The influence of magnetic therapy and naftalan treatment on the clinical course of the gastroesophageal reflux disease with the concomitant bronchial asthma

Full Text

Введение В современном понимании гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, ведущих к длительному спонтанному контакту слизистой оболочки с кислым или щелочным желудочным содержимым [1-7]. Многочисленные исследования свидетельствуют о широком распространении бронхолегочной симптоматики у больных ГЭРБ. Результаты выполненных в США исследований показывают, что у пациентов с эзофагитами риск развития бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких практически в 2 раза выше, чем у больных без заболеваний пищевода в анамнезе [8]. У 34-60% больных ГЭРБ наблюдается бронхолегочная патология, у 69% больных БА диагностируется рефлюкс-эзофагит [9, 10]. Влияние этих патологических состояний друг на друга констатировано на основании как клинических признаков, так и патогенетических аспектов развития БА на фоне ГЭРБ и ГЭРБ на фоне БА [11, 12]. Указанная комбинация заболеваний обусловливает развитие взаимного отягощения и усложняет лечение по сравнению с пациентами, страдающими только одним из этих заболеваний. Рассматривают два основных механизма, посредством которых гастроэзофагеальный рефлюкс может влиять на симптомы и течение БА: ваговагальный и микроаспирация. Развитие комбинированных поражений желудочно-кишечного тракта и органов дыхания характерно для вторичных иммунодефицитных состояний. По мнению И.В. Маева и соавт. [13], ГЭРБ формирует в легких условия, которые ограничивают морфологическую пластичность макрофагов. Авторами показано также, что микроаспирация кислого желудочного содержимого в легкие, способствуя локальному снижению значения рH в некоторых областях бронхиального дерева, запускает патогенетические механизмы, имеющие отношение к распаду одного из компонентов сурфактанта легких - сурфактантного протеина D, известного регулятора активности альвеолярных макрофагов. Таким образом, ГЭР способствует возникновению или усилению воспаления в легких, что является возможной предпосылкой для развития астматического синдрома [14]. Немалую роль в нарушении моторной активности пищевода играет медикаментозное лечение хронического неспецифического заболевания легких: производные теофиллина, агонисты Р-рецепторов, глюкокор- тикоиды снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, индуцируя симптомы ГЭР, что в свою очередь способствует обострению легочного заболевания, развитию синдрома взаимного отягощения, повышает риск различных осложнений и побочных эффектов, которые нередко носят неприемлемый характер для пациента, в связи с чем в комплексном лечении ГЭРБ с сопутствующей БА важное значение приобретает разработка немедикаментозных методов лечения. В литературе имеются данные об успешном применении природных и преформированных физических факторов в лечении пациентов с ГЭРБ [15, 16]. Переменное магнитное поле низкой частоты (ПМПНЧ) является фактором, способным уменьшать патологическую симптоматику ГЭРБ. Основанием для такого утверждения служат данные, свидетельствующие о механизме действия ПМПНЧ, оказывающего корригирующее влияние на регуляторные системы организма, в частности на состояние вегетативной нервной системы, дисфункция которой является одной из основных причин ГЭРБ [17]. Однако механизмы лечебного действия ПМПНЧ на патологический процесс при ГЭРБ с сопутствующей БА не изучены. Одной из актуальных задач физиотерапии является оптимизация воздействий физических факторов, что часто достигается путем их комплексирования. С целью усиления лечебного эффекта ПМПНЧ и с учетом частого сочетания ГЭРБ с БА целесообразным представляется комбинированное применение низкочастотной магнитотерапии с нафталаном, оказывающим противовоспалительное, DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-25-31 Original investigations десенсибилизирующее и регенерирующее действие на пациентов с бронхолегочной патологией. Цель исследования - научное обоснование и разработка технологии применения ПМПНЧ и нафталана в лечении пациентов с ГЭРБ и сопутствующей БА. Материалы и методы Изучение сравнительной эффективности методов восстановительной терапии и оценку степени их влияния на течение болезни проводили у 47 пациентов с ГЭРБ и сопутствующей БА. Все пациенты подвергались клиническому, лабораторному, инструментальному обследованию с регистрацией показателей, с помощью которых оценивали эффективность лечения. После первичных исследований больным назначали терапию в соответствии с одной из лечебных программ. Случаев отмены лечения из-за развития побочных эффектов или по другим причинам в период исследования не было зарегистрировано. Повторное обследование по запланированной программе осуществлялось по завершении лечебного курса. Критериями включения в исследование были: возраст 19-60 лет, наличие ГЭРБ и сопутствующей БА в неэрозивной форме, сопутствующая интер- миттирующая и персистирующая БА легкой и средней степени тяжести без тяжелой соматической патологии. Для верификации диагнозов ГЭРБ и БА пациентам проводили эзофагогастродуоденоскопию, анкетирование по опроснику GERD-Q, клинический и биохимический анализы крови, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания. Оценку ведущих изучаемых клинических симптомов выполняли по балльной шкале: • наличие и выраженность кашля: 0 баллов - отсутствие кашля, 1 балл - редкий кашель, 2 балла - умеренно выраженный, 3 балла - выраженный, 4 балла - резко выраженный кашель; • степень выраженности одышки определяли по шкале MRC (Medical Reseach Council) опросника Британского медицинского совета; • наличие и частота удушья: 0 баллов - отсутствие удушья, 1 балл - дневные приступы удушья чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, 2 балла - дневные ежедневные, 3 балла - дневные ежедневные и ночные более 1 раза в неделю, 4 балла - частые ночные приступы; • экспекторация мокроты: 0 баллов - отсутствие мокроты, 1 балл - незначительное количество, 2 балла - умеренное количество, 3 балла - обильное отделение мокроты; • характер мокроты: 1 балл - слизистая, 2 балла - слизисто-гнойная, 3 балла - гнойно-слизистая. Помимо визуальной оценки изучали результаты микроскопического исследования с регистрацией количества лейкоцитов и наличия патогенной флоры. При анализе результатов рентгенографии легких учитывали характер легочного рисунка, наличие инфильтративных изменений, состояние корней легких, а также развитие эмфиземы и пневмосклероза. Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе устанавливали на основании патогномоничных изменений показателей клинического анализа крови (увеличения уровня лейкоцитов, сдвига формулы крови влево, повышения СОЭ) и биохимических тестов (наличия С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена), а также анализа фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-1, проводимого по стандартным методикам. Анализ мокроты выполняли посредством оценки ее свойств (цвет, вязкость) и данных микроскопического исследования (число лейкоцитов, присутствие патогенной флоры). Функцию внешнего дыхания определяли методом спирографии с регистрацией кривой поток-объем на спироанализаторе «Sa N 640 ST-300» («Fukuda») по общепринятой методике. При анализе спирограммы учитывали жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, индекс Тиффно, а также скоростные показатели воздушного потока в разные фазы форсированного выдоха, характеризующие проходимость дыхательных путей на уровне крупных, средних и мелких бронхов (МОС25, МОС50, МОС75). Нормальные индивидуальные значения изучаемых параметров рассчитывали по формулам R. Knud- son и соавт. [18]. В качестве нижней границы нормы принимали 80% индивидуальной должной величины для каждого показателя (норма 100±20%). Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 19. Количественные признаки с распределениями, отличными от нормального закона, описывали медианами (Me) и квартилями (нижним Q1, и верхним Q3) в формате Me [Q1; Q3]. Для сравнения связанных групп (анализ динамики) применяли метод Вилкоксона. Взаимосвязь показателей определяли с помощью корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену. Для решения диагностической задачи по разделению групп с различной степенью эффективности применения лечебных методик использовали дискриминантный анализ. Наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным показателям. Пациентам 1-й группы (п = 16) на фоне базовой медикаментозной терапии БА и диетотерапии проводили воздействие ПМПНЧ от аппарата «Магнетомед» бесконтактно на эпигастральную область и область проекции корней легких посредством индуктора интенсивностью 4 МТл, частотой 8 Гц, продолжительностью 15-20 мин. Курс лечения составлял 10-12 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Пациенты 2-й группы (п = 16) на фоне базовой медикаментозной терапии БА и диетотерапии получали комплексное лечение, включающее ПМПНЧ (по вышеуказанной методике) и аппликации нафталана на область проекции корней легких при 37oC продолжительностью 15-20 мин ежедневно, на курс лечения Таблица 1 Частота встречаемости клинических симптомов у пациентов с ГЭРБ с сопутствующей БА Клинический признак Балл Число пациентов Изжога 0 0 1 0 2 11 (23,4) 3 36 (76,6) Регургитация 0 6 (12,8) 1 5 (10,6) 2 13 (27,7) 3 23 (48,9) Удушье 0 10 (21,3) 1 33 (70,2) 2 4 (8,5) 3 0 4 0 Кашель 0 0 1 13 (27,7) 2 27 (57,4) 3 7 (14,9) 4 0 Экспекторация мокроты 0 4 (8,5) 1 19 (40,4) 2 24 (51) 3 0 Характер мокроты 1 37 (86) 2 6 (14) 3 0 Одышка (степень) 0 23 (49) 1 16 (34) 2 8 (17) 3 0 4 0 Примечание. В скобках процент. 10-12 процедур. В контрольную (3-ю) группу вошли 15 пациентов, получающие базовую терапию БА и диетотерапию. Результаты и обсуждение Изучение анамнестических данных позволило установить, что продолжительность ГЭРБ составила 14,0±1,2 года, продолжительность БА - 8,2±1,3 года. При анализе причинно-следственной связи основного симптома ГЭРБ с сопутствующей БА (изжоги с кашлем) установлено, что у 28 (59,6%) пациентов изжога предшествовала возникновению кашля, у 19 (40,4%) пациентов изжога возникала на фоне БА. Анализ клинической картины ГЭРБ с сопутствующей БА выявил основные жалобы, заставляющие больных обратиться к врачу, - изжогу, регургитацию, удушье, кашель (сухой или с выделением мокроты), одышку (табл. 1). DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-25-31 Оригинальные статьи При эндоскопическом исследовании у всех пациентов обнаружена недостаточность кардии, у 57% - отек и гиперемия слизистой оболочки. Наиболее часто патологические изменения начинались в средней или нижней трети пищевода, их интенсивность возрастала в аборальном направлении. Характерными рентгенологическими признаками у наблюдаемой категории больных были отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких с признаками эмфиземы. В результате терапии жалобы на изжогу купировались у 50% пациентов 1-й группы и у 63% 2-й группы, частота возникновения изжоги уменьшилась с 3 до 1 балла соответственно у 40 и 37% пациентов. В 3-й группе на фоне диеты изжога уменьшилась у 31% больных c 3 до 1 балла, у 69% существенных изменений не наблюдалось. Представляет интерес динамика жалоб на удушье и кашель. Существенной динамики бронхолегочной симптоматики у больных ГЭРБ с сопутствующей БА в 1-й группе мы не наблюдали. Иная картина наблюдалась во 2- й группе пациентов, получающих комплексное лечение. Купирование удушья и кашля после курса лечения отмечено у 9 (56%) пациентов, значительное уменьшение - у 7 (44%). Курс ПМПНЧ у пациентов 1-й группы не привел к существенным изменениям неспецифических показателей воспалительной активности крови. Исключением явилось изменение уровня фибриногена, которое после курса реабилитации достоверно снизилось с 2,5 [1, 77; 2, 9] до 1 [1; 2] г/л (p < 0,05). Наблюдение динамики показателей воспалительной активности в ходе курса реабилитации с применением локального воздействия аппликации нафталана и ПМПНЧ показало, что после лечения у пациентов 2-й группы значения показателей морфологического состава периферической крови, как и изучаемых биохимических маркеров, значимо изменились. В первую очередь это касалось эозинофилов, играющих важную роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний, в частности БА, поскольку доказано, что медиаторы воспаления, вырабатываемые этими клетками, способствуют повреждению эпителия дыхательных путей, усугубляют и поддерживают воспаление. После курса комплексного лечения у больных 2-й группы уровень эозинофилов в крови достоверно снизился (p < 0,05). Такая же картина наблюдалась при анализе динамики уровня фибриногена