Анализ ведения медицинской документации в специализированной остеопатической клинике г. Москвы
- Авторы: Тумбинская Л.В.1, Ящина О.В.1, Герасименко М.Ю.2
-
Учреждения:
- ООО «Остмед»
- ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
- Выпуск: Том 18, № 1 (2019)
- Страницы: 28-32
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://rjpbr.com/1681-3456/article/view/62434
- DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-28-32
- ID: 62434
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. В поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать ведение документации, соответствующее всем требованиям регулятора отрасли. Оформление, ведение, систематизация, хранение медицинской документации — специфическая и непростая задача, она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур. Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых медицинских, подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть.
Цель работы ― провести внутренний контроль качества медицинской документации, разработать комплекс мер по улучшению контроля качества оказания медицинской помощи.
Методы. При проведении исследования использованы статистические методы обработки данных (расчет долей, среднего) и анализ литературных данных.
Вывод. В качестве одного из основных показателей эффективности деятельности главного врача необходимо рассматривать контроль качества ведения медицинской документации, максимально полное ее оформление специалистами клиники и регулярное обучение клиницистов.
Полный текст
Медицинское учреждение ежедневно принимает на себя ответственность за здоровье, а нередко и жизнь пациентов. Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечить ведение документации, соответствующее всем требованиям регулятора отрасли. Оформление, ведение, систематизация, хранение медицинской документации — специфическая и непростая задача. В большинстве случаев документация служит доказательством проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур и инструментом контроля качества оказываемых медицинских услуг (например, со стороны проверяющих органов или страховых компаний).
С правовой точки зрения медицинская документация является основанием для возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и регулятором отрасли, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т. д.
Также медицинская документация является обязательным условием оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.
Медицинская документация делится на два основных типа: учетная и отчетная. К учетной относятся амбулаторная карта, медицинские справки, дневник осмотра и др. К отчетной относятся документы по установленным формам, призванные информировать вышестоящие органы о деятельности медицинской организации.
В 2007 г. постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» было введено новое лицензионное требование и условие: ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (подп. «л» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности). Частные организации здравоохранения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, продолжали использовать учетную форму № 025/ у-87 и одновременно внедряли учетную форму № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», хотя она, в силу своей специфики, не была ориентирована на оказание платных медицинских услуг [1].
22 ноября 2011 г. вступил в силу Закон об охране здоровья, вменивший в обязанность медицинским организациям ведение медицинской документации в установленном порядке [2].
Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 было утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности, которое уже не содержало лицензионного требования по ведению медицинской документации, так как ведение документации стало обязанностью медицинской организации по Закону об охране здоровья. А в июне 2012 г. постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 было утверждено Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, в п. 5.2.199 которого значилось полномочие по принятию нормативных правовых актов по порядку организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Данное полномочие было реализовано в приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее — приказ № 834н), который вступил в силу 9 марта 2015 г.
Пункт 2 приказа № 834н гласит: «Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»[3].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При проведении исследования использованы статистические методы обработки данных (расчет долей, среднего) и анализ литературных данных.
Объектом исследования была организация работы частной остеопатической клиники г. Москвы. Предметом исследования послужили карты пациентов, получавших остеопатическую помощь.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно действующей нормативной документации, медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:
- заполненную паспортную часть;
- заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению (наименование заболевания, код по МКБ-10, дата постановки и снятия с диспансерного наблюдения, должность и подпись врача);
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (берется однократно при первичном обращении за медицинской помощью на весь период лечения в конкретной медицинской организации);
- группу крови (при наличии сведений);
- аллергологический анамнез (информация о непереносимости лекарств должна быть указана на лицевой стороне амбулаторной карты);
- лист заключительных уточненных диагнозов;
- четко оформленные и разборчивые записи об амбулаторных посещениях (при необходимости ― с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации);
- лечебные назначения;
- результаты дополнительных исследований;
- лист флюорографических и других целевых осмотров;
- данные о консультациях специалистов;
- выписки из истории болезни или их копии (в случае госпитализации).
В медицинской карте соответствующим образом должны быть оформлены следующие записи:
- эпикриз на врачебную комиссию (ВК), данные осмотра и решения ВК, протокол ВК;
- о направлении на госпитализацию;
- о направлении на санаторно-курортное лечение;
- о выписке льготного рецепта;
- о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности, с указанием номера листка нетрудоспособности, периода временной нетрудоспособности, даты следующей явки на прием к врачу / среднему медицинскому работнику, даты восстановления трудоспособности / установления группы инвалидности;
- о явке на последующий прием;
- об отказе от медицинского вмешательства;
- о постановке на очередь в лист ожидания для плановой госпитализации;
- о дате регистрации на проведение плановых консультаций, диагностических и лабораторных исследований;
- клинический диагноз ― полный, согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), с указанием основного, сопутствующего заболевания, их форм, стадий и осложнений;
- назначение лекарственных препаратов с указанием разовой дозы, кратности приема, курса лечения.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны, содержать отметку о специальности врача/среднего медицинского работника, дате осмотра пациента.
При выборочной проверке 100 медицинских карт амбулаторных больных, посещавших ООО «Остмед» с 2009 по 2017 г., получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1. Заполняемость амбулаторных карт врачами частной остеопатической клиники г. Москвы
№ | Состав карты | Доля, % |
Паспортная часть | ||
1 | Наименование медицинской организации (штамп) | 100 |
2 | Наименование страховой компании | 0 |
3 | Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования | 0 |
4 | Код льготы | 0 |
5 | СНИЛС | 0 |
6 | Фамилия, имя, отчество | 100 |
7 | Пол | 100 |
8 | Дата рождения | 100 |
9 | Адрес по прописке | 100 |
10 | Адрес места жительства | 54 |
11 | Телефон | 100 |
12 | Документ, удостоверяющий личность | 100 |
13 | Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение | 98 |
14 | Инвалидность | 100 |
15 | Место работы | 20 |
16 | Должность | 20 |
Внутренняя часть карты | ||
17 | Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство | 100 |
18 | Основной диагноз по МКБ-10 | 83 |
19 | Сопутствующий диагноз по МКБ-10 | 27 |
20 | Группа крови (при наличии сведений) | 3 |
21 | Аллергологический анамнез | 94 |
22 | Записи об амбулаторных посещениях | 79 |
23 | Листы дополнительных назначений | 34 |
24 | Результаты дополнительных исследований | 72 |
25 | Лист флюорографических и других целевых осмотров | 39 |
26 | Данные о консультациях специалистов | 96 |
27 | Выписки из истории болезни или их копии (в случае госпитализации) | 29 |
Записи | ||
28 | Эпикриз на врачебную комиссию (ВК), данные осмотра и решения ВК, протокол ВК | 0 |
29 | О направлении на госпитализацию | 0 |
30 | О направлении на санаторно-курортное лечение | 0 |
31 | О выписке льготного рецепта | 0 |
32 | О выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности, с указанием номеар листка нетрудоспособности, периода временной нетрудоспособности, даты следующей явки на прием к врачу/среднему медицинскому работнику, даты восстановления трудоспособности,установления группы инвалидности | 0 |
33 | О явке на последующий прием | 73 |
34 | Об отказе от медицинского вмешательства | 0 |
35 | О постановке на очередь в лист ожидания для плановой госпитализации | 0 |
36 | О дате регистрации на проведение плановых консультаций, диагностических и лабораторных исследований | 22 |
37 | Назначение лекарственных препаратов с указанием разовой дозы, кратности приема, курса лечения | 41 |
Заполняемость паспортной части в среднем составила около 50% в связи с отсутствием необходимости указывать сведения о полисе обязательного/добровольного медицинского страхования и СНИЛС, так как остеопатические услуги не входят в программу государственных гарантий. Неизменная часть (название клиники, штамп ), заполняется автоматически и всегда присутствует в карте пациента. Паспортные данные необходимы для заполнения договора об оказании платных услуг, они присутствуют в картах в 100% случаев. Также обращает на себя внимание практически 100% заполняемость информации об инвалидности пациента, так как в таких случаях клиника предоставляет пациентам льготы, в этом случае пациент заинтресован передать эти сведения в медицинское учреждение. Информацию о месте работы и должности пациенты дают крайне неохотно, заполняемость этого раздела карт низка и составляет 20%.
Заполняемость внутренней части карты составила 60%, что связано с отсутствием в большинстве случаев информации о группе крови пациентов, в 72% случаев пациенты предоставляют информацию о данных дополнительных исследований, примерно в 40% ― о результатах флюорографических и других обследований. Основной диагноз врачи указывали в 83% случаев. Такой показатель обусловлен тем, что врач не всегда может остаться в рамках одного диагноза, отделить основное заболевание от сопутствующего, а также остаться в рамках кодов M80–M94. Диагнозы сопутствующих заболеваний установлены только в 27% случаев. Сведения о посещениях были предоставлены в 79% случаев. Длительность остеопатического приема составляет от 45 минут до часа, в его рамках врач не всегда имеет возможность заполнить карту. Зачастую специалисты вынуждены тратить дополнительное время после приема для заполнения медицинской документации.
В связи с особенностями деятельности клиники ее специалисты не направляют пациентов на врачебную комиссию, не выписывают льготных рецептов и листков нетрудоспособности, а также не направляют пациентов на плановую госпитализацию.
Информация о дате явки на следующий прием была указана в 73% случаев, в 43 случаях пациентам были назначены препараты, только в 2 случаях не были указаны дозировка и кратность приема.
Следует отметить улучшение заполняемости медицинских карт в динамике работы клиники от 2009 к 2017 г. Показатели существенно улучшились после того как главный врач начал обучать специалистов клиники и контролировать качество оформления медицинской документации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенной работы можно сделать следующие выводы.
Необходимо дополнительно информировать врачей-остеопатов о важности, необходимости и порядке оформления медицинской документации, а также проводить дополнительное обучение врачей кодам действующей МКБ-10 с целью корректного указания основного и сопутствующего заболевания.
Руководителям клиник необходимо уделять больше внимания контролю ведения медицинской документации и стандартизации записей и постоянно акцентировать внимание врачей на правильном ведении медицинской документации, на основании которой осуществляется взаимодействие пациента и медицинского учреждения.
Об авторах
Лидия Викторовна Тумбинская
ООО «Остмед»
Email: mgerasimenko@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-6648-3322
к.б.н.
Россия, МоскваОльга Владимировна Ящина
ООО «Остмед»
Email: mgerasimenko@list.ru
главный врач «Остеомед»
Россия, МоскваМарина Юрьевна Герасименко
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: mgerasimenko@list.ru
д.м.н., проф.
Россия, МоскваСписок литературы
- Медицинская документация в частных клиниках: правовой аспект. URL: https://www.zdrav.ru/articles/4293656616-qqess8-meditsinskaya-dokumentatsiya-vchastnyh-klinikah
- Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с изменениями, вступившими в силу с 10.08.2017. URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025.
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/8337-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-dekabrya-2014-g-834n-ob-ut.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)