THE ANALYSIS AND PLANNING OF THE REHABILITATION EFFECTIVENESS IN THE PATIENTS PRESENTING WITH RHEUMATOID ARTHRITIS BASED ON THE APPLICATION OF THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH CORE SET

Full Text

В мире ревматоидным артритом (РА) страдают более 20 млн человек, общее количество зарегистрированных больных с подтвержденным диагнозом РА в России в 2010 г. превысило 277 тыс. человек, а смертность при тяжелом РА сравнима с аналогичным показателем при лимфогранулематозе и тяжелом поражении коронарных артерий [1, 2]. Широкая распространенность и высокая частота инвалидизации больных РА трудоспособного возраста определяют актуальность разработки современных реабилитационных технологий на основе функционального анализа структурных изменений суставов, учитывающих медицинские, социальные и профессиональные компоненты комплексной реабилитации. В этой связи актуальным представляется использование технологий Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2001 г. [3]. Базовые наборы МКФ и формирование категориального профиля обеспечивают полное, комплексное, всестороннее описание состояния функционирования пациента, позволяют оценить реабилитационный потенциал, вводят рамки и стандарт обследования. Такое описание дает полноценную картину функционирования организма с учетом клинической ситуации, факторов внешней среды, персональных факторов, однако в отечественной практике применение технологий МКФ для организации эффективной системы реабилитации пациентов с РА используется недостаточно активно. Целью данного исследования явилось определение эффективности системы комплексной реабилитации пациентов с РА по программе реабилитации, составленной на основе предварительного наукометрического анализа и выполненной с применением базового набора МКФ. Материал и методы Обследовано 63 пациента (45 - группа наблюдения, 18 - группа сравнения) с РА. Программы персонализированной реабилитации, реализуемой в реабилитационном отделении стационара (группа сравнения) и в условиях санаторно-курортной организации (группа наблюдения), составляли с применением предварительного наукометрического анализа доказательных физиотерапевтических технологий и базового набора МКФ для пациентов с РА [4], рекомендованного ВОЗ [5]. Группу наблюдения составили 12 мужчин и 33 женщины (средний возраст 54,3 ± 2,5 года), группу сравнения - 5 мужчин и 13 женщин (средний возраст 53,3 ± 0,9 года). Пациенты обеих групп получали стандартную медикаментозную терапию: анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак). Лечебный комплекс пациентов группы наблюдения также включал соответствующий климатодвигательный режим, процедуры аэро-, гелио- и талассотерапии, массаж, лечебное питание, терренкур, лечебную физическую культуру. Дозирование процедур проводили индивидуально с учетом функциональных возможностей пациента. Лечебное питание включало диету с низким содержанием жиров (энергетическая ценность 1600-1800 ккал/сут). В соответствии с алгоритмом выбора воздействий при оценке функций, структур организма, элементов активности и участия, факторов внешней среды [6] подбирали технические средства реабилитации, при необходимости пациентов обучали уходу за собой, давали рекомендации по дооборудованию жилья, проводили психотерапевтический тренинг [7]. Продолжительность реабилитации составила 21 день. Комплекс обследования пациентов обеих групп включал балльную оценку показателей клинического статуса, комплекс лабораторных, инструментальных и функциональных показателей, а также оценку психофизических параметров и показателей качества жизни до и после курса реабилитации. Параметры оценки, структуры, функционального состояния, ограничения жизнедеятельности и здоровья пациентов обеих групп оценивали по категориям базового набора МКФ [6, 8]. Результаты В ходе анализа полученных данных установлено значимое снижение выраженности болевого синдрома, утренней скованности, числа болезненных суставов, показателя реактивной тревожности и интегрального индекса DAS28, а также повышение подвижности суставов и показателя маршевой пробы, снижение барьеров ограничения жизнедеятельности пациентов с РА при применении персонализированных реабилитационных программ. Достоверно более выраженные изменения выявлены у пациентов группы наблюдения (табл. 1). У больных РА в процессе реабилитации и стационарного лечения использование технических средств реабилитации значимо уменьшалось в обеих группах. В группе наблюдения определено значимое снижение степени соматизированных расстройств, определяющих помощь родственников, влияния различных барьеров окружающей среды, обусловленное, вероятно, расширением двигательной активности пациентов. Между тем у пациентов группы сравнения выявлена только тенденция к снижению степени таких расстройств, а их динамика достоверно отличалась от таковой в группе наблюдения. Удовлетворенность пациентов результатом и процессом реабилитации по тесту социальной адаптации как в санаторно-курортных условиях, так и в условиях стационара была на высоком уровне и значимо отличалась от исходного уровня. При этом отмечены достоверные различия в динамике степени удовлетворенности между группой наблюдения и группой сравнения. После проведения реабилитационных мероприятий качество жизни (КЖ) у больных РА значимо улучшилось по всем измеряемым шкалам опросника SF-36 (табл. 2). У больных РА после курса реабилитации наблюдалось значимое улучшение показателей как физической, так и социальной и психологической составляющих КЖ. При этом в группе сравнения улучшение показателей КЖ зарегистрировано только по 2 из 8 шкал оценки - жизненной активности и социального функционирования. По всем показателям оценки КЖ выявлены достоверные различия между группами наблюдения и сравнения. Исходный показатель КЖ по анкете состояния здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ) у пациентов составил 1,55 ± 0,22 балла, после курса реабилитации - 1,23 ± 0,16 балла (p < 0,05). В группе сравнения суммарное число баллов при оценке КЖ имело тенденцию к снижению с 1,44 ± 0,35 до 1,35 ± 0,28. Различия в динамике данного показателя КЖ в группах наблюдения и сравнения также были достоверны (p < 0,05). Таким образом, использованные реабилитационные технологии значимо улучшают все составляющие КЖ у больных РА. Реабилитационный потенциал оценивали по динамике категориального профиля пациентов в выборках с различной степенью выраженности нарушений функций. В соответствии с критериями включения состав исследуемых групп был модифицирован и равнялся 48 для группы наблюдения и 10 для группы сравнения (табл. 3). Анализ полученных данных свидетельствует о значимом изменении спектра нарушений структуры и функций суставов. В исходном состоянии значительная часть больных (23) имела умеренные нарушения подвижности, двигательной активности, уровня собственной активности и занятости, а также скованность. После курса реабилитации у пациентов группы наблюдения выраженность нарушений функций суставов уменьшилась на 1 категорию у 30% пациентов, выраженность нарушений структуры суставов - у 28% пациентов. После курса реабилитационных и лечебных мероприятий наблюдали уменьшение степени выраженности нарушений функции суставов и двигательной функции пациентов на 1-2 категории у 23% пациентов группы наблюдения и у 35% пациентов группы сравнения. Наиболее эффективной реабилитация была у пациентов группы наблюдения. Курсовое применение реабилитационных технологий, разработанных на основе базового набора МКФ, вызывало улучшение показателей структуры и функций пораженных суставов пациентов, снижало степень ограничений их жизнедеятельности и улучшало их психофизический статус. Комплексная интеграция представленной технологии использования базового набора МКФ в структуру реабилитационного комплекса, а также использование самооценки пациента позволяют более точно определять цели реабилитации, активнее вовлекать его в процесс реабилитации, взаимно согласовывать цели реабилитации, наглядно иллюстрировать перспективу, повышая тем самым мотивацию и комплайенс пациента. Заключение Применение базового набора МКФ для больных РА позволяет предложить персонализированную комплексную программу реабилитации и интегрально оценить результаты работы с пациентом. Комплекс реабилитации, разработанный на основе базового набора МКФ, дает более выраженный реабилитационный эффект, что позволяет рассматривать данную практическую реабилитационную технологию как целесообразную для широкого клинического внедрения.

About the authors

A. V Shoshmin

G.A. Albrecht Saint-Petersburg Scientific Practical Centre of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation of the Disabled

195067, Saint Petersburg, Russia

I. V Cherkashina

S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation

194044, Saint Petersburg, Russia

Gennady N. Ponomarenko

G.A. Albrecht Saint-Petersburg Scientific Practical Centre of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation of the Disabled

Email: ponomarenko_g@mail.ru
MD, PhD, DSc, Prof., General Director, G.A. Albrecht Saint-Petersburg Scientific Practical Centre of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation of the Disabled, 195067, Saint Petersburg, Russia 195067, Saint Petersburg, Russia

D. V Kovlen

S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation

194044, Saint Petersburg, Russia

Ya. K Besstrashnova

G.A. Albrecht Saint-Petersburg Scientific Practical Centre of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation of the Disabled

195067, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files