Электрофизиологические критерии эффективности лечения идиопатического сколиоза корсетом Шено и иглорефлексотерапией

Полный текст

Использование корсетов типа Шено в лечении идиопати- ческого сколиоза признано эффективным методом в ортопедических центрах как в нашей стране, так и за рубежом [1-9]. Обширные исследования клинического материала подкрепляются современными методами инструментальной диагностики. Для анализа результатов лечения идиопа- тического сколиоза у детей и подростков используются рентгенография, компьютерная оптическая топография [6], радионуклидная диагностика, нейромиография [5], изучение гормонального профиля, исследование нейропептидов и другие методы [3]. Полученные результаты, как правило, наглядно демонстрируют наличие положительного или отрицательного эффекта терапии, однако не отражают состояние нервно-мышечных комплексов позвоночника, участвующих в формировании дуги искривления, а также их изменения в процессе лечения. Особенно интересным нам представляется изучение показателей нервно-мышечных комплексов в динамике лечения корсетами типа Шено в сочетании с лечебной физкультурой по специальной методике и иглорефлексотера- пией (ИРТ). Цель исследования - определить возможности электро- физиологических показателей в лечении детей с идиопа- тическим сколиозом с помощью реабилитационных мер, включающих корсетотерапию, ЛФК и ИРТ. Материал и методы Подростки женского пола (п = 15) в возрасте от 12 до 16 лет, которые находились под наблюдением по поводу идио- патического сколиоза II-III степени, составляли основную группу наблюдений. Одновременно изучали группу подростков того же пола и возраста (п = 22) с аналогичным заболеванием, получавших стандартное консервативное лечение без корсетотерапии. В качестве критериев оценки эффективности были выбраны визуальный контроль, рентгенография каждые 3 мес на протяжении 1,5 года и электромиография (ЭМГ) до начала лечения, в период активного ношения корсета и после завершения корсетотера- пии. Исследования выполняли на базе детского ортопедотравматологического отделения ОДКБ им. Н.Н. Силище- вой (Астрахань), протезно-ортопедического предприятия, а также в лаборатории изучения движений Астраханского государственного университета. Исследования проводились в лаборатории кинезиме- трии и биомеханики движений Астраханского госунивер- ситета, для чего использовали диагностический инструментальный комплекс ViconT40 (240 Гц). Данный комплекс состоит из 10 инфракрасных камер ViconT40 (240 Гц), двухсекционной динамометрической платформы AMTI (модель OR6-5-1000, Уотертаун, США) и имеет программное обеспечение Vicon Nexus и Vicon Polygon. Диагностический комплекс позволяет выполнять визуальный анализ движений пациента, а также произвести 2Б-высокоскоростную видеосъемку, 3Б-построение индивидуальной модели. При этом возможно вычисление кинематических и кинетических показателей, а также ЭМГ-исследования. Кинематические показатели - это углы сгибания суставов, а также скорость и ускорение движения, а кинетические - сила и мощность работы, момент силы, траектория движения центра масс, сила реакции опоры, которые описаны нами в других работах [2]. Обследование выполняли в следующей последовательности. На избранные стандартизованные анатомические ориентиры тела пациента прикрепляют светоотражающие маркеры и электроды электромиографа Myon 320. Затем испытуемый делает серию шагов в естественном для него темпе по секциям стабилометрической платформы AMTI. В это время инфракрасные камеры фиксируют местоположение светоотражающих маркеров, динамику их перемещения и передают эти данные в программное обеспечение Vicon Nexus. При этом создается индивидуальная трехмерная модель пациента. Далее эти данные передаются в программу создания отчетов Vicon Polygon, где осуществляется анализ движения человека по 38 параметрам, включая ответ с периферической мускулатуры. Появляется возможность сравнения амплитуды движения таза (рис. 1, 2), а также других суставов. Нами определено изменение времени наружной и внутренней ротации корпуса (исследуемая группа: внутренняя ротация - 47% цикла при норме 61%, наружняя ротация - 35% цикла при норме 30%). Динамика параметров ЭМГ может служить важным критерием эффективности проводимого комплекса лечения при идиопатическом сколиозе, поскольку отражает функциональную готовность избранного сегмента позвоночника. Методические трудности регистрации вызванных потенциалов (ВП) с паравертебральных мышц заставили нас обратиться к периферической мускулатуре, тем более что в литературе есть сведения о незначительных расхождениях величины ВП и вполне достоверные показатели [4]. Электрофизиоло- гические показатели по возможности регистрировали в одни и те же сроки через 3 и 6 мес после начала ношения корсета, а также через 2 нед после завершения сеансов ИРТ. Методом ЭМГ исследовали дистальную латентность (Dlat), амплитуду потенциалов (Amp), среднюю скорость проведения импульса (CV), порог возбудимости нерва (ПВН), форму M-ответа. Проанализирована динамика этих параметров до и после лечения. Результаты Dlat п. medianus справа в основной группе, составлявшая до воздействия ИРТ 2,99 ± 0,08, после проведенного курса достоверно увеличилась до 3,65 ± 0,35 (по критерию Вилкоксона p = 0,0431). По сравнению с контрольной груп- Original investigations Рис. 1. Переднезадний наклон таза. пой наблюдаемые различия Dlat у больных этой группы оказались статистически значимыми (W - Wp (2-5) = 0,048). Dlat слева до курса реабилитации составляла 3,29 ± 0,05, увеличиваясь после него до 4,04 ± 0,52 и по сравнению с контрольной группой p (2-5) = 0,048). Статистически значимых асимметрий по n. media- nus справа и слева у больных до и после комплекса лечения, проведенного в этой же группе больных, не выявлено. Dlat n. ulnaris справа до лечения составляла 3,28 ± 0,09, увеличившись после курса терапии в основной группе до 3,41 ± 0,31 (р > 0,05). Dlat n. ulnaris слева до нейрореабилитации равнялась 2,68 ± 0,06, достоверно увеличиваясь в основной группе после ее завершения до 4,04 ± 0,75 (по критерию Вилкок- сона р = 0,0431). По сравнению с контрольной группой наблюдаемые различия статистически незначимы. Наблюдаемые различия Dlat n. ulnaris в динамике лечения и по сравнению с контрольной группой не были достоверными. Таким образом, во время лечения детей с идиопатиче- ским сколиозом с использованием корсета Шено, специализированной лечебной гимнастики и ИРТ имело место нарастание Dlat по сравнению с контрольной группой преимущественно по n. medianus, более богатым вегетативными волокнами, чем n. ulnaris. Наблюдаемая динамика Dlat коррелирует с клиническими и рентгенологическими показателями. Эффект, достигнутый корсетотерапией за 2 нед интенсивного воздействия ИРТ, при продолжении реабилитации в домашних условиях не только сохранялся, но и нарастал в течение 3 мес после ИРТ, поддерживая стабильность адаптивных резервов организма (р < 0,05). Таким образом, у детей с идиопатическим сколиозом в основной группе наблюдалось большее нарастание Dlat по исследуемым нервам по сравнению с контрольной. В этой группе наблюдаемая динамика Dlat коррелировала с изменениями клинической картины и рентгенологических показателей до и после лечения. После сеансов ИРТ довольно быстро наступала адаптация ребенка к корсетотерапии, быстро исчезал болевой синдром. Рис. 2. Ротация таза. Динамика CV у пациентов с идиопатическим сколиозом по n. medianus справа в основной группе, составлявшая до лечения 51,82 ± 0,68, после комплекса терапии увеличилась до 55,99 ± 1,01. CV в контрольной группе составила в среднем 57,9 ± 3,47. По сравнению с контрольной группой наблюдаемая CV у больных основной группы изменилась статистически незначимо. По нашим наблюдениям, у пациентов обеих групп по n. medianus, n. ulnaris справа и слева при выраженном иди- опатическом сколиозе выявлены выраженные блоки проведения импульсов в средних биологически активных точках, особенно при стимуляции n. medianus справа. Amp n. medianus справа до лечения составляла 5,52 ± 0,12, после ИРТ - 5,54±0,61 (р < 0,05). Amp n. ulnaris справа до лечения составляла 6,06±1,00, после проведенного комплекса ИРТ - 6,59±1,11 (р > 0,05). При этом получены M-ответы очень низкой Amp, хотя сила тока для стимуляции увеличилась до 40 мА. При исследовании чувствительных волокон выявлено уплощение потенциалов и значительное снижение их амплитуды. После комплекса лечения корсетами типа Шено с добавлением ИРТ получено достоверно значимое снижение ПВН по всем исследуемым нервам до 20 мА. Амплитуда M-ответов при стимуляции нервов во всех точках стимуляции оказалась с обеих сторон одинаковой и достаточной по величине. Значительных изменений формы потенциалов мышечных ответов не отмечено. При исследовании чувствительных волокон выраженных изменений формы сенсорных потенциалов не наблюдалось. ПВН n. medianus справа в основной группе, составляя до лечения 37,00 ± 2,43, после комплекса терапии уменьшился до 21,60 ± 2,43. По сравнению с контрольной группой наблюдаемые изменения ПВН у больных этой группы были статистически незначимыми. ПВН n. medianus слева, составляя до лечения 40,00 ± 0,71, уменьшился после лечения до 21,68 ± 0,98 и по сравнению с контрольной группой (40,85 ± 0,35 и 33,05 ± 3,95). ПВН n. ulnaris справа до лечения составлял 40,80 ± 0,27, уменьшаясь достоверно после лечения до 19,80 ± 0,53. ПВН n. ulnaris слева до лечения равнялся 36,33 ± 5,08 и уменьшился после лечения до 19,40 ± 0,40. Обсуждение Критерии эффективности лечения детей и подростков реабилитационными методами и индивидуальным кор- сетированием по методу Шено были существенно дополнены и расширены с помощью современных технологий. Система захвата движений диагностического инструментального комплекса Vicon T40 позволила выполнить ста- билометрические, кинезиметрические и электромиогра- фические наблюдения. В результате была построена трехмерная модель, которая позволит в дальнейшем выполнять подробные исследования изменения походки, ротации туловища и наклона таза, а также изменения центра тяжести. В настоящее время уже установлено, что у детей со сколиотической деформацией позвоночника наблюдается уменьшение длины шага, сокращение времени одиночного переноса, что указывает на разбалансированность походки. Кроме того, существует тенденция к удлинению времени опоры, что свидетельствует о снижении устойчивости детей со сколиозами. По данным ЭМГ отмечено достоверное увеличение CV по двигательным и чувствительным волокнам исследуемых нами нервов, что свидетельствует о биологических эффектах предлагаемого комплекса лечения. Выводы 1. Система захвата движений с помощью Vicon позволяет построить и проанализировать трехмерную модель скелета у детей с деформациями позвоночника в динамике и сравнении, а также выполнить ЭМГ-исследования. 2. ЭМГ-показатели свидетельствуют об изменениях в нервно-мышечных комплексах скелетной мускулатуры детей с идиопатическим сколиозом в процессе комплексного реабилитационного лечения, включающего корсетотера- пию и ИР Т. 3. Восстановительная терапия идиопатического сколиоза у детей путем корсетирования по методу Шено в сочетании с ИРТ сопровождается увеличением положительного влияния на нейромышечные комплексы скелетной мускулатуры. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Валерий Викторович Шмелев

ГКУ «Дирекция по координации деятельности медицинских организаций» ДЗ г. Москвы

Email: valera-glava@yandex.ru
врач-методист 115280 г. Москва

О. И Воронцова

Астраханский государственный университет

ЦКП по созданию мультимедиа контента 414056, г. Астрахань

Л. А Гончарова

ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

кафедра детской хирургии 414000, г. Астрахань

М. Д Расулов

ФГУП «Астраханское протезно-ортопедическое предприятие» Минтруда России

414000, г. Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы