КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОК С ПОСТКАСТРАЦИОННЫМ СИНДРОМОМ

Полный текст

Злокачественным опухолям женских половых органов принадлежит особое место в клинической онкологии. В последние десятилетия во многих странах мира наблюдается нарастание количества гормонозависимых опухолей. Ежегодно в мире регистрируется более 850 тыс. случаев заболевания раком половых органов. В России число вновь выявленных онкогинекологических заболеваний в 2006 г. достигло 424 тыс., что составило около 17% от числа всех злокачественных опухолей [1]. Среди специфических для женщин злокачественных опухолей на втором месте после рака молочной железы стоят рак шейки и тела матки [2]. Наиболее распространенной формой является рак тела матки, составляя в структуре онкозаболеваемости около 7%; на долю рака шейки матки приходится 5-6% [3]. Выбор способа лечения онкогинекологических больных зависит от возраста, общего состояния пациентки, размеров и локализации опухоли, степени инвазии ее в миометрий, особенностей гистологической структуры. Используются хирургический, лучевой, гормональный, химиотерапевтический, сочетанно-лучевой, комбинированный и комплексный виды лечения. Ведущим является хирургическое лечение [4]. После расширенной экстирпации матки с придатками в 50-80% случаев развивается посткастрационный синдром (ПКС): синдром хирургической менопаузы, постгистерэктомический синдром, синдром индуцированной менопаузы - симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических (психоэмоциональных) симптомов, возникающих после тотальной овариэктомии в результате одновременного выключения функций яичников. В литературе состояние после удаления яичников часто неправильно называют искусственной менопаузой или искусственным климактерием. Это в корне неверно, так как ПКС обусловлен одномоментным выключением функции яичников, а климактерический синдром развивается на фоне возрастной перестройки гипоталамических центров и постепенного угасания функции яичников с частичным ее сохранением даже в менопаузе [5]. Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при ПКС является резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрансмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома. Резко возникающий дефицит половых стероидов, прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие синдрома постовариэктомии различной степени выраженности наблюдается у 60-80% лиц, перенесших оперативное вмешательство. Тяжелое течение заболевания наблюдается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины его проявления носят умеренный характер и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение. У 25% больных происходит стойкое нарушение трудоспособности [6]. Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо и отмечаются более чем у половины больных после удаления яичников [5]. Операция является сильным стрессом, особенно для женщин репродуктивного возраста, в результате может возникать чувство тревоги, страха, неуверенности в будущем, опустошенности. Если женщина замыкается в себе, эти эмоции ведут к развитию депрессии [1]. В настоящее время речь идет не только о том, сколько прожил больной после операции, но и о том, как он прожил эти годы. Реабилитация 30% онкологических больных трудоспособного возраста, закончивших специальное лечение, и их возврат к прежнему образу жизни позволяют значительно увеличить национальный доход страны. Нейроэндокринные расстройства, сухость и зуд влагалища являются очень распространенными симптомами дефицита эстрогенов. Толщина и увлажненность эпителия слизистой оболочки влагалища зависят от количества эстрогенов, и снижение уровня этих гормонов в крови ведет к истончению и сухости слизистых оболочек. Это сопровождается зудом, жжением и болью при половых сношениях (диспареунией). Эстрогены влияют на обменные процессы в головном мозге, в частности в центрах, которые отвечают за память и прочие познавательные функции. При ПКС, как правило, наблюдается ухудшение памяти, особенно на текущие события, и снижение способности к обучению. На фоне тревожных расстройств и депрессии эти нарушения проявляются сильнее. Ранние симптомы искусственной менопаузы обычно кратковременны, могут растянуться максимум на несколько месяцев. На этом этапе организм адаптируется к тому, что яичники прекращают выделять половые гормоны, а функция выделения эстрогена (в несколько меньшем объеме) ложится на надпочечники. Медицинская реабилитация включает различные методы восстановительного и общеукрепляющего лечения [7, 8]. Для снижения лекарственной нагрузки на организм пациентки с целью нормализации функционального состояния высших