ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ МУЛЬТИЧАСТОТНОЙ ФОКУСИРУЮЩЕЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ

Аннотация

Проведена клиническая оценка метода консервативного лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника мультичастотной фокусирующей ударно-волновой терапией. Определены параметры воздействия и этапы ведения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков.

Полный текст

Проблема межпозвонковых грыж достаточно остро стоит в современной ортопедии и неврологии [1]. Поясничная боль (ПБ), связанная с грыжей межпозвонкового диска (МПД), определяется как хроническая через 3 мес. У 68% больных радикулитом выявлены грыжи МПД с компрессией нервного корешка на МРТ [2]. При этом ишиас является одной из наиболее распространенных и дорогостоящих проблем в развитых странах. Согласно ряду исследований грыжи МПД могут подвергаться самопроизвольной резорбции в срок от 3 до 36 мес [3, 4]. Болевой синдром при медикаментозном или физиотерапевтическом лечении уменьшался в пределах 3 мес. При этом весь период лечения подавляющее число больных испытывали боли. Болевой синдром в начале исследования в соответствии с клиническим отчетом больных и оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был определен как резко выраженный у 12 (25%) из 48 человек, как выраженный у 29 (60,4%) из 48 и как умеренный у 7 (14,6%) из 48 пациентов [5]. Таким образом, лечение грыжи МПД в большинстве случаев ПБ является первостепенной задачей. Значительный процент больных с грыжами МПД оперируются. До 50% всех оперативных вмешательств в нейрохирургических стационарах выполняется по поводу протрузии и экструзии поясничных МПД [6, 7]. Хирургическое лечение характеризуется частыми осложнениями, до 19% дискэктомий имеет рецидивы [7]. В то же время настойчиво ведутся поиски неинвазивных методов лечения межпозвонковых грыж. Ударно-волновая терапия (УВТ) имеет ряд качеств, которые дают основания для научного поиска в направлении ее противогрыжевого действия. Вызванные ударной волной сдвиг тканей и изменение проницаемости клеточных оболочек [8], кавитационный эффект [9] вызывают определенные биофизические реакции организма. Доказано разволокняющее и рассасывающее действие УВТ на соединительную ткань и остеофиты [10], усиление микроциркуляции и неоангиогенез [11-13], усиление клеточной пролиферации и регенерации тканей [14, 15], иммуномодулирующий эффект [14, 16], усиление пролиферации T-лимфоцитов [17] и др. Лечение боли в спине, дорсопатий и поясничных грыж методами УВТ предпринимались ранее. Так, Г.К. Сермяжко с успехом применял УВТ в комплексном лечении при дорсопатиях и достигал значительного регресса симптомов у 95% больных. Однако влияние УВТ на грыжи МПД он не изучал [18]. Нельзя не упомянуть работы М. Кравчика, изъятые из журналов по решению суда в связи с нарушением авторского права. Автор использовал для лечения грыж МПД ударно-волновые аппараты для литотрипсии и это уникальный опыт. Учитывая нелинейность перемещения ультразвуковых ударных волн в сложных системах с большим числом локусов раздела фаз [19-21], наличие вторичных и отраженных волн [20], полностью предсказать движение волны в области межпозвонкового отверстия практически невозможно. Однако, опираясь на опыт лечения дорсопатий и триггерных зон в области поясничного отдела позвоночника, я разработал технологию лечения грыж МПД, получившую название «мультичастотная фокусирующая ударно-волновая терапия» (МФУВТ). Методика отличается от всех существующих методов УВТ системным изменением дозы и частоты воздействия и описана в патенте [1]. Материал и методы В период с 2012 по 2015 г. на базе VR-клиники было проведено обследование 44 пациентов с грыжами МПД поясничного отдела позвоночника, отобранных по данным профилактического осмотра сотрудников крупного промышленного предприятия. Размер и форма грыж установлены по результатам МРТ-исследований. Оценивали жалобы пациентов, степень выраженности боли по шкале ВАШ, симптом натяжения ишиокруральной группы мышц (симптом Ласега). Больные были разделены на 2 группы (табл. 1). 28 пациентов составили основную группу, получавшую специфическую терапию по методике МФУВТ. 16 пациентов получали неспецифическую УВТ. На момент госпитализации пациенты обеих групп жаловались на боль в спине и иррадиацию боли в нижнюю конечность. Средний уровень боли при поступлении по шкале ВАШ составлял 7,2 ± 0,79 балла. При оценке состояния больного учитывали также симптом Ласега и скованность. По данным МРТ у всех пациентов выявлены грыжи МПД поясничного отдела позвоночника размером 5-11 мм (в среднем 6,9 ± 1,26 мм). У 14 (32%) пациентов наблюдалось умеренное расслоение задней продольной связки без тенденции к секвестрированию. У 18 (41%) пациентов отмечена тенденция к смещению грыжи МПД в каудальном или аксиальном направлении, у 11 (25%) - секвестр в каудальном направлении. Суммарные данные о пациентах приведены в табл. 2. Всем больным основной группы проведены курсы МФУВТ из 15 процедур (по 3-5 бар), выполняемых через день, по 2000 импульсов. Воздействие проводилось на паравертебральные зоны поясничного отдела позвоночника и анатомическую проекцию грыжи МПД, через «звуковые» окна при специальном укладывании пациента на кушетке с электроприводом. У больных контрольной группы проводили терапию расфокусированным аппликатором УВТ на область поясницы без прицельного воздействия на анатомическую проекцию грыжи МПД. Курс состоял из 10 процедур, проводимых через день по 2000 импульсов, в стандартных дозировках до 3 бар и фиксированной частотой 8 Гц. Наряду с УВТ основной и контрольной группам назначали симптоматическую терапию: обезболивающие препараты, миорелаксанты, по показаниям снотворное. Этот комплекс назначали для первой группы на первые 3-5 дней до достижения эффекта специфической терапии и для контрольной группы на 2-3 нед. На протяжении всего курса терапии больным обеих групп предписывалось ношение корсета. Ограничений в труде и режиме активности не вводилось. Больные заранее обучались ЛФК и методам поддержания правильной осанки. Статистическая обработка данных проводилась с применением статистического модуля LibreOffice Calc, данные сравнивали по t-критерию Стьюдента, достоверным считали уровень p < 0,05. Результаты Большинство больных основной группы вне зависимости от выраженности болевого синдрома в начале заболевания отмечали уменьшение боли уже ко 2-3-й процедуре (3-5-й день после начала лечения). После этого медикаментозная терапия отменялась. Интенсивность боли к концу 1-й недели по шкале ВАШ в среднем составляла 3,2 ± 0,8 балла. Отсутствие скованности наблюдалось у 24 (86%) пациентов. У 3 (11%) больных с секвестрированными грыжами боль редуцировалась к 5-й процедуре (9-й день). У 2 (8%) больных неспецифические проявления боли сохранялись на протяжении всего курса лечения, что у одного из них требовало постоянного приема обезболивающих препаратов. Через 2 мес после окончания курса проводили МРТ-исследование на том же оборудовании, что и первичное исследование, а также оценивали состояние пациентов (см. табл. 2). Среднее уменьшение размера грыж МПД у пациентов основной группы составляло 2,7 ± 0,3 мм, при этом у 21 (75%) из 28 пациентов она уменьшилась более чем на 2 мм. Редукция клинических симптомов и улучшение самочувствия больных не в полной мере соответствовали степени и срокам уменьшения грыжи у пациентов основной группы. Клиническое улучшение наблюдалось чаще, чем уменьшение размеров грыж. В контрольной группе у подавляющего числа больных боли сохранялись на протяжении всего курса, но интенсивность их снижалась до 4-5 баллов по ВАШ к 5-7-му дню от начала лечения. Редукция симптома натяжения была менее выраженной и наблюдалась к 10-14-му дню. Тем не менее большинство больных отмечали клиническое улучшение к 3-й неделе, что давало повод для отмены медикаментозной терапии. В контрольной группе через 2 мес размер грыжи МПД остался прежним, в пределах статистической погрешности. Динамическое наблюдение в течение 3, 6, 9 и 12 мес показало сохранение удовлетворительного состояния у больных основной группы в наблюдаемый период и отсутствие клинически значимых обострений. Клинические примеры Больной Ж., 44 года, поступил в феврале 2015 г. после 1 мес безуспешного лечения у невропатолога с жалобами на острые боли в пояснице с иррадиацией в правую нижнюю конечность. Отмечает периодическую слабость в правой ноге, хромоту. При осмотре: анталгический сколиоз влево, относительное укорочение правой ноги. Симптом Ласега справа 15°, ВАШ 7-8 баллов. При МРТ (рис. 1, а) определяется дорсальная правосторонняя медиально-парамедиальная грыжа диска LIII-LIV с тенденцией к секвестрации размером до 0,8 см, распространяющаяся в правое межпозвонковое отверстие с его сужением, имеющая каудальное распространение секвестрирующегося компонента вдоль тела LIV на 0,5 см в правом латеральном кармане, с компрессией правого нервного корешка, компремирующая прилежащие отделы дурального мешка. В феврале-марте 2015 г. был проведен курс МФУВТ из 15 процедур. Боли уменьшились в течение первых 5 дней, симптом Ласега 80°, хромоты нет, боль по шкале ВАШ 4 балла. При МРТ, выполненной через 2 мес после окончания МФУВТ (рис. 1, б): дорсальная правосторонняя парамедиальная грыжа диска LIII-LIV размером до 0,5 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон с их сужением, а также несколько каудально в правый латеральный карман, компримирующая дуральный мешок. Секвестрация не отмечена. Больной С., 31 год, поступил с жалобами на острые боли в пояснице, тянущие боли в левой ноге, онемение левой ноги, парестезии. При осмотре анталгический сколиоз влево, слабость в правой нижней конечности, ее укорочение на 1,5 см, симптом Ласега резко положителен справа. При МРТ (рис. 2, а) диск LIV-LV: умеренное снижение высоты диска и интенсивности МР-сигнала. Определяется задняя медианная грыжа диска с латерализацией влево размером 17×7,9×7,9 мм со склонностью к секвестрации. В период с мая по июнь 2015 г. больному С. был проведен курс МФУВТ из 15 процедур. В течение 1-й недели состояние больного стабилизировалось, боли и иррадиация в конечность уменьшились, анталгический сколиоз не определялся, симптом натяжения 50°. К концу курса лечения состояние больного хорошее, болей в пояснице не отмечал. Сохранялся участок онемения в левой стопе. Осмотр через 2 мес не выявил патологических отклонений. МРТ от 27.08.15 (рис. 2, б): диск LIV-LV: умеренное снижение высоты диска и интенсивности МР-сигнала. Определяется задняя протрузия диска до 4 мм. Костный отек смежных позвонков. Обсуждение УВТ благодаря своим уникальным биофизическим свойствам безусловно положительно влияет на все виды ПБ, включая боли, обусловленные дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и грыжевыми образованиями МПД. Однако неспецифическое воздействие УВТ не приводит к ускорению уменьшения грыжевого выпячивания. Факторами, которые способствуют уменьшению грыжи, предположительно являются: • кавитационное испарение жидкости грыжевого вещества; • уменьшение околодискового отека вследствие неоангиогенеза; • активное иммуномодулирующее и иммунопотенцирующее действие ударной волны, реализуемое прежде всего через механизм пролиферации нейтрофилов, T-лимфоцитов и фиброкластов/фибробластов в зоне грыжевого процесса. Резорбция грыжи, по всей видимости, осуществляется активной деятельностью фиброкластов, а ее последующая регенерация с образованием соединительнотканного рубца - пролиферирующими фибробластами. Немаловажным фактором быстрого клинического улучшения является воздействие ударной волны на соединительнотканные спайки и остеофиты, а также положительное влияние на течение спондилоартроза, спондилеза и спондилолиза. Тем не менее применение УВТ при грыже требует тщательной технологической чистоты проводимой методики, знания анатомических особенностей пациента, правильного его укладывания и правильного применения различных последовательностей импульсов, большего, чем обычно принято, количества процедур. Этот подход реализован в технологии МФУВТ, показавшей свою эффективность. Таким образом, применение мультичастотной МФУВТ является предпочтительным при применении УВТ у пациентов по поводу ПБ. Она приводит к быстрой редукции болевого синдрома и невральных проявлений корешковой компрессии, а также ускоряет уменьшение размеров грыжи, что в гораздо меньшей степени наблюдается в случае применения неспецифической УВТ.