Основная клиническая симптоматика у пациенток с опущением задней стенки влагалища и современные немедикаментозные технологии ее купирования

Полный текст

Обоснование

Пролапс тазовых органов является одной из актуальных проблем гинекологии: частота встречаемости патологии в России достигает 30% у женщин репродуктивного возраста и 50−60% у женщин пожилого и старческого возраста, у которых в 70−80% случаев на фоне эстрогенного дефицита в постменопаузе сочетается с различными урогенитальными нарушениями. В последние десятилетия наблюдается негативная тенденция роста числа пациенток репродуктивного возраста за счет несостоятельности мышц тазового дна [1−7].

По типу пролапс тазовых органов разделяют на цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки [8].

Ректоцеле является одной из ведущих причин нарушения положения и дисфункции тазового дна и прямой кишки. Выделяют консервативные (используются преимущественно на начальных стадиях заболевания) и хирургические методы лечения ректоцеле, однако их результаты часто остаются неудовлетворительными, что требует повторного курса терапии [3, 9−11]. Множеством научных исследований доказано, что развивающийся при опущении и выпадении тазовых органов симптомокомплекс включает в себя функциональные нарушения не только гениталий и смежных органов малого таза, но и изменения психоэмоционального статуса и сексуальной активности, что приводит к значительному снижению качества жизни пациенток [12−14]. Все это требует поиска оптимального способа коррекции пролапса тазовых органов.

Основным и наиболее эффективным способом лечения до настоящего времени остается хирургический. Учитывая, что даже после удачно проведенной операции имеется риск развития послеоперационных осложнений и около 30% прооперированных женщин нуждаются в повторной операции, важен правильный подход к выбору реабилитационных мероприятий и методик с учетом клинических проявлений заболевания, возраста пациентки и многих других факторов [4, 8, 9, 15, 16], в связи с чем разработка и внедрение новых комплексных программ реабилитации женщин после хирургического лечения ректоцеле приобретает особую актуальность и является важной медико-социальной задачей.

Цель работы ― разработать и научно обосновать применение реабилитационного комплекса, включающего общую магнитотерапию, электромиостимуляцию с биологической обратной связью в сочетании с фракционной микроаблятивной терапией СО₂-лазером у пациенток разных возрастных групп с ректоцеле после оперативного вмешательства.

Задача ― изучить влияние комплексного применения общей магнитотерапии, фракционной микроаблятивной терапии СО₂-лазером, электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специального комплекса лечебной физкультуры на субъективные проявления и клиническую симптоматику у пациенток разных возрастных групп после пластической операции по поводу ректоцеле.

Методы

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст участников от 31 года до 79 лет; наличие ректоцеле II−III степени (код по МКБ-10 N81.6); отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза; отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови.

Критерии невключения: возраст моложе 31 года и старше 79 лет; наличие ректоцеле IV степени; острые воспалительные заболевания; декомпенсированные соматические заболевания; психические расстройства; злокачественная патология органов репродуктивной системы или другой локализации; атипическая гиперплазия эндометрия; противопоказания к хирургическому лечению; нарушение гемостаза (гемофилия); противопоказания для применения физиотерапевтических факторов и фракционной микроаблятивной терапии; любое сопутствующее лечение в течение периода исследования.

Критерии исключения: развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний, являющихся противопоказанием для физиотерапевтического лечения; отказ от лечения; нарушение протокола обследования.

Условия проведения

Исследования проведены на базе Центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины Клинической больницы № 1 АО ГК «Медси» в период с 2017 по 2018 г.

Описание медицинского вмешательства

Все больные, включенные в исследование (n = 100),

в зависимости от применяемого метода были разделены на 2 сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам группы, а внутри каждой группы ― на 2 подгруппы в зависимости от возраста: подгруппа А ― женщины детородного возраста, подгруппа В ― женщины пери- и менопаузального возраста.

Пациенткам основной группы (n = 50) начиная с первых суток после оперативного лечения ректоцеле проводили курс общей магнитотерапии от аппарата «Магнитотурботрон» (Россия), состоящий из

10 ежедневных процедур; в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес.) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий 1 внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером, затем со следующего дня ― курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур, и через 4−5 нед. еще 1 внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером.

В контрольной группе (n = 50) пациенткам после оперативного лечения ректоцеле в позднем послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия, включающая обезболивающие и спазмолитические средства и специальный комплекс упражнений по Кегелю, которые служили фоном для пациенток основной группы.

При поступлении в стационар все женщины подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций.

Комплекс восстановительного лечения включал предоперационную подготовку, адекватный хирургический маневр, послеоперационную медицинскую реабилитацию. Программа лечения больных ректоцеле включала два этапа ― дооперационную функциональную подготовку в амбулаторном режиме и в отделении стационара, а также послеоперационную реабилитацию в условиях стационара.

На этапе дооперационной функциональной подготовки к плановой операции в рамках школы ректоцеле пациентки обучались специальному комплексу упражнений по Кегелю.

В комплексную медикаментозную терапию, назначаемую пациенткам с ректоцеле, входила общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, заместительная гормональная терапия, направленная на коррекцию дисбаланса эстрогенов, и терапия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Методы регистрации исходов

Общая магнитотерапия проводилась на магнитотерапевтической низкочастотной установке УМТвп «Мадин» (Магнитотурботрон, ЭОЛ, Россия) (рег. удостоверение ФС 022а2004/0613-94 от 21 сентября 2004) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля. Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенткам начинали с первых суток после операции, использовали следующие параметры: частота 100 Гц, синусоидальная форма поля, магнитная индукция 35 Эрстед (3,5 мТл), длительность подъема и спада магнитного поля по 25 сек, всего 18 циклов, длительность процедуры 15 мин, на курс 10 процедур, проводимых ежедневно.

Для проведения электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью (БОС-терапии) использовали аппарат Urostym (Laborie, Канада), а для регистрации ЭМГ-активности ― наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1−2 мин проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. Процедуру БОС-терапии выполняли в «активном» режиме, т.е. направленном на стимуляцию мышц тазового дна, в течение всей процедуры осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени ЭМГ-активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки. Продолжительность процедуры составляла 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Для процедур лазерной терапии применялся метод фракционного фототермолиза (рег. № ФС-2007/172 от 09.08.2007) с помощью лазерного аппарата SmartXide DOT CO2 (DEKA, Италия).

Каждой пациентке, входящей в основную группу, проводился курс лечения фракционным CO₂-лазером, включавший по две процедуры обработки области влагалища с интервалом 4−5 нед.

Учитывая, что у большинства пациенток отмечалась атрофия влагалища, для первой процедуры использовали следующие параметры: мощность 20−40 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим DP-импульса в области входа во влагалище; насадка с поворотом луча на 90º, мощность 20 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим D-импульса для обработки преддверия влагалища и уздечки половых губ. Длительность процедуры составляла 15−20 мин.

Через 1 мес проводилась повторная процедура, для которой использовали следующие параметры: мощность 30 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры 15−20 мин.

Техника выполнения упражнений по Кегелю объяснялась пациенткам на занятиях в школе ректоцеле, затем занятия проводились пациенткой ежедневно, самостоятельно, только на основании субъективной оценки правильности выполнения по разученной методике не менее 20 мин.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel, 2010 (Microsoft, США), STATISTICA 10 for Windows (StatSoft, США). Для анализа полученных данных использовались методы описательной статистики (количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка). При сравнении групп больных были использованы параметрические и непараметрические методы статистики: критерий Стъюдента для определения достоверности различий (различия оценивали как достоверные при р < 0,05) и анализ

U Манна–Вилкоксона–Уитни — непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Для выполнения поставленных целей и задач были проведены исследования среди 100 женщин с ректоцеле II степени в возрасте 31−79 (средний возраст 47,7 ± 6,1) лет и длительностью заболевания от 4 до 15 (средняя продолжительность 12,7 ± 1,2) лет. Наиболее частые жалобы пациенток с ректоцеле были связаны с пораженным органом (влагалищем), нарушением опорожнения прямой кишки и мочеиспускания, также имелись жалобы общего, вегетативного и предклимактерического характера.

Так, в исходном состоянии на ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области жаловались 93 и 89% соответственно, на периодические боли в нижней половине живота, в пояснице и на тазовые боли ― 31,5; 27 и 14% соответственно, боли во влагалище во время полового акта ― 62,5%, зуд и сухость влагалища ― 46% пациенток в возрасте старше 50−52 лет, что можно связать с гормональной недостаточностью, а именно с прекращением стимулирующего влияния эстрогенов на слизистые оболочки (рис. 1).

 

Рис. 1. Характеристика жалоб, связанных с пораженным органом (влагалищем), в исходном состоянии у пациенток с ректоцеле

 

Из жалоб, связанных с мочеиспусканием, наиболее часто встречались затруднение опорожнения мочевого пузыря (25,53%), чуть реже ― частые позывы и учащенное мочеиспускание (16%), стрессовое и ургентное недержание мочи встречались в 10 и 5% случаев соответственно, недержание мочи при физической нагрузке, кашле или чихании ― в 19%.

Синдром обструктивной дефекации наиболее часто (93% случаев) сопровождался затруднением опорожнения прямой кишки и чувством неполного опорожнения, запоры отмечали 91% женщин, неприятные ощущения в области промежности и метеоризм ― 60,5 в 62% соответственно, боли внизу живота ― 1/4 (26,5%), недержание газов ― 14%, боль при дефекации ― 22%, при этом недержания оформленного или жидкого стула не наблюдалось ни у одной больной, у 36% пациенток для полного опорожнения и эвакуации каловых масс из прямой кишки требовалось ручное пособие, что, по мнению авторов, приводит к прогрессированию ректоцеле.

Из жалоб общего, вегетативного и предклимактерического характера больше половины больных упоминали частые головные боли (66%), нарушение сна (62%) быструю утомляемость в быту (67%), повышенную раздражительность (61,5%), снижение памяти (54,5%), несколько реже жаловались на слезливость (44%), мышечные и суставные боли (38,5%), лабильность артериального давления (41%), судороги и онемение конечностей (39%), отечность лица и век (42%), а также на приливы (34,5%), патологическую потливость (31%) и увеличение массы тела (32%), из-за чего 14% имели проблемы в трудовой деятельности.

Наиболее частыми жалобами сексуального характера были снижение сексуальной функции (92,5%), изменение отношений с супругом (71,5%), дискомфорт и болезненность во время полового акта ― 67 и 54,5% соответственно, несколько реже пациентки жаловались на сухость и жжение во влагалище (61,5%) и кровянистые выделения после полового акта (31%).

Следует отметить, что частота жалоб и увеличение числа симптомов находились в прямой корреляционной зависимости от возраста и длительности заболевания. Наиболее часто эти проявления встречались у пациенток после 44−50 лет с длительностью заболевания более 7 лет.

Основные результаты исследования

При изучении динамики жалоб и клинической симптоматики достоверные улучшения наблюдались у пациенток основной группы: так, тазовые боли, периодические боли внизу живота и периодические боли в пояснице после курса лечения исчезли в 100% случаев; такие жалобы, как чувство инородного (округлого) тела во влагалище, ощущение давления на влагалище, зуд, сухость и боли во влагалище во время полового акта, отмечались не более чем в 5% случаев против 12−35% в контрольной группе. При этом индивидуальный анализ жалоб на боли во влагалище во время полового акта, зуд и сухость влагалища продемонстрировал значительное их сохранение у пациенток предменопаузального и менопаузального возраста.

После курса лечения все основные жалобы, связанные с нарушением опорожнения прямой кишки, такие как запоры, метеоризм, боли внизу живота, недержание газов, боль при дефекации, затруднение опорожнения прямой кишки, сопровождающееся длительным натуживанием, чувство неполного опорожнения, неприятные ощущения в области промежности, ручное пособие при эвакуации каловых масс, встречались у больных основной группы не более чем в 5−7% случаев, в то время как у больных контрольной группы ― в 25−35%.

У пациенток основной группы после курса лечения в 95% случаев исчезли жалобы, связанные с мочеиспусканием, в частности на недержание мочи при напряжении, а жалоб на императивное недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря, частые позывы и учащенное мочеиспускание не испытывала ни одна пациентка, при этом у больных контрольной группы после курса лечения в 15−22% случаев сохранялись жалобы на различные нарушения мочеиспускания.

При изучении динамики жалоб сексуального характера под влиянием различных методов лечения также наибольшая динамика отмечалась у пациенток основной группы, что проявлялось полным исчезновением кровянистых выделений после полового акта, при этом дискомфорт и болезненность во время полового акта, снижение сексуальной функции оставались лишь в 5% случаев, что позволило большинству женщин качественно изменить отношения с супругом. В контрольной группе жалобы сексуального характера после курса лечения сохранялись в среднем в 32−36% случаев.

 

Рис. 2. Динамика жалоб общего, вегетативного и предклимактерического характера у больных с ректоцеле под влиянием различных методов лечения

 

Как свидетельствуют данные рис. 2, из жалоб общего, вегетативного и предклимактерического характера после курса лечения у подавляющего большинства больных основной группы практически исчезли жалобы на частые головные боли (5%), нарушение сна (8%), быструю утомляемость в быту (8%), повышенную раздражительность (5%), снижение памяти (5%), приливы (5%), патологическую потливость (8%), полностью исчезли жалобы на слезливость, мышечные и суставные боли, лабильность артериального давления, судороги и онемение конечностей, отечность лица и век, в среднем на 5% у пациенток уменьшилась масса тела и проблемы в трудовой деятельностью. В контрольной группе жалобы общего, вегетативного и предклимактерического характера сохранялись в 10−30% случаев.

При проведении индивидуального анализа наличия выявленных жалоб от возраста было установлено, что у пациенток предменопаузального и менопаузального возраста жалобы общего, вегетативного и предклимактерического характера встречались значительно чаще, что свидетельствует о влиянии изменений гормонального фона, в частности дефицита эстрогенов.

Нежелательные явления

Жалоб или каких-либо осложнений ни в момент проведения процедур общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO₂-лазером, ни в период последействия ни у одной пациентки не отмечено.

Заключение

Таким образом, под влиянием разработанного комплекса для различных патогенетических звеньев заболевания, в частности курса общей магнитотерапии, примененной в раннем (с первых суток) послеоперационном периоде, и комплекса мероприятий в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес), состоящего из двух внутривлагалищных процедур фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером с разницей 4−5 нед., курса электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и комплекса упражнений по Кегелю, у пациенток независимо от возраста отмечалась высокодостоверная положительная динамика всех жалоб.

Об авторах

Виталий Александрович Епифанов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru

д.м.н., профессор

Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Валерий Евгеньевич Илларионов

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации

Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru

д.м.н., профессор

Россия, 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.19, стр1А

Екатерина Николаевна Жуманова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Клиническая больница 1 ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3016-4172

к.м.н.

Россия, 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.19, стр1А; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы