи. К остальным факторам старения кожи век относятся генетическая предрасположенность, курение, постоянное раздражение из-за сезонных аллергий, ирритантный и контактный дерматиты [1].

Среди средств и методов для коррекции проблем в периорбитальной зоне выделяют неинвазивные методы (наружные средства, химические пилинги), малоинвазивные — инъекционные и аппаратные (в том числе с нарушением целостности кожного барьера) и хирургические [2–5].

Золотым стандартом для коррекции возрастных изменений уже много лет являются методы лазеротерапии [6, 7]. Так, только за 2014 г. в США было проведено более 583 000 аблятивных и фракционных лазерных шлифовок, что позволило считать данную процедуру четвертой по популярности после инъекций ботулотоксина, филлеров на основе гиалуроновой кислотой, а также процедуры лазерной эпиляции [8].

Однако многие вопросы комбинированных методов остаются открытыми, поэтому поиск и разработка наиболее эффективных протоколов их использования являются актуальными задачами современной медицины.

Цель исследования — на основании изучения результатов клинической эффективности и с учетом показателей качественных характеристик кожи, а также микроциркуляции (МЦ) разработать комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи в периорбитальной области у пациентов молодого и среднего возраста с использованием фракционного Nd:YAG и СО₂-лазера в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой (ТКБ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Под наблюдением в амбулаторных условиях находилось 108 пациентов с инволютивными изменениями кожи нижнего века. В исследование включались пациенты молодого возраста и среднего возраста — 18–59 лет, средний возраст составил 38,75 ± 2,8 года. Среди наблюдавшихся преобладали женщины — 99 (91%), лиц мужского пола — 9 (9%). Распределение пациентов по группам проводилось простым конвертным методом на три группы в зависимости от метода лечения.

В работе использовался аппарат дерматокосметологический лазерный импульсный портативный «Добрый свет» ТУ 9444-001-47249333-01, аппарат лазерный хирургический DEKA SmartXide DOT (регистрационное удостоверение РФ № ФСЗ 2008/01899).

В 1-й группе пациенты получали терапию комбинированным методом, включающим терапию неодимовым лазером Nd:YAG, а также СО₂-лазером. Во 2-й группе пациентам выполняли нижнюю ТКБ. В 3-й группе проводилась комбинированная терапия: воздействие неодимовым лазером Nd:YAG, далее нижняя ТКБ, далее воздействие СО₂-лазером.

В исследовании были использованы специальные методы: исследование качественных характеристик кожи (кутометрия, ТЭВА-метрия, корнеометрия), микроциркуляторных процессов с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе показателей эффективности МЦ до лечения у пациентов были отмечены следующие изменения: в венулярном отделе были диагностированы застойные явления, увеличено давление, сосудистая сеть была обеднена, в артериолярном отделе русла обнаружены спастические изменения, снижено количество активно действующих сосудов, замедлен кровоток на уровне капилляров.

После лечения у пациентов 1-й группы все показатели активного и пассивного кровотока в артериолярном, венулярном и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла достоверно значимо улучшились (р < 0,01). Показатель артериолярного звена МЦ ALF/CKO×100% увеличился на 10,36%, показатель пассивных механизмов в этом отдела МЦ увеличился на 12,03%. Схожая динамика зарегистрирована при изучении показателей ЛДФ венулярного отдела МЦ: AHF/CKO×100% снизился на 8,47%, AHF/М×100% — 12,13%. Таким образом, МЦ у пациентов 1-й группы улучшилась, устранился спазм на уровне артериол, на уровне венул разрешились застойные явления. На уровне капилляров усилилась гемодинамика, ACF/М×100% повысился на 17,6%. Эти данные свидетельствуют о том, что комбинированное последовательное применение Nd:YAG-лазера и СО₂- лазера в периорбитальной области обладает выраженным положительным эффектом в отношении процессов МЦ.

У пациентов 2-й группы все показатели активного и пассивного кровотока в артериолярном, венулярном и капиллярном звеньях МЦ имели тенденцию к улучшению, однако достоверно значимо не отличались от показателей до терапии, в то же время интегральные показатели — параметр МЦ, коэффициент вариации (КВ) — ЛДФ достоверно значимо увеличились (p < 0,01) по сравнению с показателем до лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что применение Er:YAG в режиме холодной абляции не обеспечивает в полной мере коррекцию данных нарушений.

У пациентов 3-й группы показатель активного кровотока в артериолярном звене достоверно значимо увеличился (p < 0,01) по сравнению с показателем до лечения, при этом показатель пассивных механизмов МЦ в данном отделе (ALF/М×100%) имел лишь тенденцию к улучшению. Показатель механизмов пассивного кровотока в венулярном отделе достоверно значимо увеличился на фоне усиления показателей активного кровотока: AHF/М×100%. Данные изменения коснулись и капиллярного кровотока: ACF/CKO×100% имел тенденцию к улучшению, показатель М×100% претерпевал достоверные изменения (p < 0,01). Интегральный показатель эффективности гемодинамических процессов в МЦ увеличился в 1,38 раза, при этом коэффициент вариации повысился лишь незначительно. Эти данные свидетельствуют о том, что комбинированное применение Nd:YAG в режиме Frac3 и PIANO + Er:YAG в режиме холодной абляции в большей степени, чем составляющие метода, способствует улучшению процессов гемодинамики, однако большинство показателей не имели статистически значимой динамики.

При сравнении полученных показателей МЦ между группами наиболее выраженная положительная динамика зарегистрирована у пациентов из 3-й группы, которые получали комбинированное лечение (лазеротерапия + блефаропластика). Достоверность разницы показателей ЛДФ (ALF, AHF, ACF/CKO×100%) при сравнении между 1-й и 3-й группой составила р = 0,00313, между 2-й и 3-й группами — р = 0,00268. Достоверность разницы для показателей ЛДФ (ALF, AHF, ACF — М×100%) при сравнении между 1-й и 3-й группами составила р = 0,00457, между 2-й и 3-й группами — р = 0,00273. Различий между 1-й и 2-й группами не установлено (p = 0,463). По данным интегральных показателей — параметра МЦ и КВ — в 1-й и 3-й группах произошло улучшение, наиболее выраженное в 3-й группе (рис. 1).

К качественным характеристикам кожи относят показатели увлажненности и эластичности. Уровень увлажненности кожи оценивали с помощью корнеометрии и ТЭВА-метрии, уровень эластичности — с помощью кутометрии. При анализе полученных данных установлено, что у пациентов всех групп показатель корнеометрии имел положительную динамику.

В 1-й группе показатель увеличился на 14,1%, с 45,06 ± 2,78 до 59,35 ± 2,79 (р < 0,05). Во 2-й группе показатель увеличился на 7,8%, с 45,37 ± 3,01 до 49,18 ± 2,96 (р < 0,05). В 3-й группе показатель увеличился на 27%, с 46,78 ± 1,98 до 64,07 ± 2,75 (р < 0,05) (рис. 2).

Несмотря на то что увеличение уровня влажности у всех пациентов внутри групп было статистически достоверно, после лечения у большинства исследуемых показатель влажности находился на нижней границе нормы, что соответствует низкой нормальной влажности, и только у пациентов из 3-й группы показатель приблизился к среднему нормальному уровню влажности. При исследовании межгруппового различия получены следующие данные: разница уровня влажности у пациентов из 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами была статистически достоверна (р < 0,05). Разница уровня влажности у пациентов из 1-й и 3-й группы статистически недостоверна (p > 0,05).

При анализе результатов ТЭВА-метрии получены следующие данные: у пациентов из всех групп произошло достоверно значимое снижение показателя трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ) (р < 0,05). В 1-й группе показатель уменьшился на 35% с 23,12 ± 2,13 до 15,02 ± 2,23 (р < 0,05). Во 2-й группе показатель уменьшился меньше всего: на 12,7% с 22,98 ± 1,99 до 20,39 ± 2,05 (р < 0,05). В 3-й группе показатель уменьшился на 47% с 22,67 ± 2,32 до 11,97 ± 2,36 (р < 0,05) (рис. 3).

