Применение магнийсодержащих минеральных вод при функциональных запорах у детей и подростков

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Проблема затрудненной дефекации наиболее распространена у лиц пожилого возраста, женщин и детей [1]. Распространенность заболевания имеет тенденцию к увеличению, особенно в детской популяции, снижая качество жизни пациентов, увеличивая затраты на лечение [2]. В последние годы в Российской Федерации был проведен ряд исследований [3, 4], показавших распространенность функциональных запоров у 21−30% детей [5]. Согласно масштабному исследованию по федеральным округам России [2], максимальная частота запоров была зарегистрирована в наиболее урбанизированных регионах ― Уральском (68%) и Центральном (58%), реже ― в Сибирском (32%) и Южном (37%) федеральном округах. При этом наибольшая частота запоров (56%) наблюдалась у детей и подростков в возрасте 13–18 лет.

По мнению С.И. Эрдес [2], среди причин возникновения запоров у детей наибольшее значение имеют отягощенный семейный анамнез по запорам, нарушения питания, изменение привычного режима и нервные потрясения. По данным Национального института здравоохранения и медицинской помощи Великобритании [6], основными причинами начала заболевания являются трещины в области ануса, смена диеты, период обучения туалетным навыкам либо чрезвычайные ситуации для ребенка, нарушающие обычный уклад жизни, режим, такие как острые инфекции, пребывание ребенка вне дома, начало посещения детского сада или школы, тревожность и фобии, изменения в семье, прием лекарств. Наиболее частой причиной функциональных запоров является сознательное подавление позывов на дефекацию [7].

Целью терапии функциональных запоров у детей являются достижение безболезненной регулярной дефекации стулом мягкой консистенции и предотвращение скопления каловых масс в кишечнике [8]. Осуществляют комплекс мероприятий, включающих разъяснительную работу с родителями и детьми, коррекцию пищевого рациона, регулярный прием слабительных препаратов. Серьезной проблемой в лечении запоров являются возрастные ограничения применения различных слабительных средств. В детской практике чаще всего назначают лекарственные препараты с осмотическим эффектом, которые достаточно часто вызывают аллергические реакции, метеоризм, тяжесть и боли в животе. Кроме того, многие из них обладают специфическими вкусовыми характеристиками, имеют крупные таблетированные формы или требуют приема больших объемов жидкости, что значительно затрудняет их применение в педиатрической практике.

В связи с этим весьма перспективной является возможность применения лечебных и лечебно-столовых минеральных вод в качестве слабительных средств у детей и подростков. Особенностью минеральных вод, содержащих ионы магния, является их быстрая всасываемость слизистой оболочкой кишечника. Магний является ключевым элементом, участвующим в важнейших биохимических процессах в организме и способствующим реализации многих терапевтических эффектов. Магний оказывает антиспастическое действие, за счет усиления сократительной функции гладкой мускулатуры улучшает перистальтику пищеварительного тракта, активирует моторику билиарной системы.

Присутствующий в минеральной воде растворенный сульфат магния, действуя как осмотическое слабительное, способствует увеличению объема воды в кишечнике. Одновременно оказывает влияние на кишечные пептиды, усиливаются процессы холереза и холесекреции, что также стимулирует моторику кишечника. Дополнительное наличие в минеральных водах иона гидрокарбоната способствует активации процессов всасывания лечебной воды в желудочно-кишечном тракте.

При лечении функциональных запоров наиболее целесообразно назначение лечебно-столовых или лечебных минеральных вод, содержащих наряду с ионами магния, сульфаты и гидрокарбонаты. К минеральным водам со значительным или высоким содержанием в качестве катионов ионов Mg²⁺ относятся «Донат Мg», «Кашинская», «Угличская», «Дороховская» и др.

К настоящему времени накоплено достаточное количество клинических исследований, свидетельствующих об эффективности магнийсодержащих минеральных вод при функциональных запорах у взрослых людей [9−11]. В то же время возможность применения лечебной минеральной воды в качестве слабительного средства у детей и подростков в литературе освещена недостаточно [12, 13].

Цель ― изучение возможности применения магнийсодержащей минеральной воды для оптимизации терапии функциональных запоров у детей и подростков.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное проспективное открытое сравнительное исследование, включающее 95 детей и подростков в возрасте 10−16 лет, страдающих функциональными запорами и находящихся на санаторном лечении.

Критерии соответствия

Критерии включения: дети и подростки в возрасте 10−16 лет с установленным диагнозом функционального запора на основании Римских критериев IV; отсутствие острых инфекционных заболеваний в течение месяца до начала исследования; наличие добровольного информированного согласия от родителей (опекунов) на участие в исследовании.

Критерии невключения: возраст моложе 10 и старше 16 лет; воспалительные заболевания и органические поражения толстого кишечника, острые инфекционные заболевания или обострение хронической соматической патологии.

Условия проведения

Исследование проведено на базе ФГБУЗ «Центральный клинический санаторий «Малаховка»» ФМБА России. Все дети поступали на санаторное лечение из Москвы, Московской области и ближайших областей, что не требовало их длительной адаптации.

Продолжительность исследования

Период проведения исследования соответствовал времени пребывания пациентов в санатории и составлял 18 дней.

Описание медицинского вмешательства

Все пациенты получали базисную терапию в виде щадяще-тренирующего режима, лечебного питания, оздоровительного массажа и лечебной физкультуры. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 55 человек, которые на фоне базисного лечения принимали лечебную минеральную воду «Донат Мg». Вторую группу (контрольную) составили 40 детей, которые находились только на базисной терапии. Обследуемые группы пациентов были сопоставимы по характеру заболевания, полу и возрасту.

Все пациенты получали лечебное питание в виде основного варианта стандартной диеты с дробным (6 раз в день) приемом пищи, оздоровительный массаж и лечебную гимнастику. Для лечения запора пациентам основной группы назначали внутренний прием минеральной воды из расчета 3 мл/кг массы тела на прием, 3 раза/день за 20 мин до еды, но не более 500 мл/сут, температурой 18−20ºС [9, 10]. Продолжительность курса лечения составляла 18 дней. Оценка динамики частоты и характера стула у пациентов обеих групп проводилась на 5−7-й, 10−12-й дни и после окончания лечения.

Известно, что минеральная вода «Донат Мg» в сравнении с другими минеральными водами этой группы содержит максимальное количество магния (более 1060 мг/л) [11]. Кроме того, в данной минеральной воде содержится наибольшее количество сульфатных и гидрокарбонатных ионов. Высокоминерализованная вода относится к категории сульфатно-гидрокарбонатных кальциево-магниево-натриевых лечебных минеральных вод (таблица). Источник воды находится в г. Рогашке Слатине (Словения).

 

Состав лечебной минеральной воды «Донат Mg»

Общая минерализация 10,5–15,9 г/дм3
Катионы мг/л (экв %)	Анионы мг/л (экв %)
Магний (Mg2+) 850–1200 (54)	Гидрокарбонаты (HCO3–) 6300−9400 (73)
Натрий (Na+) 1200–2000 (Na++K+ — 36)	Сульфаты (SO42–)1800–2700 (26)
Кальций (Ca2+) 300–480 (10)	Хлориды (Cl–) <100 (1)
Кремниевая кислота 169,6 мг/дм3
Углекислота 3,05 г/дм
Формула химического состава воды: НСО373SO426 M13,7 Mg54(Na + K)36Ca10

 

 

Исход исследования

Основным исходом исследования явилось изучение эффективности применения магнийсодержащей минеральной воды как осмотического слабительного и оценка ее влияния на выработку рефлекса на дефекацию при функциональных запорах у детей и подростков.

Дополнительный исход проводился по анализу динамики адаптационно-регуляторной функции вегетативной нервной системы и уровню психоэмоциональной напряженности.

Методы регистрации исходов

Обследование включало общий врачебный осмотр, анализ жалоб и их динамику, заполнение специальных опросников, отражающих частоту и характер стула на фоне лечения. С целью оценки вегетативного статуса определяли исходный вегетативный тонус по унифицированной методике А.М. Вейна, адаптированной для детского и подросткового возраста [12], а также проводили исследование функциональных резервов организма на аппаратном комплексе «Истоки здоровья» (Россия), при этом оценивали:

• уровень психоэмоционального напряжения с помощью теста цветовых выборок, который является модификацией сокращенного теста Люшера в интерпретации Л.Н. Собчик [13]. В нем предусмотрена количественная оценка показателей тревожности, эмоциональной стабильности и стрессоустойчивости;
• адаптационные возможности пациентов с помощью теста вариационной пульсометрии путем фиксации кардиоинтервалов в состоянии покоя.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено Экспертным советом по вопросам медицинской этики ФГБОУ ДПО «РМАНПО» (протокол № 4 от 19.11.2013).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Для анализа полученных данных использовали программу Microsoft Office Excel (2007) и программу статистической обработки данных SPSS (версия PASW Statistics 18.0.0). Применяли параметрические (критерий Стьюдента, метод линейной корреляции) и непараметрические (парный критерий Вилкоксона, критерий Вилкоксона−Манна−Уитни, коэффициент ранговой корреляции по Спирмену) методы статистической обработки. Качественные показатели сравнивали методом χ². Достоверность различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считали подтвержденной при уровне значимости p<0,05.

При анализе результатов исследования на аппаратном комплексе «Истоки здоровья» с целью обеспечения последующей интеграции тестов балльная оценка уровня показателей преобразовывалась в оценку по шкале процентов (низкий уровень ― 0−20%; ниже среднего ― 20−40%; средний ― 40−60%; выше среднего ― 60−80%; высокий ― 80−100%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 95 пациентов (50 мальчиков и 45 девочек) в возрасте 10−16 лет (средний возраст 12,7±0,2 года) с установленным диагнозом запора (шифр по МКБ-10: К59.0). У всех пациентов отмечались жалобы на болезненность и трудности дефекации, нарушение характера и регулярности стула (менее 2 раз/нед). Слабость, утомляемость, головные боли, плохое настроение были постоянными жалобами у 76,8% детей. Практически все пациенты отмечали улучшение настроения и самочувствия после дефекации.

Основные результаты исследования

По результатам оценки показателей в обеих группах наблюдения, у пациентов основной группы динамика проявлений основного заболевания имела достоверный характер (p<0,05). Удалось установить, что у 27 (49,0%) пациентов основной группы появление ежедневного стула наблюдалось к 5-му дню лечения, тогда как в контрольной группе ― лишь в 27,5% случаев. На 10-й день лечения данная позитивная динамика в основной группе отмечена уже у 67,3% пациентов, что почти вдвое (p<0,05) превышало результаты, наблюдаемые в контрольной группе (35,0%). К концу курса лечения ежедневный оформленный стул имели 89,1% пациентов основной группы и лишь 55,0% лиц контрольной группы (p<0,05) (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика частоты ежедневного стула на фоне лечения у пациентов с запором

 

На фоне лечения у пациентов основной группы наблюдалась более существенная положительная динамика консистенции и формы стула. В частности, до начала лечения при затрудненном пассаже кал всех обследованных пациентов соответствовал 1-му и 2-му типам по Бристольской шкале, что подтверждало имеющийся запор у детей, ибо данные типы формы кала относятся к диагностическим критериям указанной патологии. К 10-му дню лечения отмечено наличие отчетливой положительной динамики у 63,7% обследуемых лиц основной группы, что выражалось появлением оформленного кала с трещинками на поверхности (3-й тип) и оформленным гладким калом мягкой консистенции (4-й тип). В то же время у 36,3% пациентов форма кала продолжала соответствовать 1−2-му типам. К концу санаторного лечения оформленный кал 3-го и 4го типов наблюдался у 96,4% пациентов основной группы (рис. 2). Прием магнийсодержащей минеральной воды позволил выработать у большинства пациентов рефлекс на дефекацию вскоре после приема завтрака. Среди лиц контрольной группы (рис. 3) в процессе лечения форма и консистенция кала соответствовали 1-му и 2-му типам стула только лишь у 12,5% пациентов, к 18-му дню наблюдения стул стал соответствовать 3-му типу по Бристольской шкале.

 

Рис. 2. Динамика формы стула с оценкой по Бристольской шкале у пациентов основной группы на фоне приема минеральной воды

 

Рис. 3. Динамика формы стула с оценкой по Бристольской шкале у пациентов контрольной группы на фоне приема минеральной воды

 

Изучение вегетативного статуса пациентов до начала лечения выявило те или иные изменения у 86,3% обследуемых, при этом преобладали ваготонический (31,6%) и смешанный (43,1%) варианты. Анализ психоэмоциональных проявлений вегетативной дисфункции показал высокую степень тревожности и психоэмоциональной лабильности у 69,5 и 77,9% обследуемых соответственно. При динамической оценке вегетативного статуса к концу курса лечения в основной группе пациентов отмечена существенная позитивная динамика, при этом у 94,5% пациентов отсутствовали жалобы на головные боли, головокружения, утомляемость, плохое настроение, трудности засыпания, тревожный сон.

При оценке функциональных резервов организма на аппаратно-программном комплексе «Истоки здоровья» удалось установить достоверное улучшение показателей психоэмоционального напряжения, что отражено как психический компонент (рис. 4), свидетельствующий о снижении показателей тревожности, эмоциональной лабильности и улучшении стрессоустойчивости.

 

Рис. 4. Динамика адаптационно-регуляторной функции вегетативной нервной системы на фоне лечения функциональных запоров у детей и подростков основной группы

Примечание. * ― наличие достоверных различий (р<0,05) соответствующих показателей в основной и контрольной группах

Нежелательные явления

Нежелательные явления в процессе наблюдения отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Проведенные исследования показали, что лечебная магнийсодержащая минеральная вода является эффективным, безопасным и простым в использовании слабительным средством при коррекции функциональных запоров у детей и подростков. Применение минеральной лечебной воды способствует выработке рефлекса на дефекацию, что особенно важно для детей с намеренным удержанием стула.

Обсуждение основного результата исследования

Минеральные воды широко используются при лечении различных заболеваний органов пищеварения. Однако специалисты, использующие в своей лечебной практике данный природный лечебный фактор, должны иметь представление о химическом составе минеральных вод, особенностях их лечебного действия и побочных эффектах, возможностях использования при широком спектре заболеваний. Полученные нами результаты подтверждают мнение предшествующих исследований о том, что при лечении функциональных запоров наиболее целесообразно назначение минеральных вод с высокой концентрацией магния, сульфатов и гидрокарбонатов. Полученные в результате исследования данные по изучению лечебного действия магнийсодержащей минеральной воды «Донат Mg» показали ее высокую эффективность при функциональных запорах у детей и подростков, выработке у пациентов рефлекса на дефекацию.

Прием пациентами магнийсодержащей минеральной воды способствовал улучшению адаптационно-регуляторной функции вегетативной нервной системы и коррекции имеющихся вегетативных нарушений.

Бесспорно, что в педиатрической практике добиться безболезненной регулярной дефекации возможно лишь при проведении целого комплекса мероприятий. Существующие ограничения по применению различных слабительных средств, нежелательные эффекты разрешенных к применению лекарственных препаратов делают магнийсодержащую минеральную воду лечебным средством выбора при лечении функциональных запоров у детей и подростков.

Ограничения исследования

Ограничений при проведении исследований не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, магнийсодержащая минеральная вода является не только эффективным средством лечения функциональных запоров, способствует коррекции вегетативной дисфункции у детей и подростков. Высокая эффективность лечебной воды в сочетании с отсутствием нежелательных реакций и простотой применения позволяют ее рекомендовать для более широкого применения в педиатрической практике.

Об авторах

Александр Геннадьевич Куликов

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: kulikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1408-3308
SPIN-код: 3555-8782

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Ирина Николаевна Захарова

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: info@eco-vector.com
ORCID iD: 0000-0003-4200-4598
SPIN-код: 4357-3897

д.м.н.

Россия, Москва

Татьяна Михайловна Творогова

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: info@eco-vector.com

к.м.н.

Россия, Москва

Лариса Леонидовна Степурина

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: larisastepurina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1704-394X
SPIN-код: 9666-8901
Россия, Москва

Елезова Любовь Игоревна

Email: info@eco-vector.com

к.м.н.

Список литературы

Дополнительные файлы