отделов головного мозга используется электросон [2]. Электросон общепризнан и широко распространен в медицинской практике как нормализующий функциональные системы организма. Под влиянием электросна уменьшаются астеноневротические явления [6]. Импульсные токи оказывают воздействие на центры вегетативной и эндокринной систем, что приводит к снижению повышенного тонуса сосудов, угнетению импульсной активности аминергических нейронов ретикулярной формации головного мозга и накоплению серотонина. Также они оказывают спазмолитическое, трофостимулирующее и секретостимулирующее действие [9]. Нормобарическая гипокситерапия (горный воздух) - методика улучшения функционального состояния, работоспособности и качества жизни человека благодаря вдыханию газовой гипоксической смеси, чередующемуся с дыханием атмосферным воздухом. Нормобарическая гипокситерапия применяется при заболеваниях, сопровождающихся понижением клеточного иммунитета, нарушениях обмена веществ, астенических состояниях и др. [9]. Для лечения ПКС используется гипоксическая смесь, содержащая 10-12% кислорода и до 90% азота, под давлением 1020 кПа. При этом методе лечения основным лечебным фактором является низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. Возникающая гипоксия усиливает легочную и альвеолярную вентиляцию, активирует эритропоэз и деятельность дыхательного центра, что приводит в конечном счете к усилению клеточного дыхания и активизации микросомальных антитоксических систем цитохромов [10]. Цель работы: определить эффективность физиотерапевтических методик общего воздействия (электросна и нормобарической гипокситерапии) для улучшения качества жизни пациенток после оперативного лечения онкогинекологической патологии. Материал и методы Под наблюдением находилось 20 пациенток в возрасте от 45-56 лет с ПКС, проходивших курс реабилитации на базе отделения медицинской реабилитации ГБУЗ ГП № 201. Все пациентки прошли комплексное лечение, включающее оперативное лечение, химио- и лучевую терапию в сроки до 7 мес [11]. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии, сахарный диабет 2-го типа, дорсопатии, головные боли напряжения, церебральный атеросклероз. Пациенткам с жалобами на боли по ходу позвоночника проведены рентгенологические исследования. Рентгенологические изменения у пациенток, жалующихся на боли по ходу позвоночника, соответствовали I-II стадии остеохондроза, у 2 (10%) пациенток выявили локальный кифоз, у 4 (20%) - сколиоз грудного отдела позвоночника I-II стадии. По данным магнитно-резонансной томографии, у 7 (35%) больных обнаружены грыжи и протрузии межпозвонковых дисков (размеры варьировали от 2 до 12 мм). Все пациентки осмотрены неврологом, терапевтом. По заключению онколога все отнесены к 3-й клинической группе. Критерием исключения являлись возраст старше 56 лет, наличие ипохондрических идей - представлений об опасности и бесперспективности лечения, что ухудшает прогноз. Всем обследуемым назначали медицинскую реабилитацию, включающую электросон. Процедуры электросна проводили от аппарата «Электросон-5» в положении лежа по глазнично-затылочной методике. Для достижения седативного эффекта использовали ток с частотой импульсов 5-10 Гц и силой тока до ощущения «приятной вибрации» (в среднем до 8 мА). Продолжительность процедуры с постепенным увеличением от 20 до 60 мин. Всего на курс лечения 10 процедур. Все обследуемые были разделены на 2 группы в зависимости от проводимых реабилитационных программ: 1-я группа - 10 женщин (средний возраст 53 ± 3,5 года), 2-я группа - 10 женщин (средний возраст 52,1 ± 2,5 года). Пациентки 2-й группы дополнительно получали курс нормобарической гипокситерапии от аппарата «Установка для гипокситерапии БИО-НОВА-204A F» (Россия). Процедура проводилась в циклично-фракционном режиме: дыхание смесью 5 мин, затем дыхание атмосферным воздухом 5 мин. Число циклов варьировало от 2 до 10 за 1 сеанс при общей продолжительности до 40-60 мин, курсом 10 процедур, ежедневно. Психологическое тестирование проводили методом оценки самочувствия, активности, настроения (САН) и по шкале тревоги Бека. Оценку болевого синдрома проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, оценку состояния вегетативной нервной системы - с помощью комплексных шкал и анкет, разработанных в Центре вегетативной патологии МГМУ им. И.