Несмотря на то, что после лечения снижение показателя ТЭПВ у всех пациентов внутри групп было статистически достоверно, у большинства исследуемых данный показатель все еще соответствовал нижней границе нормы (рис. 3), самый высокий показатель оказался у пациентов из 2-й группы. Разница уровня ТЭПВ у пациентов из 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами была статистически достоверна (р < 0,05). Разница уровня ТЭПВ у пациентов 1-й и 3-й групп статистически недостоверна (p > 0,05).

В работе уровень эластичности кожи оценивали с помощью кутометрии. Исследовали следующие показатели: F — максимальная степень деформация кожи, U — эластичность кожи и интегральный показатель общей эластичности кожи (Ua/Uf) — чем ближе его значение к единице (100%), тем более эластична кожа. При анализе полученных результатов кутометрии получены следующие данные: у пациентов из всех групп произошло достоверно значимое повышение показателя эластичности кожи. В 1-й группе показатель Ua/Uf увеличился на 18,4%, с 0,62 ± 0,07 до 0,76 ± 0,04 (р < 0,05). Во 2-й группе показатель Ua/Uf увеличился на 16,4%, с 0,61 ± 0,09 до 0,73 ± 0,05 (р < 0,05). В 3-й группе показатель Ua/Uf увеличился на 23,2%, с 0,63 ± 0,1 до 0,82 ± 0,06 (р < 0,05) (рис. 4).

Рис. 1. Динамика интегральных показателей ЛДФ в различных группах (p < 0,01).

Рис. 2. Динамика уровня влажности в различных группах: сравнительные данные (p < 0,05).

Рис. 3. Динамика показателя ТЭПВ в различных группах: сравнительные данные (p < 0,05).

Рис. 4. Динамика показателя эластичности в различных группах: сравнительные данные (p < 0,05).

Наименьшее увеличение показателя зарегистрировано у пациентов 2-й группы, получавших только хирургическое лечение. Разница показателя эластичности у пациентов из 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й групп была статистически достоверна (р < 0,05). У пациентов 1-й и 3-й группы — статистически недостоверна (p > 0,05).

Таким образом, при коррекции инволютивных изменений кожи в периорбитальной области с применением различных методов во всех случаях наблюдается положительная динамика показателей качественных характеристик кожи, что говорит об активизации регенерации с восстановлением нарушенных барьерных и биомеханических свойств кожи. Более выраженные изменения кожи происходят при использовании лазерных технологий или комбинации лазерных технологий с хирургическим методом по сравнению с использованием изолированно хирургического метода.

ВЫВОДЫ

Эффективность разработанного комбинированного метода основывается на выраженном положительном влиянии на активные и пассивные механизмы гемодинамики на всех уровнях микроциркуляторного русла, что подтверждается увеличением интегрального показателя МЦ на 45,92% против 26,35% и 5,77%, в группах сравнения, при этом коэффициент вариации показателя МЦ повысился на 33,02% против 24,19% и 6,46% после применения составляющих метода.

Использование комбинированного метода лечения приводит к восстановлению качественных характеристик кожи: показатель увлажненности увеличился на 27% (р < 0,05) по сравнению с 14,1%, 7,8% в 1-й и 2-й группах соответственно, показатель ТЭПВ уменьшился на 47% (р < 0,05) (по сравнению с 35%, 12,7% в 1-й и 2-й группах соответственно), показатель эластичности Ua/Uf увеличился на 23,2% (р < 0,05) (по сравнению с 18,4%, 16,4% в 1-й и 2-й группах соответственно).

About the authors

Rustam I. Khaliullin

Ekaterininskaya Clinic

Email: surkichinsi24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6381-2909
Russian Federation, Krasnodar

Sergey I. Surkichin

Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of Russia, Institute for Plastic Surgery and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: surkichinsi24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0521-0333

PhD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files