Pathogenetic background to the use of fractional microablative co2 laser as a method of restorative treatment in patients after surgical correction of rectocel (literature review)

Full Text

Актуальность

Определение и включение высокотехнологичных эффективных методов восстановительной терапии в комплексное лечение является актуальной проблемой современной медицины и направлено на качественную реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде с целью повышения качества жизни. Физиотерапия признана «сопроводительным» методом лечения гинекологических заболеваний и длительное время применяется в клинической медицине, позволяя комбинировать классические методы лечения, в том числе хирургические пособия и локальные методы физического воздействия на организм пациента [1].

Целый ряд гинекологических заболеваний приводит к резкому снижению качества жизни пациенток. Наиболее распространенной патологией у женщин как детородного, так и пожилого возраста является ректоцеле ― патологическое состояние, связанное с пролапсом тазовых органов и требующее системного подхода к лечению [2−8]. Гинекологи определяют ректоцеле как опущение и выпадение задней стенки влагалища [9], а проктологи ― как дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки. По данным J. Tjandra и соавт. [10], при проведении проктографии у женщин среднего и пожилого возраста ректоцеле выявлялось в 15−80% случаев, из них в 25% имелись клинические симптомы заболевания. Отечественные исследователи отмечают встречаемость ректоцеле с частотой 15−43% [8], при этом преобладают тяжелые формы, сочетающиеся с пролапсом гениталий.

В связи с широкой распространенностью заболевания был предложен ряд способов хирургической коррекции ректоцеле, направленных на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических доступов [4]. Бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов, в частности использование малоинвазивных методик, одновременной коррекции всех функциональных расстройств органов малого таза [2, 3, 9, 11−15]. Однако частота послеоперационных осложнений сохраняется на высоком уровне ― от 17,0 до 30,0% [16], а частота рецидивов, по данным различных авторов, составляет от 5,0 до 27,3% [17] и не имеет тенденции к снижению. При этом нельзя не обратить внимания, что при всем разнообразии хирургических методик в доступной для обзора литературе нет опубликованных исследований, убедительно доказывающих эффективность лечения ректоцеле средствами восстановительной медицины.

Таким образом, проблема лечения ректоцеле остается актуальной и требует дальнейшей разработки наиболее эффективных и менее травматичных методов коррекции этого типа патологического состояния [4], направленных на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна, снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социально-трудовой и бытовой реабилитации больных [1, 8], при этом включение в комплексное лечение методик послеоперационной восстановительной терапии может существенным образом повлиять на эффективность проводимых процедур.

Методики фракционной co₂-лазерной терапии в лечении гинекологической патологии

Впервые фракционный фототермолиз был применен М. Huzaira для лечения кожи, поврежденной ультрафиолетовым излучением. В последнее десятилетие использование СО₂-лазера широко внедряется в дерматологии и пластической хирургии, доказав свою эффективность в отношении местного ремоделирования соединительной ткани и создания коллагеновых и эластических волокон [18−23].

Воздействие данного вида лазерного излучения основано на применении луча СО₂ (инфракрасное излучение), который генерирует тепло и выпаривает воду, содержащуюся в целевых клетках. Фракционная лазерная система может облучать глубоко расположенные слои стенок влагалища и, в конечном итоге, регенерировать внеклеточную матрицу и синтез коллагена, что приводит к возобновлению трофики тканей влагалища с минимальным повреждением поверхностных областей.

В 2003 г. был определен главный механизм эффекта лазера, основанный на генерации супрафизиологических уровней тепла, которые вызывают местную реакцию «теплового шока» [22]. Фракционная лазерная система путем резкого термоабляционного поражения CO₂ стимулирует синтез новых зрелых компонентов коллагеновых и матричных материалов на обрабатываемом участке. Эта лазерная технология используется для обработки полости влагалища с целью достижения регенерации, тем самым повышая степень эластичности и увлажнения стенок влагалища и способствуя уменьшению дискомфорта у женщин [24]. Данная методика в настоящее время является одной из наиболее применяемых лазерных технологий, так как за счет оптимальных режимов обладает не только высокой степенью безопасности в сравнении с другими методиками, но и более выраженной клинической эффективностью.

По данным зарубежных авторов, селективный фототермолиз позволяет усилить избирательность воздействия лазера и уменьшить негативные эффекты, которые имеют место после лечения [25], за счет возможности направления энергии лазера к нужному участку, не давая ей распространяться на окружающие ткани, где воздействие высокой температуры нежелательно [26], при этом лазерный луч подается на выбранный участок кожи в течение короткого промежутка времени короткими импульсами, а не непрерывным лучом [27], что позволяет минимизировать тепловую диффузию и избежать теплового поражения окружающих тканей.

Зарубежными исследователями, изучавшими реакции эпидермального и дермального слоев кожи на воздействие фракционного фототермолиза, а также корреляционные связи между гистологическим и клиническим эффектами [27, 28], было установлено, что в течение 24 ч после использования фракционного фототермолиза целостность базального слоя эпидермиса восстанавливалась, а полная регенерация эпителия наблюдалась в течение 7 дней.

В 2015 г. опубликованы результаты гистологического исследования воздействия фракционного микроаблятивного СО₂-лазера на вагинальную ткань [29]: степень отмечаемых изменений может интерпретироваться как ремоделирование (омоложение) клеток эпителия. Если рассматривать каждый эффект воздействия фракционного микроаблятивного CO₂-лазера в отдельности, то наиболее очевидными из них являются неоколлагенез и восстановление трабекулярной архитектуры самого коллагена. В свою очередь, формирование нового коллагена наряду с восстановлением трабекулярной пространственной архитектуры, связанные с облучением фракционным микроаблятивным CO₂-лазером, в клиническом аспекте можно интерпретировать как ослабление растяжения мышц влагалища. А образование новых сосудов (неоваскуляризация), связанное с сосочками субэпителиального слоя, вместе с выработкой мукополисахаридов (основной матрикс) также может способствовать восстановлению уровня гидратации всего внеклеточного матрикса, более нормального уровня рН влагалища, а также восстановлению пленки из гликозаминогликанов, которая служит барьером на пути инфекций половых органов. Все эти изменения в ткани представляют собой восстановление архитектоники тканей стенки влагалища, что также ярко выражено на ультраструктурном уровне.

В связи с этим актуализируется вопрос об эффективном включении методики фракционной CO₂-лазеротерапии в лечение гинекологической патологии, сопровождающейся такой негативной симптоматикой, как сухость и боль во влагалище после хирургического лечения ректоцеле, оказывающей, в том числе, непосредственное негативное воздействие на сексуальную жизнь и взаимоотношения между партнерами, что вызывает снижение качества жизни у женщин [30−33].

В опубликованном пилотном исследовании A. Perino [24] продемонстрировано, что лазерная терапия была эффективной в ослаблении симптомов сухости, жжения, зуда в области влагалища, диспареунии и дизурии и, соответственно, в улучшении показателей индекса вагинального здоровья: так, 91,7% пациенток сообщили о высокой удовлетворенности результатами проведенной процедуры, что соответствовало значительному улучшению качества жизни.

Следует также внести ясность в вопрос о длительности изменений во влагалище, вызванных применением лазера. Группой зарубежных исследователей была показана схожая картина восстановления коллагена в естественных условиях повреждения кожного покрова и в предварительном изучении вагинальных образцов вне организма. Наблюдаемые изменения в коже отмечались в течение 3 мес после завершения сеанса лазерной терапии [33], что свидетельствует о долгосрочном эффекте лечения [29, 32]. Благодаря достижению именно таких результатов, как неоколлагенез и восстановление трабекулярной архитектуры самого коллагена, неоваскуляризация, восстановление уровня гидратации внеклеточного матрикса, нормализация уровня рН влагалища, восстановление пленки гликозаминогликанов, обеспечивается возможность применения фракционной CO₂-лазеротерапии в качестве метода восстановительного лечения у пациенток после хирургической коррекции ректоцеле.

Анализируя в целом результаты проведенных работ по регенеративной физиотерапии, можно сделать вывод о высоком интересе исследователей к фракционному лазерному излучению и перспективных возможностях использования его в качестве реабилитационной технологии после хирургических вмешательств на урогенитальной сфере.

Таким образом, имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о принципиальной возможности комплексного использования фракционной CO₂-лазеротерапии в качестве высокоэффективной регенеративной методики после хирургического вмешательства по поводу ректоцеле, способствующей улучшению архитектоники тканей, успешному купированию симптоматики послеоперационного периода, тем самым улучшению качества жизни пациенток с данным видом патологии.

Безусловно, выявление специфических механизмов регенеративного действия фракционной CO₂-лазеротерапии требует проведения фундаментальных междисциплинарных и клинических научных исследований, что позволит в полной мере использовать потенциал этого современного высокотехнологичного метода лазеротерапии в качестве полноценной физиотерапевтической составляющей комплексного лечения пациенток с урогенитальной патологией.

Результаты исследований российских ученых [34] подтверждают, что под влиянием фракционного высокоэнергетического лазерного излучения в эпидермально-дермальных структурах кожи активируются трофические и репаративные процессы за счет повреждения окружающих тканей. Американскими коллегами показано, что под влиянием фракционного фототермолиза в дерме образуются зоны теплового повреждения, которые являются триггерами процессов регенерации в поврежденных тканях [35]. В других научных исследованиях сообщается о восстановлении коллагена и эластина уже через неделю после фракционного фототермолиза и полном восстановлении эпидермальной поверхности и обновлении поврежденной дермы в зонах микротермального повреждения через 3 мес. Особую важность имеет факт отсутствия фиброзирования, что, безусловно, является приоритетным при выборе данной методики [36].

В последнее десятилетие рядом ученых были проведены исследования по применению высокоинтенсивной селективной лазеротерапии в методе фракционного фототермолиза для лечения послеоперационных рубцов [37−40], в которых была доказана его высокая эффективность.

По данным ряда зарубежных авторов, общая частота возникновения осложнений после фракционного фототермолиза составляет 7,6%, что существенно ниже показателей, опубликованных для аблятивного углекислотного и Er-YAG-лазеров [38, 41−48].

Заключение

Таким образом, анализируя данные российских и зарубежных источников, на основании доказанных трофостимулирующего и вазокорригирующего эффектов высокоинтенсивной селективной лазеротерапии в методе фракционного фототермолиза, можно сделать вывод о целесообразности его применения для повышения эффективности лечения в послеоперационной реабилитации больных ректоцеле.

About the authors

Ekaterina N. Zhumanova

Central state medical academy of department of presidential affairs; Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Author for correspondence.
Email: katerinazhumanova@yandex.ru

MD, PhD

Russian Federation, Marshala Timoshenko str.,19, Moscow, Russia, 121359; 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

References

Supplementary files