Возможности и безопасность применения физиотерапии у пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами

Полный текст

Численность пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами (ИАУ) во всем мире постоянно растет благодаря широкому применению электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ), а также за счет увеличения продолжительности жизни населения планеты [1–3]. Ежегодно в странах Европы имплантируется в среднем около 800 ЭКС на 1 млн взрослого населения, а во всем мире ― суммарно около 700 тыс. ЭКС [4]. В России проводится около 40 тыс. имплантаций ЭКС, более 2 тыс. имплантаций ИКД и около 1 тыс. КРТ в год [5].

У пациентов с ИАУ одним из важных аспектов реабилитации является определение показаний к физиотерапевтическому лечению, т. е. выбор безопасного метода физиотерапии и контроль работы ИАУ во время процедуры и после нее [6–8]. Актуальность данного вопроса связана с необходимостью использования различных методов физиотерапии у пациентов с ИАУ из-за частого выявления коморбидных заболеваний, особенно в пожилом возрасте [9]. О влиянии физиотерапевтических процедур с использованием источников электромагнитных помех для ИАУ сообщалось на протяжении десятилетий [10–14]. Однако степень безопасности физиотерапии у пациентов с ИАУ до сих пор неясна. При нехватке убедительных данных о безопасности физиотерапевты склонны придерживаться консервативного подхода и отказываться от применения этого метода в лечении пациентов [10–12]. Однако, как показано, использование ИАУ, продлевая жизнь большинства пациентов, способствует увеличению популяции этой категории населения во всем мире, и это предполагает, что все большее число пациентов с ИАУ будет нуждаться в различных методах физиотерапии [2, 11, 15, 16].

Несмотря на это, среди специалистов преобладает мнение о нецелесообразности применения физиотерапии у пациентов с ИАУ из-за потенциального риска нарушения эффективности этих устройств и непредсказуемой реакции пациента [10, 17–19]. Поэтому пациенты с ИАУ нередко и необоснованно лишаются возможности получить определенную пользу от применения физиотерапии. Современные положения о показаниях и противопоказаниях к отдельным методам физиотерапии у пациентов с ИАУ в основном базируются на клинических рекомендациях международных медицинских сообществ и фирм-производителей этих устройств [4, 7, 12, 17].

Необходимо отметить, что практически все современные модели имплантируемых ЭКС ― биоуправляемые, т. е. воспринимают внутри- и внесердечные электрические потенциалы и обеспечивают работу ЭКС в режимах ингибируемой и/или синхронизирующей электростимуляции (ЭС) камер сердца [2, 3, 5, 20]. Кроме того, используемые в настоящее время ИАУ представляют собой сложные программируемые устройства, обладающие большим количеством терапевтических и диагностических функций, и поэтому нуждаются в профилактическом техническом контроле, а при необходимости в программировании различных параметров их работы, как с целью оптимизации терапевтической эффективности, так и для устранения некоторых осложнений [4, 21, 22].

Как известно, удельный вес физиологических режимов ЭС с применением мультифокальных и частотно-адаптивных ЭКС в ведущих странах мира составляет более 50%, которые существенно увеличивают толерантность пациентов к физической нагрузке и их выживаемость по сравнению с фиксированной и однокамерной желудочковой ЭС [1, 2, 20]. Разработка мультисенсорных систем обеспечивает надежную частотную адаптацию современных ЭКС и, тем самым, расширяет их терапевтические возможности в поддержании высокой физической активности пациентов [4, 21, 23, 24]. В Российской Федерации доля двухкамерных частотно-адаптивных ЭКС составляет 33,7% [5]. Еще одним достижением последних лет в совершенствовании ИАУ является создание имплантируемых «безэлектродных» ЭКС, которые из-за отсутствия электродов, минимальных размеров и внутрисердечного расположения самого аппарата, делают эти системы менее уязвимыми к внешним электромагнитным воздействиям [25].

Также следует отметить, что большинство имплантируемых ЭКС имеют базовую функцию монополярной ЭС, которая уязвима для ЭМИ [26, 27].
С целью устранения ЭМИ и гиперсенсинга были разработаны флотирующие предсердные электроды биполярной конфигурации для режимов VAT и VDD [2, 4, 5]. При использовании этих электродов импеданс сенсинга составляет наименьший для детекции предсердных сигналов. Это, в свою очередь, позволяет использовать наименьшую чувствительность ЭКС, что делает его менее восприимчивым для внешних электромагнитных сигналов. Кроме того, при применении биполярного электрода, регистрируемый уровень девиации сегмента ST и амплитуда зубца T на 40% ниже, чем при монополярной ЭС, что снижает риск возникновения ЭМИ и ингибиции (подавления) ЭКС [7, 16, 28]. Также необходим регулярный контроль ИКД, поскольку применяемые лечебно-диагностические методы, способные потенциально индуцировать ЭМИ, могут спровоцировать электрошоковую терапию за счет восприятия частых низковольтных импульсов [29–31].

При анализе причин ЭМИ выделяют пациент-связанные факторы, характеристики физиотерапевтического метода и факторы, связанные с техническими свойствами ИАУ. Так, при определении риска ЭМИ и ее последствий для пациентов, нуждающихся в физиотерапии, необходимо оценить ЭКС-зависимость пациента с помощью теста ингибиции ЭС [10, 12, 15, 26]. Пациенты, оперированные по поводу симптоматической брадикардии и имевшие синкопальные приступы, обычно оказываются ЭКС-зависимыми. Как известно, около 20% от общего числа пациентов с ЭКС является ЭКС-зависимыми [3, 6, 9, 23]. Необходимо отметить, что ЭМИ представляет угрозу для жизни не только самого пациента, но и для окружающих его людей, особенно в условиях непрерывного производственного процесса [10, 11, 29, 35].

Среди потенциальных причин возникновения ЭМИ необходимо отметить электрические характеристики ИАУ [32–35]. В настоящее время используемые модели ЭКС имеют напряжение стимулирующего импульса от 2,0 до 5,0 вольт и амплитуду детектирующих кардиальных или некардиальных (внешних) сигналов для восприятия и управления искусственным ритмом сердца от 1,5 до 3,5 вольт
[2, 3, 20, 22]. Это может вызвать ингибицию ЭКС или запуск немотивированной электрошоковой терапии ИКД во время физиотерапевтической процедуры. Кроме того, известно, что биоуправляемые ЭКС по сравнению с асинхронными режимами более уязвимы к электромагнитным помехам [13, 16, 26].
У пациентов с частотно-адаптивными (сенсорными) ЭКС восприятие внешних электрических сигналов, подаваемых оборудованием для электротерапии, способно провоцировать пейсмекерную тахикардию [24, 34, 36]. Также показано, что монополярные системы ЭКС и ИКД чаще, чем биполярные системы подвергаются неблагоприятным влияниям ЭМИ, индуцируемой физиотерапевтическим оборудованием [12, 19, 28]. При изолированной предсердной и двухкамерной предсердно-желудочковой ЭС нередко возникает нарушение чувствительности и/или захвата импульса предсердного канала ЭС из-за его низких электрических параметров [3, 8, 22].

Ограничения функциональных возможностей пациентов с ЭКС и сужение сферы их жизнедеятельности также связаны с невозможностью выполнения некоторых видов физиотерапии [9, 23, 26]. Следует отметить, что показания и противопоказания к проведению физиотерапевтического лечения у пациентов с ИАУ в большей степени зависят от характеристик конкретного метода физиотерапии [17, 36]. Использование методов физиотерапии, основанной на биологических и терапевтических эффектах, которые создаются постоянным и импульсным электрическим током, магнитным полем и электромагнитными полями высокой частоты, представляют высокий риск для работы ИАУ [18, 37, 38]. Клиническими последствиями ЭМИ со стороны имплантированных ЭКС могут быть сердцебиение и/или конкуренция собственного и искусственного ритмов, головокружение, синкопе и даже внезапная смерть, возникающие во время физиотерапевтической процедуры [10, 14, 39, 40].

По данным разработчиков ИАУ и медицинских ассоциаций, к физиотерапевтическим методам, вызывающим минимальный риск возникновения ЭМИ, относятся [17]: мануальная терапия/растяжение, акупунктура (за исключением электроакупунктуру), магнитотерапия, пульсовая радиотерапия (если не выполняется через ложе ЭКС), лазеротерапия, ультразвуковая терапия, гипербарическая кислородная терапия, фототерапия. Наоборот, не рекомендуется использовать такие методы физиотерапии, как интерференционная электротерапия, микротоковая электротерапия, чрескожная электронейростимуляция, короткоимпульсная электроаналгезия и диатермия.

Физиотерапевтические устройства, создающие электромагнитные поля, могут вызвать следующие нарушения системы ЭС: ингибиция (подавление) ЭКС; снижение или повышение чувствительности ЭКС (гипо- и гиперсенсинг); автоматическое переключение ЭКС в асинхронный режим ЭС; учащение частоты импульсов (эффект наружного магнита); снижение амплитуды импульса и т. д. [16, 19, 30, 34]. Влияние ЭМИ иногда проявляется возвратом в резервный режим ЭС, преходящим повышением порога ЭС или потерей захвата импульса, а также повреждением генератора и электронной схемы, требующие замены (реимплантации) ЭКС [18, 41].

Однако эти индуцированные изменения зависят от: применяемой мощности электрического тока; расстояния между ЭКС и участком тела, подвергающимся различным видам физиотерапевтического воздействия; расположения ЭКС и стимулирующих электродов относительно электромагнитного поля; функциональных параметров ЭКС [11, 13, 25, 36]. Поэтому нередко возникает необходимость устранения индуцированных нарушений ЭС путем перепрограммирования параметров ЭКС [28, 40, 42].

Необходимо отметить, что крупных рандомизированных сравнительных клинических исследований по изучению риска возникновения ЭМИ у пациентов с ИАУ при использовании различных методов физиотерапии не проводилось. Рекомендации о возможности и безопасности применения того или другого метода физиотерапии у данной категории пациентов основываются на отдельных клинических наблюдениях или исследованиях с малой выборкой. Тем не менее большинство фирм-производителей ИАУ такие методы физиотерапии, как диатермия, чрескожная электронейростимуляция и интерференционная электротерапия, рассматривают противопоказанными для пациентов с ИАУ [19, 27, 40].

При коротковолновой диатермии применяется радиочастотное электромагнитное излучение, создаваемое постоянным или импульсным током. По этой причине данное лечение потенциально опасно использовать у пациентов с ИАУ [7, 8, 27, 43]. Однако результаты исследований по использованию различных видов диатермии у пациентов с ИАУ противоречивы и противопоказания основаны на консенсусе, а не на доказательствах [13, 17, 44]. Возможными последствиями ЭМИ при использовании диатермии являются: снижение амплитуды и отсутствие захвата импульса, учащение частоты импульсов ЭКС, ингибиция ЭКС или переход в асинхронный режим ЭС, риск немотивированной ИКД-терапии, повреждение электронной схемы ЭКС из-за эффекта нагрева [12]. Эти индуцированные изменения ЭКС после прекращения процедуры нередко возвращаются к исходным параметрам [10, 16, 30]. Тем не менее Американское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов
(The US Food and Drug Administration) распространила предупреждение против использования диатермии у пациентов с ЭКС и ИКД после двух смертельных исходов, возникших во время диатермии [33].

Клинические случаи, конкретно относящиеся к применению интерференционной электротерапии у пациентов с ИАУ, единичны [45]. В одном клиническом наблюдении у пациента с двухкамерной предсердно-желудочковой ЭС (режим DDD) во время процедуры был выявлен переход в асинхронный режим ЭС и развитие пейсмекерной желудочковой тахикардии, как следствие восприятия высокочастотных внешних сигналов, имитирующих предсердные волны [10]. Эти изменения оказались временными, и после прекращения процедуры восстанавливались исходные параметры ЭКС.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) является, пожалуй, самым изученным методом физиотерапии с точки зрения его взаимодействия с ИАУ [46, 47]. Исследование возможных эффектов взаимодействия ЧЭНС и имплантируемых ЭКС показало, что ЧЭНС можно безопасно использовать у пациентов с современными ЭКС, имеющими защитную экранировку, а также при наличии биполярных ЭКС со сниженной чувствительностью [19, 28, 48]. Однако описаны единичные клинические наблюдения, демонстрирующие возникновение ЭМИ, индуцированной ЧЭНС. При этом выявлено снижение чувствительности (гипосенсинг) предсердного и/или желудочкового каналов ЭС и ингибиция ЭКС, а также возникновение немотивированной ИКД-терапии, что объясняется восприятием серий низковольтных сигналов, которые интерпретировались как фибрилляция желудочков [36, 40, 42].

О безопасности лазерной терапии у пациентов с ИАУ известно немного. Изучение возможного влияния устройств, используемых для лазерной терапии, на функции ИАУ показало, что создаваемое электрическое и магнитное поля вокруг прибора и в зоне лечения были ниже установленного порога ИАУ [49]. Обеспечение необходимого расстояния между лазерным блоком и пациентом с ИАУ представляется разумным способом избежать чрезмерного воздействия электромагнитных помех. Кроме того, из-за однократного быстрого разряда в системе импульсного света изменения напряженности электромагнитного поля оказываются слишком быстрыми для влияния на работу ИАУ. Предполагают, что применение лазера не представляет опасности для пациента с ИАУ и его относительная безопасность сопоставима с ультразвуком, постоянным током, термолечением и фототерапией [12, 17].

В современных ЭКС применяются различные меры по повышению их помехоустойчивости [50, 51]. Так, неблагоприятные эффекты ЭМИ при использовании физиотерапевтических процедур могут быть предотвращены за счет специальных технологий, разрабатываемых в последние годы некоторыми фирмами-производителями ИАУ [10, 14, 26, 33]. Важной является экранировка электронной схемы ЭКС, т. е. размещение ее внутри герметичного корпуса из титана или нержавеющей стали, часто имеющие дополнительное изоляционное покрытие, что делает ЭКС невосприимчивым к электромагнитным полям [48]. Кроме того, широко используются полосовые фильтры, защищающие ЭКС от высокочастотных полей, и тем самым, предотвращающие детекцию (восприятие) внешних электрических сигналов, которые способны вызвать ЭМИ [19, 28]. Также применяются устройства, автоматически переводящие биоуправляемые ЭКС в асинхронный режим ЭС при наличии интенсивной помехи [40, 52].

Кроме того, возникновение ЭМИ во время физиотерапевтических процедур может быть предотвращено при соблюдении мер предосторожности, связанных с методикой проведения физиотерапии. В частности, при выполнении процедуры ЧЭНС электроды рекомендуется размещать как можно ближе друг к другу [36, 42, 44, 48]. Следует постоянно поддерживать высокую частоту тока (более 30 Гц), электроды размещать как можно дальше от ЭКС или ИКД ― не менее 15 см [12, 17]. Риск возникновения ЭМИ практически исключается, если физиотерапия проводится при расположении электродов в области конечностей [6, 10, 26]. Если использование физиотерапии планируется в домашних условиях, то необходимо предварительно проверить риск возникновения ЭМИ в клинике [43, 51].

Для предупреждения возникновения ЭМИ в ходе электротерапии у ЭКС-независимых пациентов изучали эффект целенаправленного отключения ЭС путем снижения амплитуды импульса ниже порога захвата и/или уменьшения частоты импульсов с появлением спонтанного ритма сердца [33]. При этом не отмечалось существенного ухудшения самочувствия пациентов. Кроме того, использование наружного магнита, помещенного над ложем ЭКС, может предупредить ингибицию ЭКС во время физиотерапевтической процедуры, приводя R- и P-запрещаемые режимы ЭС в асинхронные режимы с фиксированной частотой импульсов [13, 18].

С целью минимизации риска ЭМИ рекомендуется перед физиотерапией проводить временное перепрограммирование ИАУ:

1) ЭКС или ИКД программировать на биполярный режим работы;

2) оценить необходимость асинхронной ЭС, в том числе путем использования наружного магнита;

3) программировать ЭКС на минимальную чувствительность, если это не вызывает конкуренции спонтанного и искусственного водителей ритма;

4) программировать ток импульса ЭКС на максимальную величину;

5) у пациентов, имеющих частотно-адаптивные ЭКС, должна быть выключена функция частотной адаптации;

6) осуществлять деактивацию (отключение) ИКД;

7) обязательно до и после физиотерапевтической процедуры оценить работу ЭКС и при необходимости выполнять перепрограммирование параметров ИАУ.

Также следует контролировать состояние пациента во время физиотерапевтической процедуры [12, 31, 37]. При возможности процедура должна выполняться в горизонтальном положении пациента, что исключает травмы в случае возникновения синкопе из-за отключения ЭКС [14, 38]. Необходимо отметить, что разработаны различные портативные симуляторы сердца, позволяющие в каждом конкретном случае выявить риск возникновения ЭМИ и способы ее устранения путем временного изменения параметров ЭКС [50].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В повседневной жизни пациенты с имплантированными антиаритмическими устройствами потенциально уязвимы перед неблагоприятными воздействиями многих источников электромагнитных полей. Врачи, курирующие пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами, должны быть осведомлены об этих проблемах, и меры предосторожности должны быть приняты для предотвращения возможного ЭМИ. Таким образом, для определения показаний и противопоказаний и обеспечения безопасности применения различных методов физиотерапии необходимо понимать принципы их работы, а также режимы функционирования имплантированных антиаритмических устройств. Разумеется, такие пациенты, получающие физиотерапевтическое лечение, должны тщательно обследоваться в отношении риска возникновения ЭМИ. При возникновении сомнений относительно безопасности физиотерапевтической процедуры следует провести консультацию со специалистами клиники по лечению аритмий сердца.

Несмотря на отсутствие единой тактики использования различных методов физиотерапии у пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами, в настоящее время специалисты и производители придерживаются мнения о том, что таким пациентам следует избегать ЧЭНС, диатермии и интерференционной электротерапии. Безопасное применение этих методов физиотерапии возможно при соблюдении мер предосторожности, выполнении предпроцедурной настройки ЭКС и ИКД и в условиях тщательного мониторинга состояния пациента. Учитывая отсутствие и/или противоречивость клинических рекомендаций по использованию различных методов физиотерапии у пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами, требуется проведение дальнейших исследований для создания доказательной базы.

Вклад авторов в написание статьи:

Концепция и дизайн исследования ― Б.Г. Искендеров.

Написание текста ― Т.В. Лохина, Б.Г. Искендеров.

Редактирование ― М.Г. Иванчукова.

Об авторах

Бахрам Гусейнович Искендеров

Пензенский институт усовершенствования врачей ― филиал ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

Email: ltv-13@mail.ru
SPIN-код: 6466-9013

д.м.н., проф.

Россия, Пенза

Татьяна Викторовна Лохина

Пензенский институт усовершенствования врачей ― филиал ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ltv-13@mail.ru
SPIN-код: 4671-0100

д.м.н.

Россия, Пенза

Марина Геннадьевна Иванчукова

Пензенский институт усовершенствования врачей ― филиал ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

Email: ltv-13@mail.ru
SPIN-код: 5642-3066
Россия, Пенза

Список литературы

Дополнительные файлы