М. Сеченова, психологическое тестирование - методом оценки САН, уровень тревожности - по шкале тревоги Бека. Статистическую обработку данных выполняли с использованием стандартного пакета программ Microsoft Excel и Microsoft Word. Результаты Приливы жара и повышенная ночная потливость - наиболее ранние, частые и специфические симптомы отсутствия яичников - отмечены у всех пациенток. Приливы сопровождались потливостью, сердцебиением, удушьем, усиливались ночью, в жаркое время года, при нервном возбуждении, после приема горячего чая или кофе. У 18 пациенток такие нарушения наблюдались довольно часто (более 10-15 раз в день). У 10 (50%) пациенток приливы сопровождались чувством страха, иногда полуобморочным состоянием и головокружением, повышение артериального давления на 20 мм рт. ст. выше привычного отмечено у 13 (65%) человек. Все пациентки жаловались на периодическую головную боль в височной или затылочной области различной интенсивности. У 11 (55%) пациенток головная боль сопровождалась незначительным подъемом артериального давления, сердцебиением. Большинство пациенток жаловались на боли по ходу позвоночника - 19 (90%), снижение эмоционального фона, раздражительность, плаксивость - 16 (80%), нарушения сна - 16 (80%), парестезии в руках и ногах - 16 (80%), неприятные ощущения в левой половине грудной клетки - 14 (70%), изменение окраски кожных покровов, в том числе при эмоциональной нагрузке - 14 (70%), метеозависимость (ухудшение самочувствия при смене погоды) - 13 (65%), нарушения ритма сердца - 12 (60%), желудочно-кишечные расстройства - 11 (55%), снижение работоспособности, быструю утомляемость - 10 (50%), повышение температуры тела до 37-37,2° - 9 (45%), нарушение аппетита - 9 (45%), затруднения дыхания (нарушение глубины и частоты дыхания, ощущение нехватки воздуха) - 8 (40%). Психоэмоциональные расстройства проявлялись в форме снижения настроения у 20 (100%) женщин, эмоциональной лабильности, раздражительности, плаксивости, нарушений сна - у 14 (70%), астенического синдрома, выраженного в различной степени, - у 12 (60%) пациенток. После курса терапии отмечена следующая динамика исследуемых показателей (табл. 1). В 1-й группе вегетативный синдром уменьшался, начиная с 3-4-й процедуры, но полностью купировался в конце курса (10 процедур) у 18 (90%) пациенток. Во 2-й группе уменьшение болевого синдрома отмечено уже после 1-2-й процедуры, полностью купировать вегетативный синдром к концу курса удалось только у 19 (95%) женщин. Интенсивность ПКС в сравниваемых группах до реабилитации не различалась, и после завершения курса лечения она статистически значимо (p < 0,001) снизилась в обеих группах. По результатам теста САН (см. рисунок) можно судить о положительном влиянии всех видов терапии, что отразилось на улучшении психологического состояния всех пациенток и несомненно сказывается на повышении качества их жизни. Мы связываем более выраженный эффект курсового лечения с включением нормобарической гипокситерапии с тренингом адаптационных механизмов центральной нервной системы. Анализ интенсивности боли (по 10-сантиметровой шкале ВАШ) показал, что до лечения преобладали боли умеренной степени выраженности и по цифровому значению мало различались между группами. После лечения боли уменьшились у пациенток обеих групп, но более достоверно во 2-й группе. У пациенток 1-й группы боли уменьшились, но оставались умеренными. Интенсивность болей во 2-й группе расценена как незначительная (табл. 2). У пациенток, страдающих от психоэмоциональных проявлений ПКС, принимающих седативные препараты (валериану, пустырник, новопассит и пр.), а также транквилизаторы (феназепам, реланиум) и антидепрессанты (аурорикс, коаксил), использовали для самооценки депрессии шкалу Цунга и шкалу тревоги Бека - опросники, заполняемые пациентами. При повторном осмотре через 2 нед терапии отмечено снижение депрессии более чем на 27% от исходного уровня по шкале Цунга и на 32% тревоги по шкале Бека. В катамнезе в течение 7 мес наблюдения выявлен отсроченный эффект терапии у всех пациенток, положительные эффекты комплексного лечения сохранялись в течение 6 мес. Обсуждение Выполненные исследования показали, что назначение электросна в сочетании с нормобарической гипокситерапией привело к значительному улучшению состояния больных с ПКС, что может являться методом выбора тактики лечения пациенток данного профиля. Эффективность проведенного лечения составила 91%. Метод способствует в конечном счете более пролонгированной ремиссии заболевания и дает основание говорить о необходимости повторных курсов терапии с частотой не более 2 раз в год.

Об авторах

О. А Булах

ГБУЗ «Городская поликлиника № 201» Департамента здравоохранения Москвы

124365, Зеленоград, Россия

Елена Владимировна Филатова

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Email: 7533200@mail.ru
д-р мед. наук, проф. кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва. 121359, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы