Efficacy of complex medical rehabilitation of employees of special squads with the autonomic dysfunction of the cardiovascular system

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Работа пожарных, спасателей, водолазов, операторов службы управления воздушным движением, сотрудников органов внутренних дел и др. (далее — сотрудники), относится к опасным и экстремальным сферам деятельности человека и, в связи с этим, зачастую сопряжена с многократным умножением отрицательного влияния специфических факторов враждебной внешней и профессиональной среды на функции органов и систем организма в экстремальных условиях. Сотрудники в процессе своей профессиональной деятельности испытывают воздействие различных модифицируемых патогенных факторов, которые могут приводить к возникновению как соматоформных, так, впоследствии, и соматических заболеваний [1, 2].

Параллельно с процессом накопления профессионального опыта, неизбежно происходит увеличение числа специалистов, имеющих те или иные симптомы посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) различной выраженности [2–7, 12, 19–22].

Проблема нарастания данного явления в профессиональной среде сотрудников обусловлена имеющимися этико-социальными противоречиями современного мира: с одной стороны, глобализацией террористической деятельности, увеличением числа техногенных катастроф, ассоциируемых с возможностью возникновения массовых санитарных потерь, а с другой — тенденцией к дальнейшему развитию идей гуманизма в обществе, с декларированием повышения ценности человеческой жизни. Большая роль в развитии проявлений ПТСР отводится мотивации личности на выполнение поставленной профессиональной задачи, конфликтующая с противоречивыми морально-этическими и социальными устоями остального общества, которое живет вне зон катастроф и иных зон, связанных с экстремальной деятельностью спецконтингента. Общая тенденция течения стрессовых расстройств: проявления ПТСР тем слабее, чем более виртуальной была выполняемая задача. Выполнение задания в условиях непосредственного соприкосновения и визуального контакта увеличивает риск возникновения ПТСР [2–5, 15, 20–22].

При этом в условиях не диагностированного ПТСР возможна активация как манифестных патологических расстройств, так и бессимптомные формы проявления расстройств регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) [5–7, 19].

В структуре обращаемости за медицинской помощью в общетерапевтической практике до 40% составляют лица с соматизированными и соматоформными расстройствами с проявлениями в виде вегетативной дисфункции (ВД) ССС, приводящими к стойкому значительному нарушению трудоспособности [8, 11, 14].

При этом опыт медицинской реабилитации спецконтингента показывает, что наибольшая эффективность достигается, когда помощь дает результат «здесь-и-сейчас», уже в момент ее оказания, в неотдаленном от психической травмы периоде [6, 9, 19].

Для создания таких условий необходима разработка лечебных схем, объединяющих терапию, медицинскую реабилитацию и психотерапию. Критериями эффективности проводимых психотерапевтических программ являются регресс симптоматики за счет как соматической, так и психосоматической составляющей и длительность течения безрецидивного периода [5–8, 18].

Требования к клинико-психологической реабилитации сотрудников, проходящих обследование и лечение, должны учитывать следующие аспекты: краткие сроки, предусмотренные на реабилитационные мероприятия; необходимость сочетания простоты и доступности (универсальности применения) с системностью и многоуровневостью и этапностью психотерапевтических мероприятий; допущение, с учетом краткости пребывания на реабилитационном этапе, комплексного воздействия на пациента (физиотерапевтического, психотерапевтического, психофармакологического, социотерапевтического); примат принципа антропоцентризма (максимальной индивидуализации психотерапевтического подхода) и антропности (ощущения психотерапевтического воздействия) [5, 6, 12, 18].

При этом если для большинства заболеваний в клинике внутренних болезней в настоящее время существуют утвержденные Минздравом России федеральные стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, предписывающие схемы лечения, которые предусматривают вполне определенные критерии достижения конечного результата, то стандарты использования комплексной реабилитации при соматических и психосоматических заболеваниях практически не разработаны. Это связно с тем, что результат применения психотерапии нередко трудно стандартизировать и прогнозировать. Существующие методики, в лучшем случае, направлены на отдельные симптомы соматических проявлений, и не затрагивают суть заболевания.

Выбор наиболее эффективной схемы комплексной медицинской реабилитации, является насущной необходимостью для ее последующего закрепления в виде клинических рекомендаций.

Цель исследования — оценка эффективности схемы комплексных реабилитационных мероприятий в сравнении со стандартной схемой терапии у сотрудников при психосоматических нарушениях с сердечно-сосудистыми расстройствами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в группе 60 сотрудников, проходивших медицинскую реабилитацию и экспертизу временной нетрудоспособности на базе центров медицинской реабилитации МВД России (ЦВМиР) после выполнения специальных задач в 2012–2013 гг.

Сотрудники, включенные в исследование, были разделены на группы: основная (ОГ) ― 30 человек, получавших специализированное лечение и дополнительно прошедших комплексную медицинскую реабилитацию по методике [6] и контрольная (КГ) — 30 сотрудников, проходивших только традиционное лечение и реабилитацию в полном объёме в условиях ЦВМиР [9].

Возраст авиационных специалистов в обеих группах был сопоставим и составил от 20 до 48 лет, в среднем 34,7 ± 4,2 года в ОГ и 35,1 ± 2,2 года в КГ. Все обследованные были мужчинами. В ОГ спектр заболеваний внутренних органов был представлен артериальной гипертензией (АГ) — в 22 случаях, нейроциркуляторной астенией/дистонией (НЦД) или миокардиодистрофией (МКД) — в 8 случаях; в КГ — 17 лиц с диагнозом АГ и 13 пациентов с НЦД или МКД. Средняя длительность течения диагностированного синдрома в ОГ составляла 3,1 ± 2,5 года, в КГ — 3,6 ± 3,8 года.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось по методикам [7], выполнялись оценка вегетативного тонуса (ВТ) при помощи вегетативного индекса Кердо (ВИК), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) при анализе результатов переносимости ортостатических воздействий и вегетативной реактивности (ВР) с использованием рефлекса Абрамса [12], а также при оценке вариабельности сердечного ритма в ходе суточного электрокардиографического (ЭКГ) мониторирования по Холтеру (ХМ-ЭКГ).

Показатели ВТ, позволяющие судить об адекватности вегетативной регуляции, наиболее полно позволяют оценить метод ХМ-ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВРС) [13]. Функциональные нагрузочные тесты, наиболее полно отражающие возможности компенсации ВОД, раскрываются при проведении пассивной ортостатической пробы (ПОП) [10, 16].

Одним из механизмов, оцениваемых в процессе ортостатической пробы, является своевременность и адекватность барорефлекса в ответ на перераспределение крови, реализующийся в организме путем активации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) с ауторегуляторным сужением сосудов, увеличением частоты сердечных сокращений.

Влияние других адаптационно-приспособительных реакций: увеличение секреции адреналина надпочечниками, активация ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки ангиотензина и альдостерона — имеет второстепенное значение, так как включается в различные периоды более поздней адаптации. Проба позволяет оценить спектр срочных адаптационных реакций, главенствующим в котором является адаптационная роль симпатической нервной системы [10, 16].

Функциональные нагрузочные пробы проводились после курса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами статистического анализа с применением параметрического t-критерия Стьюдента, достоверность различий оценивали при р < 0,05. Из непараметрических методов применяли критерии Манна–Уитни, корреляцию оценивали по Спирмену [17].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках регламентированного клинико-психологического тестирования (КПИ) [6, 9], было дополнительно проведено анонимное анкетирование сотрудников ОГ и КГ (n = 60), которое не выявило исходно значимых межгрупповых различий. Установлено, что факторами, способствующими развитию ПТСР, являлись незначительный практический опыт работы в условиях чрезвычайно ситуации (менее года в должности) (r = 0,68, p = 0,001), опыт нештатных ситуаций в период нахождения на зоне чрезвычайной ситуации (отказ техники и проч.) (r = 0,78, p = 0,001), возраст старше 35 лет (r = 0,71, p = 0,001).

Вегетативную дисфункцию сердечно-сосудистой системы определяли по ведущему клиническому синдрому или симптому: при колебаниях артериального давления (АД), нарушениях ритма и проводимости, неспецифических изменениях конечной части комплекса QRS и зубца Т на ЭКГ покоя [7, 14]. Остальные виды ВД дыхательной и пищеварительной систем статистического значения не имели и в данной работе не учитывались.

При клинико-неврологическом обследовании отмечалось преобладание среди обследованных сотрудников признаков исходной парасимпатикотонии в 23 случаях (76%), вегетативный индекс Кердо (ВИК) = –12,8 ± 2,1 у.е. Признаки преобладания симпатического звена ВНС отмечены лишь в 3 (10%) случаях с ВИК = 5,8 ± 1,3 у.е. При имеющихся клинических проявлениях ВД CCC, указанных выше, у оставшихся 4 человек (14%) из данной выборки не было зафиксировано значимых отклонений ВИК.

Характеризуя группу пациентов с ВД ССС контрольной группы, необходимо отметить сходное распределение по преобладанию тонуса отделов ВНС. Распределение было следующим: 25 (83%) — с явлениями ваготонии, 1 человек (3%) — с симпатикотонией ВИК = 6,2 ± 2,1 у.е., и 4 (14%) — человек без отклонений в ВИК. Следует отметить, что у лиц с дисфункцией ССС в обеих группах выявлялась четкая положительная корреляционная связь (r = 0,76, t = 0,001) между уровнями САД и ЧСС.

Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом Time Domain оценивались при ХМ-ЭКГ. Значимых различий показателей ВСР в группе лиц с ВД ССС основной и контрольной групп не выявлено. Результаты оценки ВСР при ХМ-ЭКГ до прохождения реабилитационных мероприятий представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Исходные показатели вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании электрокардиограммы по Холтеру (М ± m)

Показатель ВСР	Основная группа, n = 30	Контрольная группа, n = 30
SDNN, мс	146,9 ± 4,3	145,9 ± 5,9 нд
PNN50, %	20,9 ± 2,4	20,6 ± 2,0 нд
RMSSD, мс	48,3 ± 3,1	47,6 ± 2,8 нд

Примечание: нд — нет достоверных различий. ВСР — вариабельность сердечного ритма.

 

Далее обе группы направлялись на медицинскую реабилитацию, где пациенты КГ проходили только физическую реабилитацию, включающую дозированную динамическую физическую нагрузку (велотренажер) и дозированную статическую физическую нагрузку (работа на тренажерном комплексе). В программу реабилитации данной группы входила однократная беседа с психотерапевтом/медицинским психологом. Пациенты ОГ, помимо указанного выше объёма физической реабилитации прошли курс бесед с психотерапевтом/медицинским психологом (10 сеансов), получали дополнительно фармакологическую коррекцию. В качестве фармакологических агентов использовались препарат белладонны «Беллатаминал» (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Россия) по 3 таблетки/сут в течение 14 дней (n = 12); вегетокорректор тофизопам («Грандаксин») 50 мг (Egis, Венгрия) по 2 таблетки/ сут в течение 14 дней (n = 18).

По окончании курса реабилитационных мероприятий пациенты обеих групп направлялись на повторное ХМ-ЭКГ. Результаты тестирования после реабилитации приведены в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании электрокардиограммы по Холтеру и вегетативного статуса до и после прохождения реабилитационных мероприятий (М ± m)

Показатель ВСР	Основная до реабилитации, n = 30	Основная после реабилитации, n = 30	Контроль до реабилитации, n = 30	Контроль после реабилитации, n = 30
SDNN, мс	146,9 ± 4,3	102,7 ± 6,2*	145,9 ± 5,9	144,9 ± 3,2
PNN50, %	20,9 ± 2,4	11,5 ± 1,7*	20,6 ± 2,0	22,1 ± 2,0
RMSSD, мс	48,3 ± 3,1	35,1 ± 5,9*	47,6 ± 2,8	47,2 ± 2,6
Число лиц с положительной пробой Абрамса, %	96	27*	94	90
ОПСС, усл. ед.	2503,3 ± 89,6	2089,3 ± 91,9*	2298,7 ± 86,3	2212,9 ± 74,3

Примечание: * — различия достоверны при р < 0,05 в сравнении с основной группой до реабилитации; ВСР — вариабельность сердечного ритма; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление.

 

Применение различных методов коррекции при ВД показало более высокую эффективность сочетанного применения физической реабилитации, психологической коррекции в сочетании с фармакологическим сопровождением. При этом отмечено, что применение тофизопама эффективнее воздействовало на ВД по сравнению с группой препаратов белладонны, однако статистическое сравнение, ввиду малых выборок, не проводилось.

С целью оценки специальных профессиональных качеств сотрудников и переносимости функциональных нагрузочных тестов была проведена ПОП, предусмотренная методиками [10], в основной и контрольной группах. Результаты исследований приведены в табл. 3.

 

Таблица 3. Оценка переносимости пассивной ортостатической пробы после реабилитации (М ± m)

Параметр	Основная группа, n = 30	Контрольная группа, n = 30
∆ САД, мм рт. ст.	+6,2 ± 2,1	+2,7 ± 2,9*
∆ ДАД, мм рт. ст.	+6,7 ± 1,4	+2,4 ± 0,7*
∆ ДАД, уд/мин	+8,4 ± 1,1	+19,2 ± 1,5*

Примечание: * — различия достоверны при р < 0,05. САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.

 

Данные табл. 3 демонстрируют, что пациенты ОГ адаптировались к ортостазу более оптимально, так как отмечен адекватный рост зависимости ЧСС от ДАД (r = 0,84, p = 0,001). В КГ выявлен вегетативный дисбаланс с невозможностью адекватного ВОД в ортостазе с гиперактивацией симпатического звена ВНС ввиду неадекватного прироста ЧСС при снижении сосудистого тонуса (r = –0,78, p = 0,001).

Отдаленные результаты реабилитации оценивали через 12 мес. Данные табл. 4 свидетельствуют о более пролонгированном эффекте комплексных реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде.

 

Таблица 4.  Отдаленные результаты реабилитационных мероприятий в обследованных группах (М ± m)

Показатели	Основная группа исходно, n = 30	Основная группа через 12 мес, n = 30	Контрольная группа исходно, n = 30	Контрольная группа через 12 мес, n = 30
Хорошая переносимость ортостаза, %	100	97	100	54*
Допущено к работе по специальности, %	100	100	100	80*

Примечание: * ― различия, в сравнении с результатом 12 мес назад, достоверны, при р < 0,05; нд ― достоверные различия, в сравнении с результатом 12 мес назад, отсутствуют.

 

ВЫВОДЫ

Вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы представляет собой актуальную патологию среди спецконтингента, при этом вегетативные расстройства не носят тяжелого характера. В диагностике эффективными являются простые физикальные методы оценки вегетативного тонуса, результаты которых коррелируют с данными инструментального обследования вегетативного обеспечения деятельности. В коррекции вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы необходимо применять комплексные меры, включающие физические, психотерапевтические методы и в некоторых случаях ― медикаментозные препараты.

Полученные результаты показывают достоверные преимущества проведения комплексной медицинской реабилитации сотрудников после выполнения специальных заданий как непосредственно после их осуществления, так и в достижении стойкой ремиссии в отдаленном периоде, обеспечивая сохранение квалифицированных и опытных сотрудников и продление профессионального долголетия.

Примененный в исследовании комплекс лечебно-реабилитационных и восстановительных мероприятий со средней продолжительностью курса лечения 3 нед является оптимальным, удовлетворяя современные запросы по вопросам реабилитации вегетативной дисфункции у спецконтингента.

About the authors

Victor A. Godilo-Godlevsky

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: vg-god@rambler.ru
SPIN-code: 7773-3165

DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

Andrey V. Ganishev

Central Medical and Sanitary Department of the Ministry of Inner Affairs of Russia

Email: vg-god@rambler.ru
Russian Federation, Moscow

Alexei А. Voropaev

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology of the Health Ministry of Russia

Email: vg-god@rambler.ru
SPIN-code: 4646-4268

PhD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files