Эффективность комплексной медицинской реабилитации сотрудников спецконтингента с вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Работа пожарных, спасателей, водолазов, операторов службы управления воздушным движением, сотрудников органов внутренних дел и др. (далее — сотрудники), относится к опасным и экстремальным сферам деятельности человека и, в связи с этим, зачастую сопряжена с многократным умножением отрицательного влияния специфических факторов враждебной внешней и профессиональной среды на функции органов и систем организма в экстремальных условиях. Сотрудники в процессе своей профессиональной деятельности испытывают воздействие различных модифицируемых патогенных факторов, которые могут приводить к возникновению как соматоформных, так, впоследствии, и соматических заболеваний [1, 2].

Параллельно с процессом накопления профессионального опыта, неизбежно происходит увеличение числа специалистов, имеющих те или иные симптомы посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) различной выраженности [2–7, 12, 19–22].

Проблема нарастания данного явления в профессиональной среде сотрудников обусловлена имеющимися этико-социальными противоречиями современного мира: с одной стороны, глобализацией террористической деятельности, увеличением числа техногенных катастроф, ассоциируемых с возможностью возникновения массовых санитарных потерь, а с другой — тенденцией к дальнейшему развитию идей гуманизма в обществе, с декларированием повышения ценности человеческой жизни. Большая роль в развитии проявлений ПТСР отводится мотивации личности на выполнение поставленной профессиональной задачи, конфликтующая с противоречивыми морально-этическими и социальными устоями остального общества, которое живет вне зон катастроф и иных зон, связанных с экстремальной деятельностью спецконтингента. Общая тенденция течения стрессовых расстройств: проявления ПТСР тем слабее, чем более виртуальной была выполняемая задача. Выполнение задания в условиях непосредственного соприкосновения и визуального контакта увеличивает риск возникновения ПТСР [2–5, 15, 20–22].

При этом в условиях не диагностированного ПТСР возможна активация как манифестных патологических расстройств, так и бессимптомные формы проявления расстройств регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) [5–7, 19].

В структуре обращаемости за медицинской помощью в общетерапевтической практике до 40% составляют лица с соматизированными и соматоформными расстройствами с проявлениями в виде вегетативной дисфункции (ВД) ССС, приводящими к стойкому значительному нарушению трудоспособности [8, 11, 14].

При этом опыт медицинской реабилитации спецконтингента показывает, что наибольшая эффективность достигается, когда помощь дает результат «здесь-и-сейчас», уже в момент ее оказания, в неотдаленном от психической травмы периоде [6, 9, 19].

Для создания таких условий необходима разработка лечебных схем, объединяющих терапию, медицинскую реабилитацию и психотерапию. Критериями эффективности проводимых психотерапевтических программ являются регресс симптоматики за счет как соматической, так и психосоматической составляющей и длительность течения безрецидивного периода [5–8, 18].

Требования к клинико-психологической реабилитации сотрудников, проходящих обследование и лечение, должны учитывать следующие аспекты: краткие сроки, предусмотренные на реабилитационные мероприятия; необходимость сочетания простоты и доступности (универсальности применения) с системностью и многоуровневостью и этапностью психотерапевтических мероприятий; допущение, с учетом краткости пребывания на реабилитационном этапе, комплексного воздействия на пациента (физиотерапевтического, психотерапевтического, психофармакологического, социотерапевтического); примат принципа антропоцентризма (максимальной индивидуализации психотерапевтического подхода) и антропности (ощущения психотерапевтического воздействия) [5, 6, 12, 18].

При этом если для большинства заболеваний в клинике внутренних болезней в настоящее время существуют утвержденные Минздравом России федеральные стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, предписывающие схемы лечения, которые предусматривают вполне определенные критерии достижения конечного результата, то стандарты использования комплексной реабилитации при соматических и психосоматических заболеваниях практически не разработаны. Это связно с тем, что результат применения психотерапии нередко трудно стандартизировать и прогнозировать. Существующие методики, в лучшем случае, направлены на отдельные симптомы соматических проявлений, и не затрагивают суть заболевания.

Выбор наиболее эффективной схемы комплексной медицинской реабилитации, является насущной необходимостью для ее последующего закрепления в виде клинических рекомендаций.

Цель исследования — оценка эффективности схемы комплексных реабилитационных мероприятий в сравнении со стандартной схемой терапии у сотрудников при психосоматических нарушениях с сердечно-сосудистыми расстройствами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в группе 60 сотрудников, проходивших медицинскую реабилитацию и экспертизу временной нетрудоспособности на базе центров медицинской реабилитации МВД России (ЦВМиР) после выполнения специальных задач в 2012–2013 гг.

Сотрудники, включенные в исследование, были разделены на группы: основная (ОГ) ― 30 человек, получавших специализированное лечение и дополнительно прошедших комплексную медицинскую реабилитацию по методике [6] и контрольная (КГ) — 30 сотрудников, проходивших только традиционное лечение и реабилитацию в полном объёме в условиях ЦВМиР [9].

Возраст авиационных специалистов в обеих группах был сопоставим и составил от 20 до 48 лет, в среднем 34,7 ± 4,2 года в ОГ и 35,1 ± 2,2 года в КГ. Все обследованные были мужчинами. В ОГ спектр заболеваний внутренних органов был представлен артериальной гипертензией (АГ) — в 22 случаях, нейроциркуляторной астенией/дистонией (НЦД) или миокардиодистрофией (МКД) — в 8 случаях; в КГ — 17 лиц с диагнозом АГ и 13 пациентов с НЦД или МКД. Средняя длительность течения диагностированного синдрома в ОГ составляла 3,1 ± 2,5 года, в КГ — 3,6 ± 3,8 года.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось по методикам [7], выполнялись оценка вегетативного тонуса (ВТ) при помощи вегетативного индекса Кердо (ВИК), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) при анализе результатов переносимости ортостатических воздействий и вегетативной реактивности (ВР) с использованием рефлекса Абрамса [12], а также при оценке вариабельности сердечного ритма в ходе суточного электрокардиографического (ЭКГ) мониторирования по Холтеру (ХМ-ЭКГ).

Показатели ВТ, позволяющие судить об адекватности вегетативной регуляции, наиболее полно позволяют оценить метод ХМ-ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВРС) [13]. Функциональные нагрузочные тесты, наиболее полно отражающие возможности компенсации ВОД, раскрываются при проведении пассивной ортостатической пробы (ПОП) [10, 16].

Одним из механизмов, оцениваемых в процессе ортостатической пробы, является своевременность и адекватность барорефлекса в ответ на перераспределение крови, реализующийся в организме путем активации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) с ауторегуляторным сужением сосудов, увеличением частоты сердечных сокращений.

Влияние других адаптационно-приспособительных реакций: увеличение секреции адреналина надпочечниками, активация ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки ангиотензина и альдостерона — имеет второстепенное значение, так как включается в различные периоды более поздней адаптации. Проба позволяет оценить спектр срочных адаптационных реакций, главенствующим в котором является адаптационная роль симпатической нервной системы [10, 16].

Функциональные нагрузочные пробы проводились после курса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами статистического анализа с применением параметрического t-критерия Стьюдента, достоверность различий оценивали при р < 0,05. Из непараметрических методов применяли критерии Манна–Уитни, корреляцию оценивали по Спирмену [17].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках регламентированного клинико-психологического тестирования (КПИ) [6, 9], было дополнительно проведено анонимное анкетирование сотрудников ОГ и КГ (n = 60), которое не выявило исходно значимых межгрупповых различий. Установлено, что факторами, способствующими развитию ПТСР, являлись незначительный практический опыт работы в условиях чрезвычайно ситуации (менее года в должности) (r = 0,68, p = 0,001), опыт нештатных ситуаций в период нахождения на зоне чрезвычайной ситуации (отказ техники и проч.) (r = 0,78, p = 0,001), возраст старше 35 лет (r = 0,71, p = 0,001).

Вегетативную дисфункцию сердечно-сосудистой системы определяли по ведущему клиническому синдрому или симптому: при колебаниях артериального давления (АД), нарушениях ритма и проводимости, неспецифических изменениях конечной части комплекса QRS и зубца Т на ЭКГ покоя [7, 14]. Остальные виды ВД дыхательной и пищеварительной систем статистического значения не имели и в данной работе не учитывались.

При клинико-неврологическом обследовании отмечалось преобладание среди обследованных сотрудников признаков исходной парасимпатикотонии в 23 случаях (76%), вегетативный индекс Кердо (ВИК) = –12,8 ± 2,1 у.е. Признаки преобладания симпатического звена ВНС отмечены лишь в 3 (10%) случаях с ВИК = 5,8 ± 1,3 у.е. При имеющихся клинических проявлениях ВД CCC, указанных выше, у оставшихся 4 человек (14%) из данной выборки не было зафиксировано значимых отклонений ВИК.

Характеризуя группу пациентов с ВД ССС контрольной группы, необходимо отметить сходное распределение по преобладанию тонуса отделов ВНС. Распределение было следующим: 25 (83%) — с явлениями ваготонии, 1 человек (3%) — с симпатикотонией ВИК = 6,2 ± 2,1 у.е., и 4 (14%) — человек без отклонений в ВИК. Следует отметить, что у лиц с дисфункцией ССС в обеих группах выявлялась четкая положительная корреляционная связь (r = 0,76, t = 0,001) между уровнями САД и ЧСС.

Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом Time Domain оценивались при ХМ-ЭКГ. Значимых различий показателей ВСР в группе лиц с ВД ССС основной и контрольной групп не выявлено. Результаты оценки ВСР при ХМ-ЭКГ до прохождения реабилитационных мероприятий представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Исходные показатели вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании электрокардиограммы по Холтеру (М ± m)

Показатель ВСР	Основная группа, n = 30	Контрольная группа, n = 30
SDNN, мс	146,9 ± 4,3	145,9 ± 5,9 нд
PNN50, %	20,9 ± 2,4	20,6 ± 2,0 нд
RMSSD, мс	48,3 ± 3,1	47,6 ± 2,8 нд

Примечание: нд — нет достоверных различий. ВСР — вариабельность сердечного ритма.

 

Далее обе группы направлялись на медицинскую реабилитацию, где пациенты КГ проходили только физическую реабилитацию, включающую дозированную динамическую физическую нагрузку (велотренажер) и дозированную статическую физическую нагрузку (работа на тренажерном комплексе). В программу реабилитации данной группы входила однократная беседа с психотерапевтом/медицинским психологом. Пациенты ОГ, помимо указанного выше объёма физической реабилитации прошли курс бесед с психотерапевтом/медицинским психологом (10 сеансов), получали дополнительно фармакологическую коррекцию. В качестве фармакологических агентов использовались препарат белладонны «Беллатаминал» (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Россия) по 3 таблетки/сут в течение 14 дней (n = 12); вегетокорректор тофизопам («Грандаксин») 50 мг (Egis, Венгрия) по 2 таблетки/ сут в течение 14 дней (n = 18).

По окончании курса реабилитационных мероприятий пациенты обеих групп направлялись на повторное ХМ-ЭКГ. Результаты тестирования после реабилитации приведены в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании электрокардиограммы по Холтеру и вегетативного статуса до и после прохождения реабилитационных мероприятий (М ± m)

Показатель ВСР	Основная до реабилитации, n = 30	Основная после реабилитации, n = 30	Контроль до реабилитации, n = 30	Контроль после реабилитации, n = 30
SDNN, мс	146,9 ± 4,3	102,7 ± 6,2*	145,9 ± 5,9	144,9 ± 3,2
PNN50, %	20,9 ± 2,4	11,5 ± 1,7*	20,6 ± 2,0	22,1 ± 2,0
RMSSD, мс	48,3 ± 3,1	35,1 ± 5,9*	47,6 ± 2,8	47,2 ± 2,6
Число лиц с положительной пробой Абрамса, %	96	27*	94	90
ОПСС, усл. ед.	2503,3 ± 89,6	2089,3 ± 91,9*	2298,7 ± 86,3	2212,9 ± 74,3

Примечание: * — различия достоверны при р < 0,05 в сравнении с основной группой до реабилитации; ВСР — вариабельность сердечного ритма; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление.

 

Применение различных методов коррекции при ВД показало более высокую эффективность сочетанного применения физической реабилитации, психологической коррекции в сочетании с фармакологическим сопровождением. При этом отмечено, что применение тофизопама эффективнее воздействовало на ВД по сравнению с группой препаратов белладонны, однако статистическое сравнение, ввиду малых выборок, не проводилось.

С целью оценки специальных профессиональных качеств сотрудников и переносимости функциональных нагрузочных тестов была проведена ПОП, предусмотренная методиками [10], в основной и контрольной группах. Результаты исследований приведены в табл. 3.

 

Таблица 3. Оценка переносимости пассивной ортостатической пробы после реабилитации (М ± m)

Параметр	Основная группа, n = 30	Контрольная группа, n = 30
∆ САД, мм рт. ст.	+6,2 ± 2,1	+2,7 ± 2,9*
∆ ДАД, мм рт. ст.	+6,7 ± 1,4	+2,4 ± 0,7*
∆ ДАД, уд/мин	+8,4 ± 1,1	+19,2 ± 1,5*

Примечание: * — различия достоверны при р < 0,05. САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.

 

Данные табл. 3 демонстрируют, что пациенты ОГ адаптировались к ортостазу более оптимально, так как отмечен адекватный рост зависимости ЧСС от ДАД (r = 0,84, p = 0,001). В КГ выявлен вегетативный дисбаланс с невозможностью адекватного ВОД в ортостазе с гиперактивацией симпатического звена ВНС ввиду неадекватного прироста ЧСС при снижении сосудистого тонуса (r = –0,78, p = 0,001).

Отдаленные результаты реабилитации оценивали через 12 мес. Данные табл. 4 свидетельствуют о более пролонгированном эффекте комплексных реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде.

 

Таблица 4.  Отдаленные результаты реабилитационных мероприятий в обследованных группах (М ± m)

Показатели	Основная группа исходно, n = 30	Основная группа через 12 мес, n = 30	Контрольная группа исходно, n = 30	Контрольная группа через 12 мес, n = 30
Хорошая переносимость ортостаза, %	100	97	100	54*
Допущено к работе по специальности, %	100	100	100	80*

Примечание: * ― различия, в сравнении с результатом 12 мес назад, достоверны, при р < 0,05; нд ― достоверные различия, в сравнении с результатом 12 мес назад, отсутствуют.

 

ВЫВОДЫ

Вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы представляет собой актуальную патологию среди спецконтингента, при этом вегетативные расстройства не носят тяжелого характера. В диагностике эффективными являются простые физикальные методы оценки вегетативного тонуса, результаты которых коррелируют с данными инструментального обследования вегетативного обеспечения деятельности. В коррекции вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы необходимо применять комплексные меры, включающие физические, психотерапевтические методы и в некоторых случаях ― медикаментозные препараты.

Полученные результаты показывают достоверные преимущества проведения комплексной медицинской реабилитации сотрудников после выполнения специальных заданий как непосредственно после их осуществления, так и в достижении стойкой ремиссии в отдаленном периоде, обеспечивая сохранение квалифицированных и опытных сотрудников и продление профессионального долголетия.

Примененный в исследовании комплекс лечебно-реабилитационных и восстановительных мероприятий со средней продолжительностью курса лечения 3 нед является оптимальным, удовлетворяя современные запросы по вопросам реабилитации вегетативной дисфункции у спецконтингента.

Об авторах

Виктор Анатольевич Годило-Годлевский

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vg-god@rambler.ru
SPIN-код: 7773-3165

д.м.н., проф.

Россия, Москва

Андрей Валентинович Ганишев

ФКУЗ «Центральная медико-санитарная часть МВД России»

Email: vg-god@rambler.ru
Россия, Москва

Алексей Алексеевич Воропаев

ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России

Email: vg-god@rambler.ru
SPIN-код: 4646-4268

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы