REHABILITATION OF THE PATIENTS AFTER THE SURGICAL TREATMENT OF HERNIATED INTERVERTEBRAL DISCS

Full Text

Введение Дегенеративно-дистрофические заболевания поз-воночника характеризуются прогрессирующим течением с вовлечением в патологический процесс межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, а также костной ткани позвоночника. Уровень инвалидизации при данной патологии составляет 4 случая на 100 тыс. населения [1]. Одним из проявлений процесса дегенерации является формирование грыж межпозвонковых дисков, чаще как осложнение остеохондроза. При этом разные отделы позвоночника подвержены дегенеративным изменениям в различной степени. Сравнительно чаще встречаются поражения пояснично-крестцового, реже шейного и грудного отделов позвоночника. В настоящее время в лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела (ПКО) позвоночника преобладают хирургические методы. Однако оперативное вмешательство устраняет лишь один элемент в цепи патологических реакций - компрессионный фактор, не приводя к ликвидации дегенеративных и воспалительных процессов в позвоночнике, а также к изменению нейрофизиологических характеристик корешка. Воспалительные изменения в компримированном корешке приводят к ирритации нервных волокон, нарушению микроциркуляции, интра- и экстраневральному отеку, а также аксональной дегенерации. Клинически это проявляется острой или подострой болью, иррадиирущей в дистальную зону дерматома, нарушениями болевой, температурной и вибрационной чувствительности (в виде парестезий, гипер- или гипоалгезии, аллодинии и т. д.), снижением сухожильных рефлексов, гипотонией и слабостью мышц, иннервируемых данным корешком [2]. Болевой синдром носит смешанный характер - ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, а также в спазмированных мышцах, невропатический же компонент связан с повреждением нервных волокон корешка вследствие его воспаления, отека и ишемизации. Кроме того, у пациентов с длительным анамнезом заболевания в большинстве случаев выявляется психогенный компонент болевого синдрома [3]. Следует учитывать негативное влияние непосредственно самой операции, а именно хирургического стресса, под которым в настоящее время понимают эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме в ответ на нарушение целостности тканей во время операции. При этом ноцицептивные импульсы инициируют эндокринный ответ и продукцию воспалительных цитокинов, что сопровождается активацией симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Вызванный катехоламинами спазм артериол приводит к повышению сосудистого сопротивления, нарушению микроциркуляции и в дальнейшем к расстройству реологических свойств крови, что сопровождается гиповолемией, ишемией различных органов и тканей, изменениями водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния с образованием биологически агрессивных метаболитов, нарушением реакции биологического окисления. Большое значение придается воспалительному компоненту операционного стресса. Гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, субстанция Р, кинины, цитокины, выделяемые во время повреждения из разрушенных клеток, не только вызывают возбуждение специфических рецепторов в поврежденных тканях, но и повышают чувствительность, снижая порог боли окружающих здоровых тканей [4]. В связи с вышеизложенным становится очевидным, что в послеоперационном периоде необходимо проведение комплекса мер по восстановлению подвергшихся компрессии нервных образований, укреплению мышечно-связочного аппарата позвоночника, устранению воспалительных реакций и метаболических нарушений. Медикаментозное лечение в этот период обычно направлено на купирование болевого вертеброгенного и рефлекторного синдромов, обусловленных механизмом интраоперационного раздражения корешка, корешково-сосудистыми и мышечно-тоническими нарушениями, профилактику рубцово-спаечного процесса [5]. Однако существует объективная необходимость расширения реабилитационного комплекса с дополнительным включением занятий лечебной гимнастикой, гидрокинезотерапии, аппаратной физиотерапии. В настоящее время при назначении физиотерапевтических мер для реабилитации пациентов преобладает «синдромальный» подход. Однако эти методы, применяемые локально, оказывают положительное влияние лишь на местные неврологические симптомы и микроциркуляторные нарушения, не устраняя системных метаболических реакций, расстройств гемодинамики, а также астеноневротических нарушений. В связи с этим возникает необходимость применения методов, обладающих системным характером воздействия. Одним из них является общая магнитотерапия (ОМТ) - воздействие магнитным полем с малой величиной магнитной индукции (1-3,5 мТл) на все тело пациента, что позволяет одновременно влиять на основные функциональные системы организма, улучшать различные виды обмена и окислительно-восстановительные процессы. Создаваемое магнитное поле имеет выраженную пространственно-временную неоднородную структуру, обеспечивающую высокий уровень биотропности по сравнению с другими типами магнитотерапевтических устройств, что способствует повышению индивидуальной чувствительности пациента к процедуре [6, 7]. Основными эффектами ОМТ являются выраженный противовоспалительный и противоотечный эффекты, улучшение центральной и локальной гемодинамики и лимфооттока за счет нормализации тонуса кровеносных и лимфатических сосудов и улучшения реологических свойств крови, активация регенерации тканей, обезболивающее действие, иммуномодулирующий эффект, улучшение психофизического и эмоционального состояния. Также благодаря малой величине магнитной индукции происходит нормализация функционального состояния симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем [8-10]. На основании данных о биологическом и лечебном действии ОМТ была определена цель настоящего исследования - оценка ее роли в коррекции имеющихся клинико-функциональных расстройств у пациентов после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков ПКО позвоночника. Материал и методы В условиях загородного филиала Главного клинического госпиталя МВД России обследовано и пролечено 67 пациентов (45 мужчин и 22 женщины) в возрасте 25-56 лет, перенесших дискэктомию на пояснично-крестцовом уровне. Давность оперативного вмешательства на момент госпитализации составляла не более 3 мес. Критериями исключения пациентов из исследования были системные заболевания крови и другие патологические процессы, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, острые инфекционные заболевания, тяжелая сопутствующая соматическая патология (недостаточность кровообращения выше II функционального класса (ФК) по NYHA, дыхательная недостаточность III степени, гипертоническая болезнь III стадии, выраженные нарушения сердечного ритма, сахарный диабет в стадии декомпенсации, почечная недостаточность), психические заболевания, индивидуальная непереносимость процедур ОМТ, наличие кардиостимулятора, беременность. Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и объему оперативного вмешательства. Контрольная группа (n = 33) получала базисную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, кинезотерапию и гидрокинезотерапию). Пациентам основной группы (n = 34) дополнительно к базисному лечению назначали курс ОМТ. Для выполнения ОМТ использовали аппарат УМТИ-3Ф «Колибри-Эксперт» (ООО НПФ ММЦ «Мадин», Россия; ФСР № 2011/11030 от 21.06.11). Курс лечения включал 8-10 процедур продолжительностью 15-20 мин. В процессе лечения величина магнитной индукции возрастала с 10 до 60% от максимального значения (3,5 мТл). Для оценки эффективности лечения использовали клинические и функциональные методы обследования, а также анкетирование. До и после окончания лечения всем пациентам проводили общий вертеброневрологический осмотр, мануальное тестирование, определение выраженности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), а также измерение температуры поверхности спины и нижних конечностей методом дистанционной инфракрасной термографии с помощью термографа ИРТИС 2000-МЕ (ООО «ИРТИС/IRTIS», Россия). Для оценки психоэмоционального состояния и качества жизни были использованы тест САН (самочувствие, активность, настроение) и опросник Освестри (версия 2.1а). Результаты и обсуждение До начала лечения у всех пациентов отмечался болевой синдром различной степени выраженности, связанный с имеющимися мышечно-тоническим синдромом в ПКО, нарушением статики и динамики позвоночника. Боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности. У 58 (86,6%) пациентов усиление болевого синдрома провоцировалось длительной осевой нагрузкой, у остальных наблюдался постоянный характер болей. Пациенты также предъявляли жалобы на ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (97%), нарушение чувствительности (83,6%), пониженный фон настроения (79%), быструю утомляемость (89,5%). При клиническом осмотре до начала лечения у всех пациентов выявлены статико-динамические нарушения, а именно дефанс паравертебральных мышц, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника отмечено в 82% случаев. Переносимость процедур ОМТ была хорошей. Отрицательных реакций, требующих изменения дозировки или отмены процедур, не наблюдалось. Анализ результатов исследований, выполненных по окончании курса реабилитационных мероприятий, позволил установить следующее. Проводимое пациентам лечение способствовало уменьшению или купированию болевого синдрома в обеих изучаемых группах. Однако дополнительное включение в реабилитационный комплекс процедур ОМТ делало эти изменения статистически более значимыми. Подтверждением этому является факт достоверного снижения средних значений показателя боли по ВАШ с 6,1 ± 0,3 до 3,1 ± 0,2 ед. (p < 0,01) в основной группе и с 6,2 ± 0,4 до 4,4 ± 0,2 ед. (p < 0,05) в контрольной. При этом установлены статистически значимые различия между результатами, достигнутыми в основной и контрольной группах. По данным дистанционной инфракрасной термографии, среди пациентов основной группы снижение локальной гипертермии в зоне оперативного вмешательства, свидетельствующее об уменьшении воспалительных явлений и мышечно-тонического синдрома, происходило в существенно большей мере, чем среди пациентов контрольной группы: на 1,57 ± 0,08 °C и 0,86 ± 0,04°C соответственно (см. рисунок, а, б на 3-й стр. обложки). В основной группе также выявлено более значимое сокращение разницы температур в проекции зон автономной иннервации на здоровой и пораженной конечностях (см. рисунок, в, г на 3-й стр. обложки). Анализ динамики показателей опросника САН после лечения выявил значительное их улучшение в основной группе и менее выраженную положительную динамику в контрольной группе. Так, показатели «самочувствие» и «активность» в основной группе возросли, соответственно, на 30,2 и 18% (p < 0,05), тогда как изменения в группе контроля (возрастание на 13,9 и 9,2% соответственно) были менее значимыми и не носили достоверного характера. Что касается динамики показателя «настроение», эти изменения были менее выраженными и существенно не различались в изучаемых группах. Установлено, что параллельно с уменьшением боли, чувствительных расстройств и восстановлением двигательной активности улучшались показатели качества жизни по данным опросника Освестри. В частности, позитивные изменения данного показателя были выявлены у 85,3% пациентов основной группы и у 63,6% пациентов в группе контроля. Выводы ОМТ является эффективным методом ранней реабилитации пациентов после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков ПКО. Включение ОМТ в комплекс реабилитационных мероприятий существенно ускоряет регресс болевого синдрома и нарушений чувствительности, нормализует периферическое кровообращение и статико-динамические параметры, улучшает психоэмоциональный статус и качество жизни пациентов. Применение ОМТ существенно повышает эффективность лечения, улучшает компенсаторно-адаптационные механизмы организма и прогноз заболевания, способствует профилактике инвалидизации данной группы пациентов.

About the authors

D. D Voronina

Federal state budgetary institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: voronina_dd@list.ru
125994 Moscow, Russian Federation

A. G Kulikov

Federal state budgetary institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

125994 Moscow, Russian Federation

I. V Luppova

Federal state budgetary institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

125994 Moscow, Russian Federation

O. V Yarustovskaya

Federal state budgetary institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

125994 Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files