в процессе лечения, а также таких важных цитокинов, как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-а (табл. 2). Анализ физических свойств и микроскопических характеристик мокроты у пациентов 1-й группы после проведения курса реабилитации показал, что под влиянием низкочастотной магнитотерапии отмечалось достоверное снижение экспекторации мокроты у 38% больных с 3 до 2 баллов, нормализация ее характера у 19% исследуемых. У 24 % пациентов 1-й группы после магнитотерапевтических воздействий мокрота была слизистой и не содержала клеточных элементов. При исследовании физических свойств и микроскопических характеристик мокроты у пациентов 2-й Таблица 2 Показатели активности воспалительного процесса у больных 2-й группы (n = 16) Показатель До лечения После лечения Лейкоциты, 109/л Эозинофилы, % Лимфоциты, % Фибриноген, г/л Интерлейкин-1, пг/мл Фактор некроза опухоли-а, пг/мл СОЭ, мм/ч 6,35 [4, 575; 7, 125] 4,2 [2, 9; 5, 9] 34 [30, 925; 39, 25] 2,5 [2, 27; 3, 2] 4,7 [4, 0; 5, 77] 4,9 [3, 9; 5, 8] 9 [6; 10] 6 [5; 7, 125] 1,7 [1; 3, 1]* 36,5 [31, 85; 41, 55] 2 [1; 2]* 4.0 [3, 5; 5, 2]* 4.1 [2, 8; 4, 85]* 8 [5; 9]* DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-25-31 Original investigations Примечание. Здесь и в табл. 3: сравнение двух связанных выборок (до и после лечения) проведено по критерию Вилкоксона, *р < 0,05 по сравнению с данными до лечения. Данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей (Q1; Q3). группы после курса реабилитации установлено, что под влиянием локального воздействия нафталана и ПМПНЧ достоверно снизилась экспекторация выделяемой мокроты у 44% больных c 3 до 1 балла. У 38% пациентов 2-й группы после комплексного лечения характер мокроты нормализовался (р < 0,05), у 56% пациентов она стала слизистой и не содержала клеточных элементов. По окончании курса лечения нормализовалось количество лейкоцитов у 31% пациентов, эпителиальных клеток - у 24%. В 3-й группе значимой динамики показателей мокроты не отмечено. Результаты исследования функции внешнего дыхания до курса реабилитации свидетельствовали о преобладании обструктивных нарушений вентиляции на фоне развития умеренных рестриктивных изменений и ухудшения бронхиальной проходимости. Прослеживалась тенденция к уменьшению жизненной емкости легких и существенное снижение скоростных показателей легочной вентиляции - как объема форсированного выдоха в первую секунду, так и экспираторных потоков на всех уровнях респираторного тракта. Изучение параметров петли поток-объем максимального выдоха выявило бронхиальную обструкцию со снижением экспираторных потоков на всех уровнях бронхиального дерева. После курса реабилитации с применением ПМПНЧ у пациентов 1-й группы отмечено достоверное увеличение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду - с 88,5 [78, 6; 106, 75] до 96 [83, 1; 106] (р < 0,05). Величина остальных интегральных показателей имела тенденцию к улучшению. Параметры петли поток- объем максимального выдоха, характеризующие проходимость бронхов на разных уровнях респираторного тракта, существенно не менялись. Комплекс лечения, включающий ПМПНЧ и нафталан (2-я группа), способствовал улучшению функционального состояния бронхолегочной системы, увеличению легочных объемов, уменьшению бронхо- констрикции. Об этом свидетельствовало достоверное улучшение интегральных показателей жизненной Таблица 3 Показатели функции внешнего дыхания у больных 2-й группы (n = 16) Показатель До лечения После лечения Жизненная емкость легких 75,1 [70, 65; 83, 37] 83,9 [79, 5; 91, 6]* Форсированная жизненная емкость легких 78,25 [76, 8; 84, 1] 84,45 [82, 5; 92, 9]* Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду 72,2 [64, 72; 76, 1] 79,1 [69, 15; 82, 2]* Пиковая скорость выдоха 75,7 [71, 4; 86, 2] 84,65 [77, 6; 92, 45]* м°С25 67,95 [62, 25; 79, 85] 73,95 [69, 15; 83, 5] МОС50 65,5 [57, 75; 71, 875] 69,5 [66, 25; 75, 375] мос75 54,25 [53, 25; 67, 1] 61,65 [58, 25; 73, 95] емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, пиковой скорости выдоха (р < 0,05). Кроме того, отмечена тенденция к улучшению параметров петли поток- объем максимального выдоха, характеризующих проходимость бронхов на разных уровнях респираторного тракта (табл. 3). В 3-й группе значимой динамики показателей функции внешнего дыхания не отмечено. Выводы 1. Курс ПМПНЧ в комплексе с локальными аппликациями нафталана, применяемый у больных ГЭРБ с сопутствующей БА, способствовал улучшению клинических признаков заболевания, оказал противовоспалительное действие, что проявилось снижением уровня эозинофилов, фибриногена, провоспалительных цито- кинов (фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-1Р) в крови, нормализацией физических свойств и микроскопических характеристик мокроты, улучшением показателей функции внешнего дыхания. 2. При трактовке механизма действия использованных лечебных факторов следует подчеркнуть, что предпосылкой для назначения больным ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией ПМПНЧ послужили эффекты, вызванные действием переменного магнитного поля на плазматическую мембрану клетки с изменением ее проницаемости, еимпатическую и парасимпатическую регуляцию [17, 19, 20]. Патогенетическая направленность применения ПМПНЧ обусловлена также активизацией микроциркуляторных и метаболических процессов в зоне воздействия, способностью оказывать противоотечное и трофическое действие. 3. Нафталан по степени проникающей способности физической энергии можно соотнести с факторами поверхностно-гуморального типа. Механизм его лечебного эффекта складывается как из специфического местного влияния на очаг поражения, так и из неспецифического рефлекторного воздействия на нейрогуморальную и гормональную регуляцию, вызывающих в конечном счете системную приспособительную реакцию, направленную на активизацию процессов восстановления, компенсации и регенерации [21, 22]. Известно, что влияние нафталана на организм базируется на взаимообусловленном действии температурного и химического факторов. Тепловое влияние нафталана в зоне воздействия стимулирует локальные процессы микроциркуляции, активизирует гемолимфодренаж, метаболизм веществ, диффузионные процессы, тем самым способствует созданию нового уровня трофики тканей и восстановлению в них местного гомеостаза, нарушенного вследствие болезни, ликвидации застойных явлений, воспалительного очага. Влияние химического фактора осуществляется входящими в его состав полициклическими нафтеновыми углеводородами, производными циклопентанпергидрофенантрена, способными усилить естественный биосинтез гормонов стероидного ряда, тормозить синтез и инактивировать действие медиаторов воспаления [22, 23]. 4. Преимущество комплексного применения нафталана и ПМПНЧ, по нашему мнению, базировалось на принципах синергизма. Позитивные результаты, полученные при совместном применении нафталана и ПМПНЧ, вероятно, связаны с тем, что локальные эффекты нафталанотерапии в виде улучшения функциональных свойств термомеханочувствительных структур, ликвидации мышечного спазма, отечности вместе с улучшением микроциркуляции и трофическим действием магнитотерапии способствовали подавлению воспалительной активности. 5. В итоге при сочетании двух факторов происходило суммирование эффектов: вызываемое магнитотера- пией улучшение кровоснабжения и микроциркуляции дополнялось противовоспалительным действием нафталана, что усиливало и потенцировало их лечебные эффекты. 6. Разработанные методики лечения отличаются хорошей переносимостью и безопасностью. Они расширяют показания к восстановительному лечению больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, повышают эффективность реабилитации и могут быть включены в лечебные и реабилитационные комплексы в качестве методов локального воздействия. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Nazim G. Badalov

Federal state budgetary institution “Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: prof.badalov@gmail.com
MD, PhD, DSc, head of Department of natural medicinal factors, Federal state budgetary institution “Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation 121099, Moscow, Russian Federation

M. T Efendieva

National Institute of Sports Medicine and Rehabilitation

AZ1072, Baku, Azerbaidzhan

V. V Golubeva

Federal state budgetary institution “Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

121099, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files