Патогенетические предпосылки к применению фракционного микроаблятивного CO2-лазера в качестве метода восстановительного лечения у пациенток после хирургической коррекции ректоцеле (литературный обзор)
- Авторы: Жуманова Е.Н.1,2
-
Учреждения:
- Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации
- Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
- Выпуск: Том 17, № 6 (2018)
- Страницы: 346-351
- Раздел: Обзоры
- Статья опубликована: 01.11.2018
- URL: https://rjpbr.com/1681-3456/article/view/59956
- DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2018-17-6-346-351
- ID: 59956
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В литературном обзоре представлены данные клинико-экспериментальных научных исследований российских и зарубежных ученых последних десятилетий по применению фракционного микроаблятивного CO2-лазера в клинической медицине и обоснование его применения в качестве метода восстановительного лечения у пациенток после хирургической коррекции ректоцеле.
Полный текст
Актуальность
Определение и включение высокотехнологичных эффективных методов восстановительной терапии в комплексное лечение является актуальной проблемой современной медицины и направлено на качественную реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде с целью повышения качества жизни. Физиотерапия признана «сопроводительным» методом лечения гинекологических заболеваний и длительное время применяется в клинической медицине, позволяя комбинировать классические методы лечения, в том числе хирургические пособия и локальные методы физического воздействия на организм пациента [1].
Целый ряд гинекологических заболеваний приводит к резкому снижению качества жизни пациенток. Наиболее распространенной патологией у женщин как детородного, так и пожилого возраста является ректоцеле ― патологическое состояние, связанное с пролапсом тазовых органов и требующее системного подхода к лечению [2−8]. Гинекологи определяют ректоцеле как опущение и выпадение задней стенки влагалища [9], а проктологи ― как дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки. По данным J. Tjandra и соавт. [10], при проведении проктографии у женщин среднего и пожилого возраста ректоцеле выявлялось в 15−80% случаев, из них в 25% имелись клинические симптомы заболевания. Отечественные исследователи отмечают встречаемость ректоцеле с частотой 15−43% [8], при этом преобладают тяжелые формы, сочетающиеся с пролапсом гениталий.
В связи с широкой распространенностью заболевания был предложен ряд способов хирургической коррекции ректоцеле, направленных на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических доступов [4]. Бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов, в частности использование малоинвазивных методик, одновременной коррекции всех функциональных расстройств органов малого таза [2, 3, 9, 11−15]. Однако частота послеоперационных осложнений сохраняется на высоком уровне ― от 17,0 до 30,0% [16], а частота рецидивов, по данным различных авторов, составляет от 5,0 до 27,3% [17] и не имеет тенденции к снижению. При этом нельзя не обратить внимания, что при всем разнообразии хирургических методик в доступной для обзора литературе нет опубликованных исследований, убедительно доказывающих эффективность лечения ректоцеле средствами восстановительной медицины.
Таким образом, проблема лечения ректоцеле остается актуальной и требует дальнейшей разработки наиболее эффективных и менее травматичных методов коррекции этого типа патологического состояния [4], направленных на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна, снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социально-трудовой и бытовой реабилитации больных [1, 8], при этом включение в комплексное лечение методик послеоперационной восстановительной терапии может существенным образом повлиять на эффективность проводимых процедур.
Методики фракционной co2-лазерной терапии в лечении гинекологической патологии
Впервые фракционный фототермолиз был применен М. Huzaira для лечения кожи, поврежденной ультрафиолетовым излучением. В последнее десятилетие использование СО2-лазера широко внедряется в дерматологии и пластической хирургии, доказав свою эффективность в отношении местного ремоделирования соединительной ткани и создания коллагеновых и эластических волокон [18−23].
Воздействие данного вида лазерного излучения основано на применении луча СО2 (инфракрасное излучение), который генерирует тепло и выпаривает воду, содержащуюся в целевых клетках. Фракционная лазерная система может облучать глубоко расположенные слои стенок влагалища и, в конечном итоге, регенерировать внеклеточную матрицу и синтез коллагена, что приводит к возобновлению трофики тканей влагалища с минимальным повреждением поверхностных областей.
В 2003 г. был определен главный механизм эффекта лазера, основанный на генерации супрафизиологических уровней тепла, которые вызывают местную реакцию «теплового шока» [22]. Фракционная лазерная система путем резкого термоабляционного поражения CO2 стимулирует синтез новых зрелых компонентов коллагеновых и матричных материалов на обрабатываемом участке. Эта лазерная технология используется для обработки полости влагалища с целью достижения регенерации, тем самым повышая степень эластичности и увлажнения стенок влагалища и способствуя уменьшению дискомфорта у женщин [24]. Данная методика в настоящее время является одной из наиболее применяемых лазерных технологий, так как за счет оптимальных режимов обладает не только высокой степенью безопасности в сравнении с другими методиками, но и более выраженной клинической эффективностью.
По данным зарубежных авторов, селективный фототермолиз позволяет усилить избирательность воздействия лазера и уменьшить негативные эффекты, которые имеют место после лечения [25], за счет возможности направления энергии лазера к нужному участку, не давая ей распространяться на окружающие ткани, где воздействие высокой температуры нежелательно [26], при этом лазерный луч подается на выбранный участок кожи в течение короткого промежутка времени короткими импульсами, а не непрерывным лучом [27], что позволяет минимизировать тепловую диффузию и избежать теплового поражения окружающих тканей.
Зарубежными исследователями, изучавшими реакции эпидермального и дермального слоев кожи на воздействие фракционного фототермолиза, а также корреляционные связи между гистологическим и клиническим эффектами [27, 28], было установлено, что в течение 24 ч после использования фракционного фототермолиза целостность базального слоя эпидермиса восстанавливалась, а полная регенерация эпителия наблюдалась в течение 7 дней.
В 2015 г. опубликованы результаты гистологического исследования воздействия фракционного микроаблятивного СО2-лазера на вагинальную ткань [29]: степень отмечаемых изменений может интерпретироваться как ремоделирование (омоложение) клеток эпителия. Если рассматривать каждый эффект воздействия фракционного микроаблятивного CO2-лазера в отдельности, то наиболее очевидными из них являются неоколлагенез и восстановление трабекулярной архитектуры самого коллагена. В свою очередь, формирование нового коллагена наряду с восстановлением трабекулярной пространственной архитектуры, связанные с облучением фракционным микроаблятивным CO2-лазером, в клиническом аспекте можно интерпретировать как ослабление растяжения мышц влагалища. А образование новых сосудов (неоваскуляризация), связанное с сосочками субэпителиального слоя, вместе с выработкой мукополисахаридов (основной матрикс) также может способствовать восстановлению уровня гидратации всего внеклеточного матрикса, более нормального уровня рН влагалища, а также восстановлению пленки из гликозаминогликанов, которая служит барьером на пути инфекций половых органов. Все эти изменения в ткани представляют собой восстановление архитектоники тканей стенки влагалища, что также ярко выражено на ультраструктурном уровне.
В связи с этим актуализируется вопрос об эффективном включении методики фракционной CO2-лазеротерапии в лечение гинекологической патологии, сопровождающейся такой негативной симптоматикой, как сухость и боль во влагалище после хирургического лечения ректоцеле, оказывающей, в том числе, непосредственное негативное воздействие на сексуальную жизнь и взаимоотношения между партнерами, что вызывает снижение качества жизни у женщин [30−33].
В опубликованном пилотном исследовании A. Perino [24] продемонстрировано, что лазерная терапия была эффективной в ослаблении симптомов сухости, жжения, зуда в области влагалища, диспареунии и дизурии и, соответственно, в улучшении показателей индекса вагинального здоровья: так, 91,7% пациенток сообщили о высокой удовлетворенности результатами проведенной процедуры, что соответствовало значительному улучшению качества жизни.
Следует также внести ясность в вопрос о длительности изменений во влагалище, вызванных применением лазера. Группой зарубежных исследователей была показана схожая картина восстановления коллагена в естественных условиях повреждения кожного покрова и в предварительном изучении вагинальных образцов вне организма. Наблюдаемые изменения в коже отмечались в течение 3 мес после завершения сеанса лазерной терапии [33], что свидетельствует о долгосрочном эффекте лечения [29, 32]. Благодаря достижению именно таких результатов, как неоколлагенез и восстановление трабекулярной архитектуры самого коллагена, неоваскуляризация, восстановление уровня гидратации внеклеточного матрикса, нормализация уровня рН влагалища, восстановление пленки гликозаминогликанов, обеспечивается возможность применения фракционной CO2-лазеротерапии в качестве метода восстановительного лечения у пациенток после хирургической коррекции ректоцеле.
Анализируя в целом результаты проведенных работ по регенеративной физиотерапии, можно сделать вывод о высоком интересе исследователей к фракционному лазерному излучению и перспективных возможностях использования его в качестве реабилитационной технологии после хирургических вмешательств на урогенитальной сфере.
Таким образом, имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о принципиальной возможности комплексного использования фракционной CO2-лазеротерапии в качестве высокоэффективной регенеративной методики после хирургического вмешательства по поводу ректоцеле, способствующей улучшению архитектоники тканей, успешному купированию симптоматики послеоперационного периода, тем самым улучшению качества жизни пациенток с данным видом патологии.
Безусловно, выявление специфических механизмов регенеративного действия фракционной CO2-лазеротерапии требует проведения фундаментальных междисциплинарных и клинических научных исследований, что позволит в полной мере использовать потенциал этого современного высокотехнологичного метода лазеротерапии в качестве полноценной физиотерапевтической составляющей комплексного лечения пациенток с урогенитальной патологией.
Результаты исследований российских ученых [34] подтверждают, что под влиянием фракционного высокоэнергетического лазерного излучения в эпидермально-дермальных структурах кожи активируются трофические и репаративные процессы за счет повреждения окружающих тканей. Американскими коллегами показано, что под влиянием фракционного фототермолиза в дерме образуются зоны теплового повреждения, которые являются триггерами процессов регенерации в поврежденных тканях [35]. В других научных исследованиях сообщается о восстановлении коллагена и эластина уже через неделю после фракционного фототермолиза и полном восстановлении эпидермальной поверхности и обновлении поврежденной дермы в зонах микротермального повреждения через 3 мес. Особую важность имеет факт отсутствия фиброзирования, что, безусловно, является приоритетным при выборе данной методики [36].
В последнее десятилетие рядом ученых были проведены исследования по применению высокоинтенсивной селективной лазеротерапии в методе фракционного фототермолиза для лечения послеоперационных рубцов [37−40], в которых была доказана его высокая эффективность.
По данным ряда зарубежных авторов, общая частота возникновения осложнений после фракционного фототермолиза составляет 7,6%, что существенно ниже показателей, опубликованных для аблятивного углекислотного и Er-YAG-лазеров [38, 41−48].
Заключение
Таким образом, анализируя данные российских и зарубежных источников, на основании доказанных трофостимулирующего и вазокорригирующего эффектов высокоинтенсивной селективной лазеротерапии в методе фракционного фототермолиза, можно сделать вывод о целесообразности его применения для повышения эффективности лечения в послеоперационной реабилитации больных ректоцеле.
Об авторах
Екатерина Николаевна Жуманова
Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Автор, ответственный за переписку.
Email: katerinazhumanova@yandex.ru
к.м.н.
Россия, 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.19, стр1А; 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1Список литературы
- Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. ― 504 с.
- Адамян Л.В., Козаченко И.Ф., Сашин Б.Е. Диагностика и лечение функциональных нарушений тазовых органов в оперативной гинекологии // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». ― М., 2012. ― С. 87.
- Аполихина И.А., Дикке Г.Б., Кочев Д.М Современная лечебно-профилактическая тактика при опущении и выпадении половых органов у женщин. Знания и практические навыки врачей // Материалы XXVI международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». ― М., 2013. ― С. 34.
- Богатырева Е.В. Особенности диагностики и результаты хирургического лечения ректоцеле при пролапсе тазовых органов у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. ― СПб., 2010. ― 23 с. Доступно по: https://search.rsl.ru/ru/record/01003492234.
- Васин Р.В., Филимонов В.Б., Васина И.В. Генитальный пролапс: современные аспекты оперативного лечения (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. ― 2017. ― № 1. ― С. 104.
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., и др. Особенности клинической картины и характер функциональных нарушений у больных ректоцеле // Колопроктология. ― 2004. ― №2. ― С. 8-14.
- Камоева С.В., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин // Акушерство, гинекология и репродукция. ― 2013. ― Т.7. ― №1. ― С. 16-21.
- Косинец Н.Б. Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле: Дис. ... канд. мед. наук. ― Краснодар, 2005. ― 145 с. Доступно по: https://search.rsl.ru/ru/record/01004064637.
- Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Кобзева Н.В., Юровская В.П. Гинекология. ― М.: Медицина, 1985. ― 432 с.
- Tjandra J.J., Ooi B.S., Tang C.L., et al. Transanal repair of rectocele corrects obstructed defecation if it is not assotiated with anismus. Dis Colon Rectum. 1999;42(12):1554-1550. doi: 10.1007/BF02236204.
- Petros P.E. The Female Pelvic Floor. Function, disfunction and management according to the Integral Theory. Springer Medizin VifWft Heidelberg, Germany; 2007.
- Peval B., Rafii A., Poilpot S., et al. [Prolapse in the young woman: study of risk factors. (in French)]. Gynec Obstet Fertil. 2002;30(9):673-676.
- Rogo-Gupta L., Rodriguez L.V., Litwin M.S., et al. Trends in surgical mesh use for pelvic organ prolapse from 2000 to 2010. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1105-1115. doi: 10.1097/aog.0b013e31826ebcc2.
- Rokhsar C., Fitzpatrick R. The treatment of melasmawith fractional photothermolysis: a pilot study. Dermatol Surg. 2005;31(12):1645-1650. doi: 10.2310/6350.2005.31302.
- Salvatore S., Digesu G., Siesto G., et al. Vaginal collagen remodeling after fractional carbon dioxide laser surgery [abstract 233]. In: Presented at Annual Meeting of the International Continence Society. Glasgow, United Kingdom; 2011.
- Altomare D.F., Rinaldi M., Veglia A., et al. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler: a novel surgical technique. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1549-1552. doi: 10.1007/s10350-004-6465-9.
- Смирнов А.Б., Хворов В.В. Сравнительная оценка методов хирургической коррекции ректоцеле // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2006. ― №10. ― С. 22-26.
- Абдуллаходжаев Ш.Г. Лазеры в онкоурологии: к истории вопроса // Медицинский журнал Узбекистана. ― 2008. ― №4. ― С. 87-94.
- Белоусова И.М. Из истории создания лазеров // Научно-технический вестник информационных технологий, механики и оптики. ― 2014. ― №2. ― С. 1-16.
- Berlin A.L., Hussain M., Phelps R., Goldberg D.J. A prospective study of fractional scanned nonsequential cabon dioxide laser resurfacing: a clinical and histopathologic evaluation. Dermatol Surg. 2009;35(2):222-228. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34413.x.
- Peterson J.D., Goldman M.P. Rejuvenation of the aging chest: a review and our experience. Dermatol Surg. 2011;37(5):555-571. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.01972.x.
- Snoeckx L.H., Cornelussen R.N., Van Neiuwenhoven F.A., et al. Heat shock proteins and cardiovascular pathophysiology. Physiol Rev. 2002;81(4):1461-1497. doi: 10.1152/physrev.2001.81.4.1461.
- Van Laarhoven C.J., Kamm M.A., Bartman C.I. Relationships between anatomic and symptomatic long-term results after rectocele repair impaired defecation. Dis Colon Rectum. 1999;42(2):204-210. doi: 10.1007/BF02237129.
- Perino A., Calligaro A., Forlani F., et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas. 2015;80(3):296-301. doi: 10.1016/j.maturitas.2014.12.006.
- Djokovic R., Karadaglic D. [Modern treatment of keloids. (In Serbian)]. Srp Arh Celok Lek. 1997;125 (5-6):176-180.
- Higginss P.J., Slack J.K., Diegelmann R.F., Staiano-Coico L. Differential regulation of pai-1 gene expression in human fibroblasts predisposed to a fibrotic phenotype. Exp Cell Res. 1999;248(2):634-642. doi: 10.1006/excr.1999.4466.
- Haas A.F., Reilly D.A. Cultured epithelial autografts in the treatment of extensive recalcitrant keloids. Arch Dermatol. 1998;134(5):549-552. doi: 10.1001/archderm.134.5.549.
- Ruscian L., Rossi G., Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of keloids. J Dermatol SurgOncol. 1993;19(6);529-534. doi: 10.1111/j.1524-4725.1993.tb00386.x.
- Salvatore S., Athanasiou S., Digesu G.A., et al. Identification of risk factors for genital prolapse recurrence. Neurourol Urodyn. 2009;28(4):301-304. doi: 10.1002/nau.20639.
- Ettinger B., Hait H., Reape K.Z., Shu H. Measuring symptom relief in studies of vagi-nal and vulvar atrophy: the most bothersome symptom approach. Menopause. 2008;15(5):885-889. doi: 10.1097/gme.0b013e318182f84b.
- Gaspar A., Addamo G., Brandi H. Vaginal fractional CO2 laser: a minimally invasive option for vaginal rejuvenation. Am J Cosmet Surg. 2011;28(3):156-162. doi: 10.1177/074880681102800309.
- Salvatore S., Maggiore U.L., Athanasiou S., et al. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause. 2015;22(8):845-849. doi: 10.1097/GME.0000000000000401.
- Longo C., Galimberti M., De Pace B., et al. Laser skin rejuvena-tion: epidermal changes and collagen remodeling evaluated by in vivo confocal microscopy. Lasers Med Sci. 2013;28(3):76-79. doi: 10.1007/s10103-012-1145-9.
- Шептий О.В., Круглова Л.С., Жукова О.В., и др. Высокоэнергетическое лазерное излучение в косметологии и дерматологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. ― 2012. ― №6. ― С. 39-44.
- Hantash B.M., Bedi V.P., Kapadia B., et al. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med. 2007;39(2):96-107. doi: 10.1002/lsm.20468.
- Clementoni M.T., Gilardino P., Muti G.F., et al. Non-sequential fractional ultrapulsed CO2 resurfacing of photoaged facial skin: preliminary clinical report. J Cosmet Laser Ther. 2007;9(4):218-225. doi: 10.1080/14764170701632901.
- Alexiades-Armenakas M.R., Dover J.S., Arndt K.A. Fractional laser skin resurfacing. J Drugs Dermatol. 2012;11(11):1274-1287.
- Geronemus R.G. Fractional photothermolysis: current and future applications. Lasers Surg Med. 2006;38(3):169-176. doi: 10.1002/lsm.20310.
- Houk L.D., Humphreys T. Masers to magic bullets: an update history of lasers in dermatology. Clin Dermatol. 2007;25(5):434-442. doi: 10.1016/j.clindermatol.2007.05.004.
- Kim J.H., Lee Y.P., Suh K.W. Changes in anorectal physiology following injection sclerotherapy using aluminum potassium sulfate and tannic acid versus transanal repair in patients with symptomatic rectocele; a retrospective cohort study. BMC Surg. 2018;18(1):34. doi: 10.1186/s12893-018-0363-x.
- Fisher G.H., Geronemus R.G. Short-term side effects of fractional photothermolysis. Dermatol Surg. 2005;31(9 Pt 2):1245-1249. doi: 10.1111/j.1524-4725.2005.31934.
- Laubach H., Tannous Z., Anderson R.R., et al. A histological evaluation of the dermal effects after fractional photothermolysis treatment. Lasers Surg Med. 2005;26(Suppl 17):86.
- Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R., Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis. Lasers Surg Med. 2006;38(2):142-149. doi: 10.1002/lsm.20254.
- Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., et al. Fractional photothermolysis: a new concept of cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426-438. doi: 10.1002/lsm.20048.
- Tanzi E.L., Alster T.S. Fractional photothermolysis: treatment of non-facial photodamage with a 1550 nm erbium-doped fiber laser. Lasers Surg Med. 2006.
- Tanzi E.L., Alster T.S. Side effects and complications of variablepulsed erbium:yttrium-aluminum-garnet laser skin resurfacing: extended experience with 50 patients. Plast Reconstr Surg. 2003;111(4):1524-1529. doi: 10.1097/01.PRS.0000049647.65948.50.
- Tanzi E.L., Alster T.S. Single-pass carbon dioxide versus multiplepass Er:YAG laser skin resurfacing: a comparison of postoperative wound healing and side-effect rates. Dermatol Surg. 2003;29(1):80-84. doi: 10.1046/j.1524-4725.2003.29012.x.
- Tanzi E.L., Wanitphakdeedecha R., Alster T.S. Fraxel laser indications and long-term follow-up. Aesthet Surg J. 2008;28(6):675-678. doi: 10.1016/j.asj.2008.09.006.