Показатели почечной гемодинамики у больных диабетической нефропатией, ассоциированной с артериальной гипертензией, при применении магнитолазерной терапии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В последние десятилетия во всём мире наблюдается прогрессивное увеличение количества больных хроническими болезнями почек [1]. Это обусловлено главным образом фактическим ростом заболеваемости, в том числе ассоциированной с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом 2-го типа, а также увеличением продолжительности жизни больных [2]. В свою очередь диабетическая нефропатия ― одно из наиболее тяжёлых сосудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа ― приводит к развитию хронической почечной недостаточности, занимающей в развитых странах мира 1–2-е место по распространённости в структуре заболеваний почек различной этиологии [3] и угрожающей ранней инвалидизацией и гибелью пациентов. Несмотря на имеющиеся терапевтические стандарты ведения больных диабетической нефропатией и артериальной гипертензией, связанные преимущественно с приёмом лекарственных препаратов, позволяющих замедлить прогрессирование хронической болезни почек, данные подходы не способствовали существенному снижению уровня заболеваемости и частоты осложнений [4]. Одним из важных маркеров прогрессирования диабетической нефропатии и эффективности проводимого лечения является почечный кровоток, который объективно отражает микроциркуляторные процессы в паренхиме почек.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, поиск новых, доступных и неинвазивных методов лечения диабетической нефропатии, ассоциированной с артериальной гипертензией, к которым по праву можно отнести магнитолазерную терапию, остаётся актуальным в решении данной проблемы.

Цель исследования ― оценить гемодинамику сосудов почек у больных диабетической нефропатией, ассоциированной с артериальной гипертензией, при курсовом применении магнитолазерной терапии на фоне стандарта ведения данной категории пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Открытое проспективное рандомизированное контролируемое.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие добровольного информированного согласия на обследование и лечение; диагноз сахарного диабета 2-го типа с диабетической нефропатией (E11.2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек, с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью); артериальная гипертензия III стадии, риск 3; средний и пожилой возраст (от 45 до 74 лет).

Критерии исключения: сахарный диабет 2-го типа с анамнезом заболевания более 20 лет; сахарный диабет 1-го типа; инсулинотерапия; стенозирование почечных артерий; экстракардиальные заболевания в стадии обострения; нарушения сердечного ритма (постоянная форма фибрилляции предсердий и трепетания предсердий), нарушение проводимости; пороки сердца; скорость клубочковой фильтрации стадии С3b, С4 и С5, по стадии альбуминурии ― А3; общие противопоказания к физиотерапии.

Условия проведения

Исследование выполнено в амбулаторных условиях на базе ГАУЗ СО «Арамильская городская больница» Свердловской области (г. Арамиль). Протокол исследования соответствовал стандартам локального этического комитета ГАУЗ СО «Арамильская городская больница» (протокол № 11 от 11.02.2022).

Описание вмешательства

Отбор больных на исследование проводили по оценке общего состояния, артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня креатинина и альбумина плазмы крови на автоматическом анализаторе Immunochemistry Systems (BeckmanCoulter, США) и их соотношения, а также скорости клубочковой фильтрации по модифицированной формуле CKD-EPI [5].

Диагноз и стадию хронической болезни почек устанавливали в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда США (NKF K/DOQI) и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) по уровню скорости клубочковой фильтрации и протеинурии [5].

Всем пациентам проводили ультразвуковую допплерографию сосудов почек на аппарате Vivid S6 (General Electric, Израиль). Больного исследовали в положении лёжа на спине и на боку. Вначале выполняли общий скрининг для исключения выраженных аномалий формы, размера и эхогенности почек. Затем проводили исследование почек в продольном срезе. Ход основной почечной артерии и её ветвей, сегментарных и междолевых артерий определяли с помощью цветного допплера. Спектральный анализ выполняли на различных уровнях почечного артериального дерева, а именно на магистральном (МА), сегментарном (СА) и междолевом (МежА). Определяли пиковую систолическую (Vps, см/сек) и конечную диастолическую (Ved, см/сек) скорость кровотока. Рассчитывали также индекс периферического сопротивления (resistive index, RI); пульсационный индекс (pulsatility index, PI); систолодиастолическое соотношение (systolic-diastolic ratio, SD), при этом три волны записывали за один раз, а для анализа выбирали наиболее чёткое значение.

Пациенты (n=100) с помощью таблицы случайных чисел были рандомизированы в две группы, которые были сопоставимы по всем исходным показателям (пол, возраст, анамнез заболевания, исходное состояние артериального давления, частота сердечных сокращений, клинико-функциональные проявления диабетической нефропатии).

Первая группа (контрольная; 49 пациентов) получала лечение в щадяще-тренирующем режиме, включающее диетпитание (основной вариант стандартной диеты), лечебную физкультуру и медикаментозную поддержку (антигипертензивные, гиполипидемические и сахароснижающие препараты), согласно клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» (2019) и «Артериальная гипертензия у взрослых» (2022) [6, 7].

Вторая группа (основная; 51 пациент) дополнительно принимала магнитолазерную терапию: вначале в положении больного лёжа на животе, затем ― на спине. Воздействовали лечебным терминалом от аппарата «Мила-Ф-8-01» по 4 полям (8 зон): первое поле ― область проекции почек (сзади, справа и слева), второе ― уровень верхних грудных и нижних шейных позвонков слева и справа (отступая от позвоночника на 1,5–2 см), третье ― зона пульсации сонной артерии билатерально, четвёртое ― область II межреберья слева и справа от грудины. Частоту лазерного излучения постепенно уменьшали от 5000 Гц на первых процедурах до 1000 Гц к концу лечения, мощность в импульсе, соответственно, ― от 4 до 7 Вт при индукции магнитного поля 60 мТл. Время воздействия на одну зону соответствовало 3 минутам (общее время ― 24 минуты), ежедневно, на курс 12 процедур.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения изучаемых признаков оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для парных сравнений использованы методы сравнительной статистики (U-критерий Манна–Уитни). Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Исследование проведено с участием 100 больных диабетической нефропатией, ассоциированной с артериальной гипертензией (46 мужчин и 54 женщины), в возрасте от 47 до 74 лет (средний возраст 61,7 [52, 8; 69, 7] года). Длительность заболевания артериальной гипертензией составляла 24,1 [14, 5; 36, 1] года, сахарным диабетом 2-го типа ― 16,6 [14, 9; 19, 1] года, диабетической нефропатией ― 6,1 [4, 2; 8, 9] года.

Основные результаты исследования

Переносимость лечения у всех больных была хорошей. Побочных эффектов, аллергических реакций не выявлено ни в одном случае.

После курса восстановительной терапии показатели интраренального кровотока были существенно лучше в основной группе пациентов, принимавших магнитолазерную терапию дополнительно к медикаментозному стандарту. Так, отмечено достоверное (р <0,05–0,02) улучшение индекса периферического сопротивления и резистивности как на междолевом, так и сегментарном уровне почечного артериального русла (табл. 1). У больных контрольной группы, получавших лишь стандартное медикаментозное лечение, зарегистрировано статистически значимые сдвиги RI только на уровне сегментарных почечных артерий (р=0,03).

 

Таблица 1. Гемодинамические параметры почек

Table 1. Hemodynamic renal parameters

Показатель	Группа
	Контрольная, n=49		Основная, n=51
	исходно	после лечения	исходно	после лечения
Vps МА, cм/с	71,3 [62, 4; 76, 3]	70,3 [63, 9; 76, 3]	72,1 [64, 3; 78, 6]	70,11 [62, 30; 75, 31]
Ved МА, cм/с	24,1 [21, 1; 26, 2]	25,3 [22, 2; 27, 7]	24,7 [23, 1; 25, 8]	21,54 [19, 13; 24, 43]
PI МА	1,3 [1, 2; 1, 4]	1,3 [1, 2; 1, 3]	1,3 [1, 2; 1, 4]	1,28 [1, 21; 1, 41]
RI МА	0,71 [0, 69; 0, 77]	0,72 [0, 67; 0, 79]	0,71 [0, 68; 0, 76]	0,70 [0, 65; 0, 81]
S/D	2,9 [2, 9; 2, 9]	2,9 [2, 7; 2, 9]	2,9 [2, 9; 3, 0]	3,17 [2, 87; 3, 27]
Vps СА, cм/с	51,7 [42, 9; 57, 1]	50,2 [41, 6; 57, 3]	52,8 [44, 1; 58, 5]	49,61 [41, 76; 59, 41]
Ved СА, cм/с	20,4 [19, 0; 23, 2]	19,5 [17, 1; 21, 9]	20,2 [18, 1; 22, 2]	20,17 [18, 53; 21, 41]
PI СА	1,3 [1, 2; 1, 4]	1,3 [1, 3; 1, 4]	1,3 [1, 3; 1, 4]	1,25 [1, 18; 1, 33]*
RI СА	0,69 [0, 66; 0, 74]	0,72 [0, 69; 0, 78]	0,70 [0, 68; 0, 75]	0,64 [0, 60; 0, 78]*
S/D	2,7 [2, 4; 2, 9]	2,6 [2, 4; 2, 9]	2,8 [2, 6; 2, 9]	2,89 [2, 43; 2, 67]
Vps МежА, cм/с	32,8 [26, 3; 37, 6]	31,8 [28, 5; 35, 2]	33,2 [31, 4; 36, 2]	30,11 [29, 5; 33, 2]
Ved МежА, cм/с	12,2 [10, 1; 11, 2]	11,6 [9, 8; 11, 9]	11,1 [9, 6; 12, 1]	10,08 [9, 51; 11, 23]
PI СА	1,3 [1, 1; 1, 4]	1,3 [1, 1; 1, 4]	1,3 [1, 1; 1, 5]	1,21 [1, 09; 1, 35]*
RI СА	0,69 [0, 61; 0, 73]	0,62 [0, 55; 0, 69]*	0,69 [0, 62; 0, 72]	0,61 [0, 59; 0, 64]*
S/D	2,7 [2, 6; 2, 9]	2,8 [2, 7; 2, 9]	2,8 [2, 7; 2, 9]	2,89 [2, 79; 3, 05]

Примечание. * р <0,05. МА/СА/МежА ― магистральная / сегментарная / междолевая артерия; Vps и Ved ― пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока; RI ― индекс периферического сопротивления; PI ― пульсационный индекс; SD ― систолодиастолическое соотношение.

Note. * р <0,05. МА/СА/МежА ― main/segmental/interval artery; Vps и Ved ― peak systolic and end-diastolic blood flow velocity; RI ― peripheral resistance index; PI ― pulsatility index; SD ― systolic-diastolic ratio.

 

Следует отметить, что достоверной динамики скоростных характеристик кровотока (Vps и Ved) не выявлено ни в одной из групп наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии магнитолазерной терапии у больных диабетической нефропатией, ассоциированной с артериальной гипертензией, на гемодинамику сосудов почек с улучшением кровотока в артериях как среднего, так и мелкого калибра, что в свою очередь, по-видимому, должно способствовать нормализации функции капиллярной системы паренхимы почек.

Для подтверждения выдвинутой гипотезы, безусловно, необходимы дополнительные исследования данной категории пациентов с оценкой маркеров, отражающих активность клубочковой проницаемости, и тубулярной дисфункции, в частности расчётной скорости клубочковой фильтрации.

Следует отметить также, что выявленные благоприятные сдвиги интраренального кровотока связаны, по-видимому, с сочетанным саногенетическим эффектом магнитного поля и лазерного излучения на фоне медикаментозной поддержки, которые обладают сосудорасширяющим, противоотёчным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием [8–12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать назначение магнитолазерной терапии в комплексном восстановительном лечении больных диабетической нефропатией, ассоциированной с артериальной гипертензией, с учётом критериев их строгого отбора. Применение разработанной медицинской технологии у данной категории пациентов способствует коррекции почечного кровотока, нарушение которого является одним из основных факторов прогрессирования хронической болезни почек.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Ю.М. Борзунова, А.А. Федоров ― концепция и дизайн исследования; М.Г. Евсина ― сбор и статистическая обработка материала; Ю.М. Борзунова, В.Ю. Гуляев, М.Г. Евсина, А.А. Федоров, И.И. Гайдамака, В.А. Зеленский ― написание текста; А.С. Кайсинова ― редактирование.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Yu.M. Borzunova, A.A. Fedorov ― concept and design of the study; M.G. Evsina ― collection and statistical processing of material; Yu.M. Borzunova, V.Yu. Gulyaev, M.G. Evsina, A.A. Fedorov, I.I. Gaidamaka, V.A. Zelensky ― text writing; A.S. Kaisinova ― editing.

Об авторах

Мария Геннадьевна Евсина

Арамильская городская больница

Email: evsinam@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0798-2097
SPIN-код: 4045-9921
Россия, Арамиль

Юлия Милославовна Борзунова

Уральский государственный медицинский университет

Email: jmborzunova@e1.ru
ORCID iD: 0000-0001-8792-8351

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург

Андрей Алексеевич Федоров

Уральский государственный медицинский университет; Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий

Email: fedorov@ymrc.ru
ORCID iD: 0000-0002-9695-2959
SPIN-код: 9728-8397

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Агнесса Сардоевна Кайсинова

Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр; Пятигорский медико-фармацевтический институт ― филиал Волгоградского государственного медицинского университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: zamoms@skfmba.ru
ORCID iD: 0000-0003-1199-3303
SPIN-код: 8041-7520

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ессентуки; Пятигорск

Виктор Юрьевич Гуляев

Уральский государственный медицинский университет

Email: gulyayeva@e1.ru
ORCID iD: 0000-0003-1567-7113
SPIN-код: 9489-0895

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург

Иван Иванович Гайдамака

Ставропольский государственный медицинский университет

Email: ivelen-90385@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1119-7825
SPIN-код: 8263-9569

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ставрополь

Владимир Александрович Зеленский

Ставропольский государственный медицинский университет

Email: moon175@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6340-9394
SPIN-код: 6574-2934

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ставрополь

Список литературы

Дополнительные файлы