Влияние магнитотерапии и нафталана на клиническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей бронхиальной астмой

Полный текст

Введение В современном понимании гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, ведущих к длительному спонтанному контакту слизистой оболочки с кислым или щелочным желудочным содержимым [1-7]. Многочисленные исследования свидетельствуют о широком распространении бронхолегочной симптоматики у больных ГЭРБ. Результаты выполненных в США исследований показывают, что у пациентов с эзофагитами риск развития бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких практически в 2 раза выше, чем у больных без заболеваний пищевода в анамнезе [8]. У 34-60% больных ГЭРБ наблюдается бронхолегочная патология, у 69% больных БА диагностируется рефлюкс-эзофагит [9, 10]. Влияние этих патологических состояний друг на друга констатировано на основании как клинических признаков, так и патогенетических аспектов развития БА на фоне ГЭРБ и ГЭРБ на фоне БА [11, 12]. Указанная комбинация заболеваний обусловливает развитие взаимного отягощения и усложняет лечение по сравнению с пациентами, страдающими только одним из этих заболеваний. Рассматривают два основных механизма, посредством которых гастроэзофагеальный рефлюкс может влиять на симптомы и течение БА: ваговагальный и микроаспирация. Развитие комбинированных поражений желудочно-кишечного тракта и органов дыхания характерно для вторичных иммунодефицитных состояний. По мнению И.В. Маева и соавт. [13], ГЭРБ формирует в легких условия, которые ограничивают морфологическую пластичность макрофагов. Авторами показано также, что микроаспирация кислого желудочного содержимого в легкие, способствуя локальному снижению значения рH в некоторых областях бронхиального дерева, запускает патогенетические механизмы, имеющие отношение к распаду одного из компонентов сурфактанта легких - сурфактантного протеина D, известного регулятора активности альвеолярных макрофагов. Таким образом, ГЭР способствует возникновению или усилению воспаления в легких, что является возможной предпосылкой для развития астматического синдрома [14]. Немалую роль в нарушении моторной активности пищевода играет медикаментозное лечение хронического неспецифического заболевания легких: производные теофиллина, агонисты Р-рецепторов, глюкокор- тикоиды снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, индуцируя симптомы ГЭР, что в свою очередь способствует обострению легочного заболевания, развитию синдрома взаимного отягощения, повышает риск различных осложнений и побочных эффектов, которые нередко носят неприемлемый характер для пациента, в связи с чем в комплексном лечении ГЭРБ с сопутствующей БА важное значение приобретает разработка немедикаментозных методов лечения. В литературе имеются данные об успешном применении природных и преформированных физических факторов в лечении пациентов с ГЭРБ [15, 16]. Переменное магнитное поле низкой частоты (ПМПНЧ) является фактором, способным уменьшать патологическую симптоматику ГЭРБ. Основанием для такого утверждения служат данные, свидетельствующие о механизме действия ПМПНЧ, оказывающего корригирующее влияние на регуляторные системы организма, в частности на состояние вегетативной нервной системы, дисфункция которой является одной из основных причин ГЭРБ [17]. Однако механизмы лечебного действия ПМПНЧ на патологический процесс при ГЭРБ с сопутствующей БА не изучены. Одной из актуальных задач физиотерапии является оптимизация воздействий физических факторов, что часто достигается путем их комплексирования. С целью усиления лечебного эффекта ПМПНЧ и с учетом частого сочетания ГЭРБ с БА целесообразным представляется комбинированное применение низкочастотной магнитотерапии с нафталаном, оказывающим противовоспалительное, DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-25-31 Original investigations десенсибилизирующее и регенерирующее действие на пациентов с бронхолегочной патологией. Цель исследования - научное обоснование и разработка технологии применения ПМПНЧ и нафталана в лечении пациентов с ГЭРБ и сопутствующей БА. Материалы и методы Изучение сравнительной эффективности методов восстановительной терапии и оценку степени их влияния на течение болезни проводили у 47 пациентов с ГЭРБ и сопутствующей БА. Все пациенты подвергались клиническому, лабораторному, инструментальному обследованию с регистрацией показателей, с помощью которых оценивали эффективность лечения. После первичных исследований больным назначали терапию в соответствии с одной из лечебных программ. Случаев отмены лечения из-за развития побочных эффектов или по другим причинам в период исследования не было зарегистрировано. Повторное обследование по запланированной программе осуществлялось по завершении лечебного курса. Критериями включения в исследование были: возраст 19-60 лет, наличие ГЭРБ и сопутствующей БА в неэрозивной форме, сопутствующая интер- миттирующая и персистирующая БА легкой и средней степени тяжести без тяжелой соматической патологии. Для верификации диагнозов ГЭРБ и БА пациентам проводили эзофагогастродуоденоскопию, анкетирование по опроснику GERD-Q, клинический и биохимический анализы крови, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания. Оценку ведущих изучаемых клинических симптомов выполняли по балльной шкале: • наличие и выраженность кашля: 0 баллов - отсутствие кашля, 1 балл - редкий кашель, 2 балла - умеренно выраженный, 3 балла - выраженный, 4 балла - резко выраженный кашель; • степень выраженности одышки определяли по шкале MRC (Medical Reseach Council) опросника Британского медицинского совета; • наличие и частота удушья: 0 баллов - отсутствие удушья, 1 балл - дневные приступы удушья чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, 2 балла - дневные ежедневные, 3 балла - дневные ежедневные и ночные более 1 раза в неделю, 4 балла - частые ночные приступы; • экспекторация мокроты: 0 баллов - отсутствие мокроты, 1 балл - незначительное количество, 2 балла - умеренное количество, 3 балла - обильное отделение мокроты; • характер мокроты: 1 балл - слизистая, 2 балла - слизисто-гнойная, 3 балла - гнойно-слизистая. Помимо визуальной оценки изучали результаты микроскопического исследования с регистрацией количества лейкоцитов и наличия патогенной флоры. При анализе результатов рентгенографии легких учитывали характер легочного рисунка, наличие инфильтративных изменений, состояние корней легких, а также развитие эмфиземы и пневмосклероза. Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе устанавливали на основании патогномоничных изменений показателей клинического анализа крови (увеличения уровня лейкоцитов, сдвига формулы крови влево, повышения СОЭ) и биохимических тестов (наличия С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена), а также анализа фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-1, проводимого по стандартным методикам. Анализ мокроты выполняли посредством оценки ее свойств (цвет, вязкость) и данных микроскопического исследования (число лейкоцитов, присутствие патогенной флоры). Функцию внешнего дыхания определяли методом спирографии с регистрацией кривой поток-объем на спироанализаторе «Sa N 640 ST-300» («Fukuda») по общепринятой методике. При анализе спирограммы учитывали жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, индекс Тиффно, а также скоростные показатели воздушного потока в разные фазы форсированного выдоха, характеризующие проходимость дыхательных путей на уровне крупных, средних и мелких бронхов (МОС25, МОС50, МОС75). Нормальные индивидуальные значения изучаемых параметров рассчитывали по формулам R. Knud- son и соавт. [18]. В качестве нижней границы нормы принимали 80% индивидуальной должной величины для каждого показателя (норма 100±20%). Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 19. Количественные признаки с распределениями, отличными от нормального закона, описывали медианами (Me) и квартилями (нижним Q1, и верхним Q3) в формате Me [Q1; Q3]. Для сравнения связанных групп (анализ динамики) применяли метод Вилкоксона. Взаимосвязь показателей определяли с помощью корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену. Для решения диагностической задачи по разделению групп с различной степенью эффективности применения лечебных методик использовали дискриминантный анализ. Наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным показателям. Пациентам 1-й группы (п = 16) на фоне базовой медикаментозной терапии БА и диетотерапии проводили воздействие ПМПНЧ от аппарата «Магнетомед» бесконтактно на эпигастральную область и область проекции корней легких посредством индуктора интенсивностью 4 МТл, частотой 8 Гц, продолжительностью 15-20 мин. Курс лечения составлял 10-12 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Пациенты 2-й группы (п = 16) на фоне базовой медикаментозной терапии БА и диетотерапии получали комплексное лечение, включающее ПМПНЧ (по вышеуказанной методике) и аппликации нафталана на область проекции корней легких при 37oC продолжительностью 15-20 мин ежедневно, на курс лечения Таблица 1 Частота встречаемости клинических симптомов у пациентов с ГЭРБ с сопутствующей БА Клинический признак Балл Число пациентов Изжога 0 0 1 0 2 11 (23,4) 3 36 (76,6) Регургитация 0 6 (12,8) 1 5 (10,6) 2 13 (27,7) 3 23 (48,9) Удушье 0 10 (21,3) 1 33 (70,2) 2 4 (8,5) 3 0 4 0 Кашель 0 0 1 13 (27,7) 2 27 (57,4) 3 7 (14,9) 4 0 Экспекторация мокроты 0 4 (8,5) 1 19 (40,4) 2 24 (51) 3 0 Характер мокроты 1 37 (86) 2 6 (14) 3 0 Одышка (степень) 0 23 (49) 1 16 (34) 2 8 (17) 3 0 4 0 Примечание. В скобках процент. 10-12 процедур. В контрольную (3-ю) группу вошли 15 пациентов, получающие базовую терапию БА и диетотерапию. Результаты и обсуждение Изучение анамнестических данных позволило установить, что продолжительность ГЭРБ составила 14,0±1,2 года, продолжительность БА - 8,2±1,3 года. При анализе причинно-следственной связи основного симптома ГЭРБ с сопутствующей БА (изжоги с кашлем) установлено, что у 28 (59,6%) пациентов изжога предшествовала возникновению кашля, у 19 (40,4%) пациентов изжога возникала на фоне БА. Анализ клинической картины ГЭРБ с сопутствующей БА выявил основные жалобы, заставляющие больных обратиться к врачу, - изжогу, регургитацию, удушье, кашель (сухой или с выделением мокроты), одышку (табл. 1). DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-25-31 Оригинальные статьи При эндоскопическом исследовании у всех пациентов обнаружена недостаточность кардии, у 57% - отек и гиперемия слизистой оболочки. Наиболее часто патологические изменения начинались в средней или нижней трети пищевода, их интенсивность возрастала в аборальном направлении. Характерными рентгенологическими признаками у наблюдаемой категории больных были отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких с признаками эмфиземы. В результате терапии жалобы на изжогу купировались у 50% пациентов 1-й группы и у 63% 2-й группы, частота возникновения изжоги уменьшилась с 3 до 1 балла соответственно у 40 и 37% пациентов. В 3-й группе на фоне диеты изжога уменьшилась у 31% больных c 3 до 1 балла, у 69% существенных изменений не наблюдалось. Представляет интерес динамика жалоб на удушье и кашель. Существенной динамики бронхолегочной симптоматики у больных ГЭРБ с сопутствующей БА в 1-й группе мы не наблюдали. Иная картина наблюдалась во 2- й группе пациентов, получающих комплексное лечение. Купирование удушья и кашля после курса лечения отмечено у 9 (56%) пациентов, значительное уменьшение - у 7 (44%). Курс ПМПНЧ у пациентов 1-й группы не привел к существенным изменениям неспецифических показателей воспалительной активности крови. Исключением явилось изменение уровня фибриногена, которое после курса реабилитации достоверно снизилось с 2,5 [1, 77; 2, 9] до 1 [1; 2] г/л (p < 0,05). Наблюдение динамики показателей воспалительной активности в ходе курса реабилитации с применением локального воздействия аппликации нафталана и ПМПНЧ показало, что после лечения у пациентов 2-й группы значения показателей морфологического состава периферической крови, как и изучаемых биохимических маркеров, значимо изменились. В первую очередь это касалось эозинофилов, играющих важную роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний, в частности БА, поскольку доказано, что медиаторы воспаления, вырабатываемые этими клетками, способствуют повреждению эпителия дыхательных путей, усугубляют и поддерживают воспаление. После курса комплексного лечения у больных 2-й группы уровень эозинофилов в крови достоверно снизился (p < 0,05). Такая же картина наблюдалась при анализе динамики уровня фибриногена в процессе лечения, а также таких важных цитокинов, как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-а (табл. 2). Анализ физических свойств и микроскопических характеристик мокроты у пациентов 1-й группы после проведения курса реабилитации показал, что под влиянием низкочастотной магнитотерапии отмечалось достоверное снижение экспекторации мокроты у 38% больных с 3 до 2 баллов, нормализация ее характера у 19% исследуемых. У 24 % пациентов 1-й группы после магнитотерапевтических воздействий мокрота была слизистой и не содержала клеточных элементов. При исследовании физических свойств и микроскопических характеристик мокроты у пациентов 2-й Таблица 2 Показатели активности воспалительного процесса у больных 2-й группы (n = 16) Показатель До лечения После лечения Лейкоциты, 109/л Эозинофилы, % Лимфоциты, % Фибриноген, г/л Интерлейкин-1, пг/мл Фактор некроза опухоли-а, пг/мл СОЭ, мм/ч 6,35 [4, 575; 7, 125] 4,2 [2, 9; 5, 9] 34 [30, 925; 39, 25] 2,5 [2, 27; 3, 2] 4,7 [4, 0; 5, 77] 4,9 [3, 9; 5, 8] 9 [6; 10] 6 [5; 7, 125] 1,7 [1; 3, 1]* 36,5 [31, 85; 41, 55] 2 [1; 2]* 4.0 [3, 5; 5, 2]* 4.1 [2, 8; 4, 85]* 8 [5; 9]* DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-25-31 Original investigations Примечание. Здесь и в табл. 3: сравнение двух связанных выборок (до и после лечения) проведено по критерию Вилкоксона, *р < 0,05 по сравнению с данными до лечения. Данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей (Q1; Q3). группы после курса реабилитации установлено, что под влиянием локального воздействия нафталана и ПМПНЧ достоверно снизилась экспекторация выделяемой мокроты у 44% больных c 3 до 1 балла. У 38% пациентов 2-й группы после комплексного лечения характер мокроты нормализовался (р < 0,05), у 56% пациентов она стала слизистой и не содержала клеточных элементов. По окончании курса лечения нормализовалось количество лейкоцитов у 31% пациентов, эпителиальных клеток - у 24%. В 3-й группе значимой динамики показателей мокроты не отмечено. Результаты исследования функции внешнего дыхания до курса реабилитации свидетельствовали о преобладании обструктивных нарушений вентиляции на фоне развития умеренных рестриктивных изменений и ухудшения бронхиальной проходимости. Прослеживалась тенденция к уменьшению жизненной емкости легких и существенное снижение скоростных показателей легочной вентиляции - как объема форсированного выдоха в первую секунду, так и экспираторных потоков на всех уровнях респираторного тракта. Изучение параметров петли поток-объем максимального выдоха выявило бронхиальную обструкцию со снижением экспираторных потоков на всех уровнях бронхиального дерева. После курса реабилитации с применением ПМПНЧ у пациентов 1-й группы отмечено достоверное увеличение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду - с 88,5 [78, 6; 106, 75] до 96 [83, 1; 106] (р < 0,05). Величина остальных интегральных показателей имела тенденцию к улучшению. Параметры петли поток- объем максимального выдоха, характеризующие проходимость бронхов на разных уровнях респираторного тракта, существенно не менялись. Комплекс лечения, включающий ПМПНЧ и нафталан (2-я группа), способствовал улучшению функционального состояния бронхолегочной системы, увеличению легочных объемов, уменьшению бронхо- констрикции. Об этом свидетельствовало достоверное улучшение интегральных показателей жизненной Таблица 3 Показатели функции внешнего дыхания у больных 2-й группы (n = 16) Показатель До лечения После лечения Жизненная емкость легких 75,1 [70, 65; 83, 37] 83,9 [79, 5; 91, 6]* Форсированная жизненная емкость легких 78,25 [76, 8; 84, 1] 84,45 [82, 5; 92, 9]* Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду 72,2 [64, 72; 76, 1] 79,1 [69, 15; 82, 2]* Пиковая скорость выдоха 75,7 [71, 4; 86, 2] 84,65 [77, 6; 92, 45]* м°С25 67,95 [62, 25; 79, 85] 73,95 [69, 15; 83, 5] МОС50 65,5 [57, 75; 71, 875] 69,5 [66, 25; 75, 375] мос75 54,25 [53, 25; 67, 1] 61,65 [58, 25; 73, 95] емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, пиковой скорости выдоха (р < 0,05). Кроме того, отмечена тенденция к улучшению параметров петли поток- объем максимального выдоха, характеризующих проходимость бронхов на разных уровнях респираторного тракта (табл. 3). В 3-й группе значимой динамики показателей функции внешнего дыхания не отмечено. Выводы 1. Курс ПМПНЧ в комплексе с локальными аппликациями нафталана, применяемый у больных ГЭРБ с сопутствующей БА, способствовал улучшению клинических признаков заболевания, оказал противовоспалительное действие, что проявилось снижением уровня эозинофилов, фибриногена, провоспалительных цито- кинов (фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-1Р) в крови, нормализацией физических свойств и микроскопических характеристик мокроты, улучшением показателей функции внешнего дыхания. 2. При трактовке механизма действия использованных лечебных факторов следует подчеркнуть, что предпосылкой для назначения больным ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией ПМПНЧ послужили эффекты, вызванные действием переменного магнитного поля на плазматическую мембрану клетки с изменением ее проницаемости, еимпатическую и парасимпатическую регуляцию [17, 19, 20]. Патогенетическая направленность применения ПМПНЧ обусловлена также активизацией микроциркуляторных и метаболических процессов в зоне воздействия, способностью оказывать противоотечное и трофическое действие. 3. Нафталан по степени проникающей способности физической энергии можно соотнести с факторами поверхностно-гуморального типа. Механизм его лечебного эффекта складывается как из специфического местного влияния на очаг поражения, так и из неспецифического рефлекторного воздействия на нейрогуморальную и гормональную регуляцию, вызывающих в конечном счете системную приспособительную реакцию, направленную на активизацию процессов восстановления, компенсации и регенерации [21, 22]. Известно, что влияние нафталана на организм базируется на взаимообусловленном действии температурного и химического факторов. Тепловое влияние нафталана в зоне воздействия стимулирует локальные процессы микроциркуляции, активизирует гемолимфодренаж, метаболизм веществ, диффузионные процессы, тем самым способствует созданию нового уровня трофики тканей и восстановлению в них местного гомеостаза, нарушенного вследствие болезни, ликвидации застойных явлений, воспалительного очага. Влияние химического фактора осуществляется входящими в его состав полициклическими нафтеновыми углеводородами, производными циклопентанпергидрофенантрена, способными усилить естественный биосинтез гормонов стероидного ряда, тормозить синтез и инактивировать действие медиаторов воспаления [22, 23]. 4. Преимущество комплексного применения нафталана и ПМПНЧ, по нашему мнению, базировалось на принципах синергизма. Позитивные результаты, полученные при совместном применении нафталана и ПМПНЧ, вероятно, связаны с тем, что локальные эффекты нафталанотерапии в виде улучшения функциональных свойств термомеханочувствительных структур, ликвидации мышечного спазма, отечности вместе с улучшением микроциркуляции и трофическим действием магнитотерапии способствовали подавлению воспалительной активности. 5. В итоге при сочетании двух факторов происходило суммирование эффектов: вызываемое магнитотера- пией улучшение кровоснабжения и микроциркуляции дополнялось противовоспалительным действием нафталана, что усиливало и потенцировало их лечебные эффекты. 6. Разработанные методики лечения отличаются хорошей переносимостью и безопасностью. Они расширяют показания к восстановительному лечению больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, повышают эффективность реабилитации и могут быть включены в лечебные и реабилитационные комплексы в качестве методов локального воздействия. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Назим Гаджибала оглы Бадалов

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: prof.badalov@gmail.com
д-р мед. наук, проф., зав. отделом природных лечебных факторов ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России 121099, Москва, Российская Федерация

М. Т Эфендиева

Национальный институт спортивной медицины и реабилитации

А21072, Баку, Республика Азербайджан

В. В Голубева

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

121099, Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы