Лечение кожных триггерных точек в восстановительном лечении у пациентов с фибромиалгией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Границы применения восстановительной медицины при различных патологиях в настоящее время расширяются благодаря появлению новых методов и препаратов. Так, эффективное лечение пациентов с фибромиалгией, которые страдают от хронической боли во всем теле, затруднено, поскольку оно направлено на подавление симптомов и следствия — боли, расстройств сна, депрессии и др. [1–4]. В качестве медикаментозной терапии назначаются малые дозы антидепрессантов, антиэпилептические препараты, болеутоляющие, бензодиазепины и снотворные средства для снятия боли, спастичности мышц, частой раздражительности, расстройств сна и симптомов депрессии [3–5]. В восстановительной терапии обычно назначается лечебная физкультура, гипнотерапия, мануальная терапия, арт-терапия, светотерапия, стоун-терапия, звукотерапия, природотерапия, плавание в теплой воде [5, 6]. Достоверной эффективностью из немедикаментозных методов обладают когнитивно-поведенческая терапия и физкультура [9]. Однако не все специалисты признают существование такого заболевания, так как никаких воспалительных процессов и повреждений внутренних органов при современных методах диагностики обнаружить не удается, и в большинстве случаев диагноз устанавливается методом исключения [8]. Несмотря на это, данный симптомокомплекс встречается у 2–8% населения и ухудшает качество жизни пациентов [9]. Нами предложена методология определения кожных триггерных точек (болевых) при фибромиалгии с последующим внутрикожным введением малых доз ботулинического нейротоксина А. К настоящему времени описаны методы определения фасциальных и миофасциальных триггерных точек, а также методы определения акупунктурных точек с учетом анатомических структур [10, 11]. К недостаткам ранее предложенных методов можно отнести проведение для таких пациентов длительного курса терапии со слабовыраженным клиническим эффектом, предложенное ранее введение ботулотоксина не показало эффективности при лечении фибромиалгии [10, 11]. Нами разработано поэтапное определение кожных триггерных точек с учетом индивидуальных особенностей и функционального состояния организма. Предложен протокол проведения терапии фибромиалгии воздействием на кожные триггеры ботулиническим нейротоксином А, что приводит к улучшению общего самочувствия пациента. Ботулотоксин А в настоящее время широко используется в неврологии для лечения спастических состояний и миофасциальных болей, однако применение высоких доз препарата проявляется в побочных эффектах ботулинотерапии. В предложенном методе используются достаточно малые дозы препарата, поэтому побочные проявления сводятся к нулю.

В основе метода лежит воздействие ботулинического нейротоксина А на холинэргические синапсы в триггерных точках. Триггерная точка, также триггерная зона, триггерная область (англ. trigger point, trigger sites, от trigger — «спусковой крючок») — фокус гиперраздражимости ткани, болезненный при сдавливании. Термин «триггерная точка» был введен в 1942 г. доктором Джанет Тревелл. Дж. Тревелл и Л. Саймонс (1992), во многом благодаря которым существует современное понимание триггерных точек, первыми привели специфические характеристики, которые отличают такие точки от других мышечно-фасциальных изменений.

Триггерные точки по анатомической дислокации делятся на:

• миофасциальные,
• кожные,
• фасциальные,
• связочные,
• периостальные надкостничные.

Принцип воздействия через зоны повышенной чувствительности известен под названием микроакупунктурных систем. Несмотря на местный характер воздействия, в их основе лежат общие рефлекторные механизмы. Дискуссия о природе этих точек ведется длительное время. Существуют ли они вообще? Каков материальный (гистологический) субстрат этих точек в отличие от других участков кожи? В 1958 г. J. Niboyet обратил внимание на то, что «точки воздействия» имеют в несколько раз меньшее электрокожное сопротивление по сравнению с соседними участками. Подобная закономерность стала важным объективным подтверждением существования точек с повышенной электропроводимостью. В дальнейшем были выявлены другие «электрические особенности» этих точек (различная проводимость в точке в зависимости от ее состояния, полупроводниковый эффект в некоторых точках, наличие повышенного потенциала в зоне точки и др.). Все это свидетельствует о существовании кожных зон, которые отличаются от соседних участков кожи своими функциональными характеристиками. В 1959 г. Г.Д. Новинский одним из первых установил наличие в этих зонах значительного количества рыхлой соединительной ткани. В 1966 г. G. Kellner исследовал структуру кожи и подлежащих тканей в областях 24 основных точек акупунктуры. С каждого забранного участка делались 250–300 послойных срезов. Было доказано, что области точек имеют определенные гистологические отличия, заключающиеся в большем количестве различного вида рецепторов (осязательное тельце, концевая колба, гломусы), а также гладкой мускулатуры. J. Bischko в исследованиях отмечал, что точки акупунктуры гистологически представляют собой скопления нервных окончаний с рецепторными и эффекторными свойствами, что подтверждено Е.М. Крохиной, выявившей в этих зонах значительное число вегетативных терминалей. P. Rabischong и соавт. показали, что в зоне точки более тонкий слой эпидермиса, отличаются от других областей коллагеновые волокна дермы, а также имеются спиралеобразные сосудистые сетки, окруженные безмиелиновыми волокнами холинэргического типа, что является основанием для проведения терапии с помощью ботулотоксина А.

В последнее время для обнаружения точек используются различные электрические детекторы, это дает определенные преимущества начинающим врачам или при применении в научных целях [12]. Из других методов поиска точек боли широко используется метод прессации, или пальпации, заключающийся в надавливании на участок кожи, где предполагается расположение точки. Делались попытки отыскивать точки по градиенту температуры. Для этого измеряется температура при помощи термопары непосредственно в точке и сравнивается с температурой окружающих тканей. Также для измерений применяют термовизоры или тепловизоры, регистрирующие зоны повышенной температуры. Как правило, зона точки при надавливании отличается повышенной болезненностью по сравнению с окружающими тканями (еще одна из особенностей рецепторного аппарата в зоне точки), особенно усиливающейся при некоторых патологических состояниях. Таким образом, на человеческом теле существуют определенные зоны размером в 2–6 мм с несколько отличной от других структурой и функцией. Предложенная нами методология поможет практикующему врачу определить кожные триггерные точки в области спины для проведения ботулинотерапии с целью снятия болевых ощущений и улучшения качества жизни пациентов с фибромиалгией.

Цель работы ― изучить клиническую эффективность проведения терапии у пациентов с фибромиалгией путем воздействия на кожные триггерные точки спины ботулотоксином А.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали 22 пациента в возрасте от 36 до 49 лет (3 мужчин и 19 женщин) с признаками фибромиалгии (М79.7 по МКБ-10). У них отмечались эпизодические незначительные боли в спине, нарушение осанки, утомляемость, нарушение сна и жалобы на пастозность лица. Была проведена методика купирования кожных болевых точек спины ботулиническим нейротоксином А.

Все пациенты не имели противопоказаний для проведения инъекций и не получали дополнительной терапии. Лечение осуществлялось после нахождения болевых точек на коже спины по следующей методологии в два этапа.

Этап 1 ― нахождение зоны с воспалительным компонентом путем прокатывания кожного лоскута по маркировочным линиям. Центральная позвоночная, латеральные позвоночные линии определялись на расстоянии 2 см от центральной. Внешние линии ― на расстоянии 2 см кнаружи от латеральных линий. Добавочные поясничные линии ― по 2 с каждой стороны латеральнее от внешних линий от 12-го грудного позвонка до горизонтального уровня копчика. Добавочные грудные линии ― лопаточный край и по 2 вертикальные линии с шагом 3 см с ограничением углом лопатки по горизонтали. Добавочные трепециевидные линии ― по 1 верхней линии с каждой стороны. Отметка зон затрудненного прокатывания по линиям.

На этапе 2 в найденных зонах определялись болевые точки путем пальцевого надавливания на кожу. В случае болевой реакции проводилась маркировка болевой точки (рис. 1).

 

Рис. 1. Маркировка линий спины, зон с затрудненным прокатыванием кожного лоскута и болевых точек

 

Препарат ботулинического нейротоксина А на 100 ЕД восстанавливался 2 мл физиологического раствора. Процедура выполнялась глубокодермально или гиподермально в дозе 2–3 ЕД ботулинического нейротоксина А в одну болевую точку. Суммарная доза ботулинического нейротоксина А зависит от количества болевых точек и составляет от 16 до 60 ЕД.

Для контроля оценки эффективности через 1 мес после лечения проводился анализ данных адаптированных дерматологического индекса качества жизни (индекса ДИКЖ) и индекса САН (самочувствие, активность, настроение). Для оценки болевых ощущений в спине использовалась шкала боли Bloechle, а также фотосъемка.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На контрольных визитах пациенты заполняли стандартизированный опросник. До процедур у находившихся под наблюдением пациентов интегральный показатель ДИКЖ был повышен, что отражает отрицательное влияние боли на функционирование в повседневной жизни. При анализе через 1 мес тенденция к улучшению данного показателя отмечена у всех пациентов (рис. 2), что свидетельствует о высокой клинической эффективности проведенного лечения.

 

Рис. 2. Интегральный показатель дерматологического индекса качества жизни

 

Так, в исследуемой группе исходные значения составили 13,9 [Q1 = 13,1; Q3 = 14,3] балла. Через 6 мес после проведения процедуры линейно последовательной множественной микросфокусированной ультразвуковой волны в виде монотерапии комбинированной терапии индекс ДИКЖ повысился на 38,46% ― 8,2 [Q1 = 7,5; Q3 = 9,1] балла (р < 0,01, сравнение с исходным показателем).

При оценке индекса САН после терапии отмечалась выраженная положительная динамика всех составляющих индекса, в том числе их средних значений (общий индекс САН). Так, суммарный индекс САН повысился на 18,3% (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика индекса САН (самочувствие, активность, настроение)

Показатель индекса	До лечения, баллы	Через 4 недели, баллы
Самочувствие	3,96 ± 0,08	4,01 ± 0,05*
Активность	3,03 ± 0,06	3,71 ± 0,08*
Настроение	3,24 ± 0,10	3,95 ± 0,05*
Суммарное значение	3,72 ± 0,12	4,52 ± 0,07*

Примечание. * р < 0,01 — уровень достоверности различий до и после лечения.

 

Интенсивность болей в спине определялась с помощью адаптированной шкалы боли Bloechle (Bloechle C., Izbicki J.R., et al., 1995) (табл. 2).

 

Таблица 2. Адаптированная шкала боли Bloechle

Признак	Характеристика	Оценка, баллы
Частота приступов боли	Нет	0
	Редко	25
	При выраженных нагрузках	50
	При незначительных нагрузках	75
	Постоянно	100
Интенсивность боли	Нет	0
	Слабая	35
	Выраженная	70
	Интенсивная	100
Потребность в анальгетиках для устранения боли	Нет	0
	Редко (при выраженных нагрузках)	35
	Часто (при незначительных нагрузках)	70
	Ежедневно	100
Отсутствие работоспобосности	Нет	0
	Утомляемость повышена при выраженных нагрузках	35
	Утомляемость повышена при незначительных нагрузках	70
	Вынужден брать больничный лист	100

 

Средний балл по адаптированной шкале боли до лечения составлял 220 ± 5,5, после показатель улучшился на 69,5% и составил 67 ± 5,5 (рис. 3).

 

Рис. 3. Средний балл по адаптированной шкале боли

 

Неучтенным критерием клинической эффективности терапии стало улучшение осанки и внешнего вида, они были зарегистрированы при фотодокументировании пациентов до и после процедуры (рис. 4–7).

 

Рис. 4. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины

 

Рис. 5. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины

 

Рис. 6. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины

 

Рис. 7. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины

 

После процедуры не было выявлено побочных эффектов и осложнений, все пациенты перенесли процедуру хорошо.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам исследования выявлена выраженная клиническая эффективность воздействия на кожные триггерные точки ботулиническим нейропротеином А на повседневное функционирование пациентов и их психоэмоциональный статус: отмечены нормализация сна, снижение утомляемости, выраженное уменьшение психовегетативных расстройств, а также склонности к отекам, отсутствие болевых проявлений. Метод может быть рекомендован для применения в восстановительном лечении пациентов, страдающих фибромиалгией, как монотерапия при легкой степени выраженности и в комплексной терапии ― при более тяжелых формах.

Об авторах

Жанна Юсовна Юсова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: zyusova@mail.ru
SPIN-код: 7637-1663

д.м.н., проф.

Россия, Москва

Лариса Сергеевна Круглова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Email: zyusova@mail.ru
SPIN-код: 1107-4372

д.м.н., проф.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы