Алгоритм применения различных модальностей транскожной электронейростимуляции при лечении резидуальных позитивных сенсорных симптомов после перенесённой хирургической декомпрессии карпального канала

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Хроническое течение невропатии срединного нерва, представленное нейропатическим болевым синдромом, мышечной гипотрофией, моторным дефицитом и гипестезией в зоне иннервации нерва, может сохраняться в течение 6–12 месяцев после успешной хирургической декомпрессии карпального канала (ХДКК) [1]. Самой частой причиной обращения к медицинской помощи после ХДКК являются позитивные сенсорные симптомы. Эти симптомы могут выявляться у 8,56% пациентов после ХДКК [2, 3].

При диагностике пациентов с остаточными или резидуальными неврологическими симптомами после ХДКК необходимо выявить причину данной патологии. В первую очередь, необходимо с помощью электронейромиографических и ультразвуковых исследований исключить возможные хирургические осложнения. Данная категория пациентов часто нуждается в повторных хирургических вмешательствах (рис. 1).

 

Рис. 1. Формирование келоидного рубца в области хирургической декомпрессии карпального канала с усилением внутрикарпального давления и нарастанием конфликта срединного нерва с окружающими сухожилиями в карпальном канале.

Fig. 1. Formation of keloid scar in the area of surgical decompression of the carpal tunnel with increased intracarpal pressure and increasing conflict of the median nerve with the surrounding tendons in the carpal tunnel.

 

Затем необходимо удостовериться в правильности поставленного диагноза до операции [4]. Например, во многих случаях карпальный туннельный синдром ошибочно диагностируется пациентам с ревматоидным артритом и ревматизмом на основании полученных умеренных изменений при исследовании срединного нерва в карпальном канале с помощью электронейромиографического и ультразвукового исследований (рис. 2).

 

Рис. 2. Умеренный карпальный синдром у пациентки с ревматизмом (из-за выраженности болевого синдрома направлена на электронейромиографию для исключения карпального туннельного синдрома).

Fig. 2. Moderate carpal tunnel syndrome in a patient with rheumatism (due to the severity of the pain syndrome, the patient was referred for electroneuromyography to rule out carpal tunnel syndrome).

 

Также часто клиницисты ошибочно принимают дистальную полиневропатию верхних конечностей у пациентов с сахарным диабетом за карпальный туннельный синдром. Естественно, неправильная диагностика в данных случаях создаст больше проблем для оперированных пациентов, так как если они страдали от одного заболевания до операции, то после операции будут страдать от рубцового болевого синдрома и возможных осложнений после дислокации нерва.

Остаточные явления после ХДКК подразумевают симптомы поражения срединного нерва, которые не регрессировали полностью после ХДКК. Основной причиной может стать длительное страдание карпальным туннельным синдромом, вызывающее необратимые морфологические и нейрофизиологические изменения со стороны сдавленного срединного нерва (рис. 3). Онемение, жжение, покалывание и чувство электрозаряда входят в число самых часто встречающихся позитивных сенсорных симптомов у пациентов после ХДКК. Для таких проявлений характерно усиление ощущений в ночное время и облегчение их после встряхивания рук [5].

 

Рис. 3. Гипотрофия мышц тенара, сохранившаяся у пациента после успешной хирургической декомпрессии карпального канала.

Fig. 3. Hypotrophy of the tenar muscles preserved in a patient after successful surgical decompression of the carpal tunnel.

 

Медикаментозная терапия недостаточно эффективна при лечении многих пациентов с остаточными неврологическими симптомами после перенесённого ХДКК, в связи с чем в клиническую практику с каждым годом внедряются новые немедикаментозные методы лечения различных неврологических заболеваний [6–12], в том числе нейропатического болевого синдрома и позитивных сенсорных симптомов. Особый интерес имеет новый метод ― прямая транскожная электронейростимуляция срединного нерва [13]. Проводились редкие работы по изучению данной проблемы, однако малая выборка этих работ требует более широкомасштабных исследований для создания определённых алгоритмов с применением отдельных модальностей тока для достижения более эффективной, долгосрочной и безопасной терапии.

Цель исследования ― установить алгоритм применения транскожной электронейростимуляции различных модальностей при лечении пациентов с остаточным нейропатическим болевым синдромом после перенесённой ХДКК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Нами исследованы пациенты с резидуальными неврологическими нарушениями после перенесённой ХДКК. В состав этого исследования вошли 100 пациентов. В зависимости от способа лечения методом случайной рандомизации пациенты были разделены на две группы ― основную и контрольную. Контрольная группа, состоящая из 20 пациентов (10 женщин, 10 мужчин), прошла двухмесячный курс стандартной медикаментозной терапии. Основная группа (n=80) дополнительно к стандартной медикаментозной терапии, проводимой в контрольной группе, прошла курс транскожной электронейростимуляции (ТЭНС), который начался на втором месяце медикаментозного лечения.

В зависимости от формы немедикаментозной терапии пациенты основной группы были разделены на 4 подгруппы:

1-я подгруппа (20 пациентов; 10 женщин, 10 мужчин) прошла курс неэффективной ТЭНС (плацебо-ТЭНС);

2-я подгруппа (20 пациентов; 10 женщин, 10 мужчин) прошла курс высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС (ВЧ ТЭНС);

3-я подгруппа (20 пациентов; 11 женщин, 9 мужчин) прошла курс низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС (НЧ ТЭНС);

4-я подгруппа (20 пациентов; 11 женщин, 9 мужчин) прошла курс ВЧ ТЭНС и НЧ ТЭНС (ВЧ ТЭНС+НЧ ТЭНС).

Критерии соответствия

Критерии включения: взрослые в возрасте от 21 года до 55 лет; отсутствие ухудшений со стороны срединного нерва после перенесённой ХДКК по результатам электромиографии; амплитуда М-ответа при исследовании моторных волокон срединного нерва >2,5 мВ; длительность симптомов карпального туннельного синдрома до проведения ХДКК не превышает 5 лет; давность перенесённой ХДКК от 6 до 9 месяцев; выраженность позитивных сенсорных симптомов в среднем 5 баллов и более; все участники исследования прошли ХДКК с открытым доступом.

Критерии невключения: эпилепсия и эпилептические синдромы; психические расстройства и снижение когнитивных функций; наследственные полиневропатии; шейная радикулопатии на уровне С6 в клинической картине или в клиническом анамнезе; дистальная полиневропатия верхних конечностей; поражение срединного нерва на любом уровне от плечевого сплетения до карпального канала; наличие в анамнезе инфаркта головного мозга, поражения спинного мозга, травмы головного или спинного мозга, рассеянного склероза; отёки верхних конечностей; наличие в клинической картине или анамнезе нарушения сердечного ритма или существенных гемодинамических нарушений; вживлённые в тело пациента электронные устройства; проведение ботулинотерапии в любую из мышц верхних конечностей за последние 3 месяца; наличие в клинической картине венозного тромбоза или наличие риска тромбоэмболии; ревматоидный артрит, подагра, псориаз или артрозы суставов верхних конечностей; сахарный диабет 1-го и 2-го типа; атеросклероз сосудов шеи и верхних конечностей; болезнь Рейно; теносиновит де Кервена, деформация или смещение карпометакарпального сустава, артрит суставов кисти; прохождение физиотерапии или акупунктуры после перенесённого ХДКК.

Методы регистрации исходов

Оценка выраженности позитивных сенсорных симптомов проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). При исследовании позитивных сенсорных симптомов изучали спонтанные и вызванные позитивные сенсорные симптомы. Из спонтанных сенсорных симптомов изучали жжение, онемение, покалывание и чувство электроразряда. Пациенты указывали выраженность этих симптомов по 10-балльной шкале за последние 24 часа.

 

Рис. 4. Техника стимуляции срединного нерва с помощью низкочастотной транскожной электронейростимуляции.

Fig. 4. Technique of median nerve stimulation using low-frequency transcutaneous electroneurostimulation.

 

Для проведения ТЭНС был использован аппарат BTL-4000 Smart/Premium (Великобритания; регистрационное удостоверение № ФСЗ 2010/06686 от 29.04.2010) (рис. 4). Импульсный монополярный и прямоугольный ток применялся в трёх модальностях, как указано в табл. 1.

 

Таблица 1. Техника проведения различных модальностей транскожной электронейростимуляции, применяемых в данном исследовании

Table 1. Technique of the different modalities of transcutaneous electroneurostimulation used in this study

Транскожная электронейростимуляция
Модальность	Плацебо	ВЧ	НЧ	ВЧ + НЧ
Частота тока, Гц	1	100	1	Сочетание двух процедур ВЧ и НЧ с соблюдением характеристик тока для каждой процедуры и правил фиксации электродов для каждой из них
Длительность тока, мс	30	100	200
Амплитуда тока	4 мА	Сенсорные ощущения как вибрация	Моторные подёргивания
Фиксация электродов	Катод ― над карпальным каналом, анод ― над дистальными отделами 1-2-3-4-го пальцев	Анод ― над карпальным каналом, катод ― над дистальными отделами 1-2-3-4-го пальцев	Катод ― над карпальным каналом, анод ― над дистальными отделами 1-2-3-4-го пальцев
Длительность процедуры, мин	20	20	20	Длительность ВЧ - процедуры 10 мин, НЧ ― 10 мин
Число процедур, n	15	15	15	15
Длительность курса, дней	30	30	30	30

 

Этическое утверждение

Протокол исследования одобрен этическим комитетом Медицинского стоматологического института (№ 22-3-1 от 21.03.2022).

Статистический анализ

Результаты исследований представлены в виде М±m, где М ― среднее значение изучаемого параметра, m ― малая ошибка. Достоверность различий показателей между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Отличие считалось достоверным при p <0,05.

Статистический анализ проводился с использованием SPSS for Windows, версия 20. Описательная статистика использована для описания значений и стандартного отклонения характеристик участников. Перед анализом данных для проверки их нормальности использовали критерий Шапиро–Уилка, для проверки равенства дисперсий ― критерий Левена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Под нашим наблюдением в медицинском центре негосударственного образовательного частного учреждения дополнительного профессионального образования «Медицинский стоматологический институт» находились 100 пациентов (52 женщины и 48 мужчин) с остаточными (резидуальными) неврологическими симптомами после перенесённой ХДКК.

Выраженность позитивных сенсорных симптомов составила во всех подгруппах основной группы и контрольной группе в среднем 6,38±0,12 балла, при этом среднее значение всех позитивных исследованных сенсорных симптомов составило в контрольной группе 6,35±0,14 балла, в подгруппе плацебо-ТЭНС ― 6,35±0,15, в подгруппе ВЧ ТЭНС ― 6,5±0,14, в подгруппе НЧ ТЭНС ― 6,4±0,15, в подгруппе ВЧ ТЭНС+НЧ ТЭНС ― 6,4±0,12 балла. Таким образом, не удалось выявить достоверных отличий между группами по выраженности позитивных сенсорных симптомов до лечения.

Основные результаты исследования

После лечения у всех исследованных пациентов выявлено достоверное снижение выраженности позитивных сенсорных симптомов, однако наблюдалось большое отличие между подгруппами в зависимости от модальности применяемого тока (рис. 5–8).

 

Рис. 5. Динамика симптома покалывания на фоне применения различных модальностей транскожной электронейростимуляции.

Fig. 5. Dynamics of tingling symptom on the background of application of different modalities of transcutaneous electroneurostimulation.

 

Рис. 6. Динамика симптома онемения на фоне применения различных модальностей транскожной электронейростимуляции.

Fig. 6. Dynamics of numbness symptom on the background of application of different modalities of transcutaneous electroneurostimulation.

 

Рис. 7. Динамика симптома жжения на фоне применения различных модальностей транскожной электронейростимуляции.

Fig. 7. Dynamics of burning symptom on the background of application of different modalities of transcutaneous electroneurostimulation.

 

Рис. 8. Динамика симптома чувства электрического заряда на фоне применения различных модальностей транскожной электронейростимуляции.

Fig. 8. Dynamics of the symptom of electric charge sensation on the background of application of different modalities of transcutaneous electroneurostimulation.

 

В контрольной группе снижение позитивных сенсорных симптомов при исследовании покалывания составило 25%, при исследовании онемения ― 23%, жжения ― 17%, чувства электрозаряда ― 26%. В среднем регрессия этих симптомов составила 22%.

В подгруппе плацебо-ТЭНС снижение позитивных сенсорных симптомов при исследовании покалывания составило 34%, при исследовании онемения ― 25%, жжения ― 21%, чувства электрозаряда ― 29%. В среднем регрессия этих симптомов составила 27%.

В подгруппе ВЧ ТЭНС симптомы покалывания уменьшились до 60%, онемения ― до 55%, жжения ― до 56%, чувства электрозаряда ― до 56%. В среднем позитивные сенсорные симптомы уменьшились на 57%.

В подгруппе НЧ ТЭНС после лечения симптомы покалывания регрессировали до 40%, онемения ― до 35%, жжения ― до 37%, чувства электрозаряда ― до 38%. В среднем данное улучшение составило 37%.

В подгруппе с комплексным применением ТЭНС (ВЧ ТЭНС+НЧ ТЭНС) снижение выраженности позитивных сенсорных симптомов покалывания, онемения, жжения и чувства электрозаряда проявилось на 69%, 67%, 73% и 71% соответственно по сравнению с исходными показателями. В среднем данная регрессия составила 70%.

При сравнении полученных результатов в подгруппах основной (ТЭНС) и контрольной (плацебо-ТЭНС) групп отмечено, что ТЭНС повышает эффективность медикаментозной терапии при лечении позитивных сенсорных симптомов в среднем в 1,2 раза. Здесь нельзя не упомянуть, что удалось найти достоверные отличия между контрольной группой и подгруппой плацебо-ТЭНС на 21%, что свидетельствует о тенденции к улучшению результатов, несмотря на применение неэффективного ТЭНС. Данный эффект возможен за счёт психологического внушения эффекта плацебо.

При сравнении подгрупп эффективной ТЭНС (ВЧ ТЭНС, НЧ ТЭНС, ВЧ ТЭНС+НЧ ТЭНС) с группой неэффективной ТЭНС (плацебо-ТЭНС) выявлено достоверное снижение позитивных сенсорных симптомов в подгруппах ВЧ ТЭНС, НЧ ТЭНС, ВЧ ТЭНС+НЧ ТЭНС на 112%, 40% и 163% соответственно.

Таким образом, достоверно удалось выявить, что различные модальности ТЭНС более эффективны в снижении позитивных сенсорных симптомов по сравнению с применением плацебо-ТЭНС.

При сравнении эффективности ВЧ ТЭНС и НЧ ТЭНС между собой удалось установить, что ВЧ ТЭНС превосходит эффективность НЧ ТЭНС почти в 2 раза, однако сочетание низких и высоких частот усиливает терапевтический эффект ВЧ ТЭНС на 46%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Позитивные сенсорные симптомы, развившиеся у пациентов с остаточными неврологическими симптомами после ХДКК, связаны с увеличением количества натриевых каналов в повреждённых участках. Такое скопление может привести к формированию эктопического очага генерации спонтанных импульсов [13]. Повышенная импульсация из гиперчувствительных ноцицептивных рецепторов и эктопических очагов называется периферической сенситизацией [14]. Чрезмерное поступление импульсов по ноцицептивным афферентам вызывает агрегацию и гипервозбудимость нервных клеток, входящих в систему передачи и модуляции болевой чувствительности. Такие клетки локализуются в дорсальных рогах спинного мозга, ретикулярной формации ствола головного мозга и таламических ядрах. При их гипервозбудимости и формировании эктопических очагов генерации болевых импульсов формируется так называемая центральная сенситизация [15], при которой развивается неадекватная чрезмерная реакция центральных структур на поступление импульсов по ноцицептивным афферентам. Такой феномен развивается в результате временной и пространственной суммации возбуждения, нарастающей потенциации (wind-up, или феномен «взвинчивания»), длительной потенциации (long-term potentiation), длительного центрального облегчения (prolonged central facilitation) и устойчивой деполяризации нейронов [16]. Патогенетическим субстратом центральной сенситизации служит усиление, удлинение и длительное повторение реакции этих структур на кратковременное одиночное ноцицептивное раздражение или раздражение других модальностей чувствительности.

Применение ТЭНС усиливает эффективность стандартной медикаментозной терапии в снижении нейропатического болевого синдрома на 112%. Применение плацебо-ТЭНС имеет умеренный терапевтический эффект за счёт психологического воздействия.

Более выраженный терапевтический эффект был выявлен при применении ВЧ ТЭНС и НЧ ТЭНС. Однако эти группы имеют некоторые отличия между собой. Так, ВЧ ТЭНС оказалась в 2 раза сильнее в снижении позитивных сенсорных симптомов по сравнению с НЧ ТЭНС.

ВЧ ТЭНС обладает выраженным сегментарным анальгезирующим характером, согласно теории входного контроля боли. Интенсивная импульсация по быстрым волокнам возбуждает вставочные нейроны-клетки желатинозной субстанции, находящиеся в 5-ой ламине заднего рога спинного мозга. Желатинозная субстанция при её возбуждении тормозит афферентацию по ноцицептивным афферентам через задний рог спинного мозга. НЧ ТЭНС имеет анальгезирующий эффект другого характера за счёт выброса центральных эндорфинов. По-видимому, данный эффект отстаёт по выраженности от сегментарного воздействия ВЧ ТЭНС. Самое интересное, что сочетание ВЧ ТЭНС и НЧ ТЭНС повышает эффективность ВЧ ТЭНС на 46% за счёт одновременного воздействия на механизмы развития позитивных сенсорных симптомов на разных уровнях (сегментарно и центрально).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При лечении пациентов с остаточными позитивными сенсорными симптомами рекомендуется применение ВЧ ТЭНС. При сильных позитивных сенсорных симптомах с развитием вторичных аффективных реакций рекомендуется сочетать ВЧ ТЭНС и НЧ ТЭНС для усиления эффекта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: М.Х. Аль-Замиль — концептуализация, методология, валидация полученных данных, написание, рецензирование и редактирование статьи, администрирование проекта; Р.Р. Кулиев — концептуализация, методология, формальный анализ, курирование данных, написание, рецензирование и редактирование статьи; Е.С. Васильева, А.А. Михайлова — программное обеспечение, обзор литературы; К.В. Котенко — программное обеспечение, администрирование проекта.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: M.Kh Al-Zamil. — conceptualization, methodology, validation of the data obtained, writing, reviewing and editing the article, project administration; R.R. Kuliev — conceptualization, methodology, formal analysis, data curation, writing, reviewing and editing the article; E.S. Vasilyeva, A.A. Mikhailova — software, literature review; K.V. Kotenko — software, project administration.

Об авторах

Мустафа Халилович Аль-Замиль

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы; Клиника мозга и позвоночника «Оливия»; Медицинский стоматологический институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: alzamil@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3643-982X
SPIN-код: 3434-9150

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; Подольск; Москва

Руфат Расулович Кулиев

Медицинский стоматологический институт

Email: roofik-92@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7339-8214

MD

Россия, Москва

Екатерина Станиславовна Васильева

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского; Российский университет медицины

Email: e_vasilieva@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3087-3067
SPIN-код: 5423-8408

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Анна Андреевна Михайлова

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского; Российский университет медицины

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4260-1619
SPIN-код: 7673-3241

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Москва; Москва

Константин Валентинович Котенко

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского; Российский университет медицины

Email: noc@med.ru
ORCID iD: 0000-0002-6147-5574
SPIN-код: 5993-3323

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы