Современные подходы к мониторингу эффективности на различных этапах лечения и реабилитации детей

Полный текст

Введение

Среди всех форм инфекционных заболеваний до 75% случаев нейроинфекций наблюдается в педиатрической практике [1]. Значительная распространенность и высокая частота инвалидизации детей с нейроинфекциями определяют актуальность применения различных методов диагностики, в том числе лучевой, у детей с указанной патологией. Парадигма стандартизированного подхода в лечении и реабилитации детей с нейроинфекциями не всегда продуктивна у пациентов с различными клиническими вариантами течения. В этих условиях целесообразным становится применение современных инструментальных методов диагностики с целью определения эффективных методов лечения и реабилитации [2].

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней: современный подход к терапии и реабилитации пациентов

Терапия и реабилитация подобных пациентов требует широкого привлечения методов инструментальной диагностики, в частности нейровизуализационной и нейрофизиологической [3, 4]. Необходимы учитывающая физиологические особенности пациента оценка роли и места различных методов диагностики на разных этапах заболевания ― остром, ранней и поздней реконвалесценции; создание системы диагностической поддержки и мониторинга эффективности применяемой терапии, в том числе физиотерапевтической [5, 6].

Ультразвуковое исследование

В ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» России (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России) внедрен современный подход к клинически значимым диагностическим методам у детей с различными формами нейроинфекций. Так, в остром периоде нейроинфекций в зависимости от ее формы применяются электрофизиологические, ультразвуковые и компьютерно-томографические методики. Нами, в частности, установлено, что ультразвуковое исследование диаметра оболочки зрительного нерва может применяться для мониторинга внутричерепной гипертензии у детей с критическими состояниями на фоне нейроинфекций. Диаметр оболочки зрительного нерва у пациентов детского возраста в критических состояниях варьирует от 5,2 до 6,8 мм, средний размер 5,8 ± 0,5 мм. У всех пациентов с нейроинфекциями, находящихся в критическом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии, наблюдается расширение оболочки зрительного нерва по сравнению с нормой: типичные изменения представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Сонограмма пациента с повышением внутричерепного давления. Диаметр расширенной оболочки зрительного нерва 5,8 мм

 

На фоне улучшения состояния пациентов наблюдается уменьшение диаметра диска зрительного нерва в среднем на 5,2 ± 0,2 мм (p < 0,05). Наблюдаемое уменьшение диаметра коррелирует с клиническим улучшением (повышением уровня сознания, уменьшением выраженности общемозговой и инфекционной симптоматики). Таким образом, у детей с критическим состоянием на фоне инфекционных заболеваний выявляемые ультразвуковые изменения допустимо соотносить с клинической картиной. Для этих целей возможно использование портативных, простых в применении и анализе получаемых результатов аппаратов ультразвуковой диагностики. Безопасность методики ультразвукового исследования зрительных нервов в педиатрической практике сомнению не подвергается, в том числе при использовании у детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [7, 8].

Компьютерная томография

У детей с острым гнойным менингитом целесообразно применение компьютерной томографии с оценкой ширины субарахноидальных пространств и плотности вещества головного мозга на уровне коры головного мозга и в перивентрикулярных отделах. Данная методика при остром гнойном менингите позволяет предположить наличие мелких очагов геморрагии, возникающих в корковых отделах центральной нервной системы [9], и помогает в оценке динамики внутричерепной гипертензии.

Полученные нами результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Ширина субарахноидального пространства у детей в острый период бактериального менингита и детей группы сравнения

Группы	Лобная доля		Теменная доля		Затылочная доля
	справа, мм	слева, мм	справа, мм	слева, мм	справа, мм	слева, мм
Дети с менингитами	5,6 ± 3,28*	6,4 ± 3,36	3 ± 1,87	3,4 ± 2,5	1,4 ± 0,54	1,2 ± 0,31
Группа сравнения	1,5 ± 1	1,4 ± 1,2	1,5 ± 1,1	1,3 ± 0,7	1,01 ± 0,5	1,11 ± 0,4

Примечание. * ― отличия достоверны по сравнению с группой контроля, p < 0,05.

 

Таблица 2. Плотность вещества головного мозга у детей в острый период бактериального менингита и детей группы сравнения

Группы	Кора головного мозга (в 3 точках измерения), HU		Субкортикальный отдел (в 3 точках измерения), HU		Перивентрикулярно (в 3 точках измерения), HU
	справа	слева	справа	слева	справа	слева
Дети с менингитами	29,2 ± 4,32	30 ± 2,54	30,4 ± 2,07	29,8 ± 1,92	27,2 ± 3,49	27,2 ± 1,95*
Группа сравнения	33 ± 2,1	34 ± 1,5	31 ± 1,8	31 ± 1,7	29 ± 1,2	33 ± 1,3

Примечание. * ― отличия достоверны по сравнению с группой контроля, p < 0,05. HU ― единицы шкалы Хаунсфилда.

Магнитно-резонансная томография

В остром периоде развития острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии целесообразно применение магнитно-резонансной томографии с оценкой фракционной анизотропии с целью выявления вовлечения в процесс центральной нервной системы. В остром периоде заболевания показатель фракционной анизотропии составляет в 0,7 ± 0,04 (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациент О., 14 лет, острый период острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии: замеры фракционной анизотропии. Применена диффузионно-тензорная методика обследования нервных волокон с получением цифровых значений плотности расположения волокон (А) и оценки их хода (Б).

 

Представлены в качестве примера диффузионно-тензорные изображения пациента 14 лет с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией на 10-е сутки развития заболевания. Тракты демонстрируют сохранение направленности нервных волокон, которые плотно расположены по отношению друг к другу. Измеряемый коэффициент фракционной анизотропии демонстрирует организованное направленное движение молекул воды вдоль нервных волокон, его значение 0,7 ± 0,04 косвенно свидетельствует о наличии отека самих волокон на уровне конского хвоста с сохранением направленности и без их разрушения (трактография).

Таким образом, измерение фракционной анизотропии с помощью магнитно-резонансной томографии может применяться в остром периоде отдельных форм нейроинфекций.

В период ранней и поздней реконвалесценции также применяется весь арсенал методов инструментальной диагностики. Так, целесообразен мониторинг вовлечения центральной нервной системы при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. В период ранней реконвалесценции (35-е сутки) отмечается динамика изменений по показателям трактографии, где отмечается разряжение плотности хода направленных нервных волокон, свидетельствующее об атрофических изменениях и регрессе отека. Значения фракционной анизотропии подтверждают наличие данных изменений и в среднем составляют 0,51 ± 0,07 (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациент О., 14 лет, острый период острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии: замеры фракционной анизотропии на 35-е сутки. Применена диффузионно-тензорная методика обследования нервных волокон с получением цифровых значений плотности расположения волокон (А) и оценки их хода (Б).

 

Все эти данные свидетельствуют о продолжающемся процессе реорганизации и нейропластичности после перенесенного нейроинфекционного процесса (см. рис. 3).

После перенесенного острого гнойного менингита в 5−10% случаев в зависимости от этиологии заболевания развивается эпилептический синдром [3, 10, 11]. В диагностическом процессе у таких детей помимо применения электроэнцефалографии показано проведение экспертной магнитно-резонансной томографии с детализированной визуализацией коры и субкортикальных отделов, а также области гиппокампов с целью исключения очагов фокальной кортикальной атрофии (рис. 4).

 

Рис. 4. Пациент Р., 5 лет: атрофия и фокальные корковые дисплазии на структурной магнитно-резонансной томографии. А−В ― фокальная кортикальная дисплазия в полюсном отделе правой лобной доли в виде нечеткого участка, распространяющегося от коры до переднего рога правого бокового желудочка; Г−Е ― кистозно-глиозно-атрофические изменения в правой лобной доле с викарным расширением правого бокового желудочка как исход ранее перенесенного менингоэнцефалита.

 

Использование функциональных и лучевых методов диагностики у детей с нейроинфекциями на этапе ранней реконвалесценции позволяет получить объективную оценку состояния нервной системы, а также применять различные технологии медицинской реабилитации на более раннем этапе восстановления, что способствует снижению риска инвалидизации и сокращению срока пребывания ребенка в условиях отделения медицинской реабилитации.

Заключение

Таким образом, применение методов инструментальной диагностики у детей с нейроинфекциями возможно и необходимо на всех этапах развития заболевания.

С помощью этих методов возможны как диагностика, так и мониторинг эффективности применяемой терапии, в том числе на этапе реабилитации.

Предложенные методы могут применяться в качестве инструмента прогнозирования эффективности лечения и реабилитации у детей с нейроинфекциями.

Об авторах

И. Г. Самойлова

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства

Автор, ответственный за переписку.
Email: klinika@niidi.ru

к.м.н.

Россия, 197022, г.Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9.

В. Б. Войтенков

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства

Email: vlad203@inbox.ru

к.м.н.

Россия, 197022, г.Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9.

Н. В. Марченко

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства

Email: gmv2006@mail.ru

к.м.н.

Россия, 197022, г.Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9.

Список литературы

Дополнительные файлы