Correction of arterial hypertension in the young patients with obesity

Full Text

Распространенность ожирения до масштабов пандемии привлекает к себе все большее внимание специалистов различного профиля. Меняются представления о рисках, связанных с ожирением. В 2014 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) предложила новую классификацию ожирения, в которой указано на необходимость помимо индекса массы тела (ИМТ) учитывать и его осложнения. Среди осложнений, приносящих наибольший вклад в увеличение смертности, являются артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД). Известна тесная связь АГ с избыточной массой тела. Установлено, что снижение массы тела на 5,1 кг ведет к снижению систолического (САД) и диасто- Original article лического артериального давления (ДАД) соответственно на 4,4 и 3,6 мм рт. ст. [1, 2]. У больных пре- диабетом снижение массы тела в среднем на 2,8 кг в год оказалось достаточным для предотвращения трансформации предиабета в диабет [3]. Однако при уже развившемся СД 2-го типа преднамеренное снижение массы тела не уменьшало частоту сердечнососудистых событий [4, 5]. Избыточная масса тела, АГ и СД имеют сложные патогенетические связи в поздних стадиях заболевания, в связи с чем важной задачей является прогнозирование развития осложнений в стадии метаболических нарушений, когда избыточная масса тела и повышение артериального давления (АД) не имеют общих патогенетических механизмов. При метаболическом синдроме основным патогенетическим механизмом повышения АД является гиперинсули- немия, приводящая к повышению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Согласно одной из гипотез, предложенной L. Landsberg (1986), при переедании происходит активация симпатической нервной системы (СНС) для восстановления нормального энергетического гомеостаза. Инсулин играет ключевую роль во взаимосвязи потребления пищи и симпатически обусловленного расхода энергии. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. При этом инсулин стимулирует потребление и обмен глюкозы (Гл) в вентромедиальном ядре гипоталамуса, где расположен центр насыщения. Увеличение потребления Гл в этих нейронах ведет к уменьшению их угнетающего воздействия на ствол головного мозга. В результате расположенные там центры симпатической регуляции растормаживаются, и центральная активность СНС нарастает [6]. Своеобразным «побочным продуктом», возникающим в результате пищевой регуляции энергетического гомеостаза активации СНС, служит негативное воздействие гиперсимпатикотонии на сосудистую стенку, что приводит к повышению АД. Этот механизм осуществляется через повышение активности барорецепторов каротидного синуса, поскольку данные рецепторы порождают поток афферентных импульсов в центральные отделы вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [7]. Гиперсимпатикотония также повышает жесткость сосудистой стенки магистральных сосудов и аорты. Рядом исследований доказано, что сосудистая жесткость, оцениваемая по скорости пульсовой волны (СПВ), относится к наиболее ранним признакам структурных изменений сердечно-сосудистой системы [7-9]. Есть доказательства, что СПВ связана с чувствительностью барорецепторов, и ее изменение можно использовать для дифференциальной диагностики вегетативных нарушений (в виде повышения активности СНС), т. е. когда это изменение имеет функциональный характер, и истинной АГ [10]. Для лечения АГ в международных и национальных рекомендациях сделан акцент исключительно на лекарственной терапии [11]. Однако многочисленными исследованиями, выполненными в последнее десятилетие, доказана целесообразность применения физических факторов, например магнитного поля. Есть основания утверждать, что магнитотерапия у больных АГ оказывает гипотензивное действие, корригирующее влияние на системную и церебральную гемодинамику, улучшает вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, липидный обмен и морфофункциональное состояние микрососудов, что может быть использовано как для лечения, так и для профилактики АГ [12-14]. Целью исследования явилась оценка эффективности магнитной симпатокоррекции (МС) для снижения АД у пациентов с ожирением. Материал и методы Обследовано 90 пациентов с ожирением в возрасте 16-30 лет. Критерии включения: экзогенноконституциональное ожирение I-III степени, повышение АД при троекратном измерении по методу Короткова более 130/85 мм рт. ст. или установленный ранее диагноз эссенциальной АГ I степени, отсутствие в анамнезе медикаментозного лечения АГ. Обследование включало оценку жалоб, антропометрию (определение роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ)), биохимический анализ крови с оценкой липидограммы (уровни холестерина (Х), триглицеридов (ТГ), ли- попротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) и углеводного обмена (уровни Гл, иммуно- реактивного инсулина натощак (ИРИ)) с помощью набора Stat Fax 1904 Plus («Awareness Technology», США). НОМА-индекс рассчитывали по формуле: HOMA = (ИРИ 0 ■ Гл 0)/22,5, в которой ИРИ измеряли в мкЕД/мл, Гл - в ммоль/л. Состояние вегетативной нервной системы оценивали с помощью кардиоинтервалографии (КИГ), которую проводили в дневные часы (10-12 ч) в покое с регистрацией не менее 300 кардиоинтервалов с применением компьютерного аппаратного комплекса VDC-201 («Волготех», Россия). Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по результатам суточного мониторинга АД (СМАД) и ЭКГ с помощью системы Кардиотехника-4000 АД (фирма «Инкарт», Россия). Ширину манжеты подбирали в соответствии с окружностью плеча по общепринятым рекомендациям. Аппарат является автоматическим, программируемым монитором для измерения АД, ЭКГ и пульса по осцилло- метрическому принципу. Определение состояния сосудистой стенки осуществляли методом объемной сфигмографии с помощью прибора программного обеспечения «BPLab Vasotens» (ООО «Петр Телегин», Россия). С целью оценки эффективности физиотерапевтического воздействия на шейные симпатические ганглии использовали бегущее магнитное поле, генерируемое аппаратом МАГНИТНЫЙ СИМПАТОКОР (ООО «ТРИМА», Россия). Воздействие осуществлялось через левые и правые проекции шейных ганглиев СНС излучателем бегущего магнитного поля, выполненным в виде гибкой ленты, оборачиваемой вокруг шеи (см. рисунок). Аппарат МАГНИТНЫЙ СИМПАТОКОР и методика проведения процедуры МС. Все обследуемые методом случайной выборки были разделены на 2 группы: основную группу составили 50 человек, которым проводилась МС, и плацебо-группу - 40 человек, у которых ленточный излучатель во время процедуры был выключен. Больной располагался в положении сидя на кушетке. Измерение скорости СПВ вдоль аорты аппаратом BPLab Vasotens проводили всем пациентам до начала лечения и в конце курса. Воздействие на шейные симпатические ганглии осуществляли с частотой 50-100 Гц, индукцией 1550 мТл (в зависимости от возраста пациента) в течение 10-15 мин с частотой сканирования магнитного поля вокруг шеи 8-12 Гц ленточным излучателем бегущего магнитного поля аппарата МАГНИТНЫЙ СИМПАТОКОР. Курс лечения составил 10-12 сеансов. Результаты МС оценивали после курса лечения. Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета статистической программы XL Statistics version 4.0. Для сравнения групп с нормально распределенными показателями использовался t-критерий. Оценка наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами с неправильным распределением проводили с использованием непараметрического //-критерия (Манна - Уитни). Различия между изучаемыми параметрами признавали достоверными при уровне статистической значимости p < 0,05. Объективизация эффективности МС проводилась с применением таблицы сопряженности, используемой в фармакоэпидемиологии (табл. 1). За Таблица 1 Таблица сопряженности для оценки эффективности лечения Группа Изучаемый эффект (исход) Всего есть нет Основная А В А + В Контрольная С Д С + Д Примечание. А - число наблюдений анализируемого исхода в основной группе больных, получавших лечение; В - число наблюдений с отсутствием анализируемого исхода в основной группе больных, получавших лечение; С - число наблюдений анализируемого исхода в основной группе больных, не получавших лечение (группе контроля); Д - число наблюдений с отсутствием анализируемого исхода в группе контроля. клинический исход принимали уменьшение СПВ в аорте. Были определены частота исходов в группе лечения (ЧИЛ) или отношение числа наблюдений анализируемого исхода к общему числу больных, получивших лечение; частота исходов в группе контроля (ЧИК) или отношение числа наблюдений анализируемого исхода к общему числу больных, не получивших лечение; относительная польза или относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемых исходов среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию какого-либо фактора. Эти показатели определяли по формуле: ОР = ЧИЛ/ЧИК. Снижение абсолютного риска (САР) или повышение абсолютной пользы вычисляли по формуле: САР = ЧИЛ - ЧИК. Также определяли число больных, которых необходимо пролечить (ЧБНЛ), чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, по формуле: ЧБНЛ = 1/САР Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной: ОШ = (А/В)/(С/Д). Результаты При обращении 60% пациентов предъявляли жалобы на избыточную массу тела, 35% больных - на головные боли, одышка при физической нагрузке беспокоила 20% обследованных. ИМТ пациентов в среднем составил 30 ± 4,5 кг/м2, ОТ - 105 ± 5 см. При исследовании жирового обмена выявлены изменения в виде гиперхолестеринемии и повышения уровня ТГ у 55% пациентов, повышения уровня ЛПНП и снижения уровня ЛПВП у 30%. Нарушения углеводного обмена характеризовались увеличением уровня базального инсулина крови, индекса НОМА у 40% больных. Original article Таблица 2 Результаты разделения пациентов по характеру реакции на МС с точки зрения изменения АД и СПВ в аорте 1-я группа 2-я группа Параметр подгруппа 1А (n = 26) подгруппа 1Б (n = 24) плацебо-группа (n = 40) до МС после МС до МС после МС до МС после МС-плацебо СПВ, м/с 10,51 ± 1,11 6,92 ± 0,90* 10,42 ± 1,01 9,74 ± 1,01 10,64 ± 0,91 10,18 ± 0,92 САД, мм рт. ст. 136,7 ± 3,5 125,1 ± 2,2* 138,4 ± 3,6 131,4 ± 3,4* 134,5 ± 2,8 132,6 ± 2,5 ДАД, мм рт. ст. 89,4 ± 1,4 82,4 ± 1,2* 85,5 ± 1,5 83,6 ± 1,6 86,1 ± 2,8 85,2 ± 2,7 Примечание. * - статистическая достоверность различий по сравнению с группой контроля р < 0,05. По данным кардиоинтервалографии исходный вегетативный тонус (ИВТ) у 20% пациентов с ожирением был нормальным, у 55% - симпатикотони- ческим, у 25% пациентов преобладала активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Вегетативная реактивность (ВР) у обследованных больных в 60% случаев была гиперсимпа- тикотонической, что свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем. У 30% обследованных выявлена парасимпатикотония, у 10% ВР соответствовала эйтонии. По результатам СМАД у 65% больных АГ установлена впервые, из них у 20% обследованных установлена стабильная АГ, у 15% - лабильная АГ и у 10% наблюдалась изолированная систолическая АГ У 35% пациентов подтверждена АГ I степени, однако медикаментозного лечения они не получали в связи с лабильным течением заболевания и невысокими значениями САД и ДАД 140 ± 5 и 90 ± 2 мм рт. ст. соответственно. У всех обследованных больных показатель СПВ имел высокие значения - около 10 м/с. В настоящее время диагностически значимая каротиднофеморальная СПВ составляет 12 м/с в национальных рекомендациях РФ и 10 м/с в рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2013. Нормальным показателем для СПВ в аорте является значение менее 8,3 м/с. У обследованных больных с избыточной массой тела СПВ превышала нормальные значения, что не противоречит известным литературным данным [12]. По результатам лечения и последующего обследования из пациентов основной (1-й) группы были выделены 2 подгруппы - 1А и 1Б. Подгруппу 1А составили 26 пациентов, у которых при повторном определении СПВ в аорте отмечалось ее достоверное уменьшение (на 27% и более от исходных значений). В подгруппу 1Б вошли 24 пациента, у которых СПВ не изменилась или уменьшилась не более чем на 10% (табл. 2). Как следует из табл. 2, у 26 больных (подгруппа 1А) после МС зафиксировано достоверное снижение СПВ с 10,51 ± 1,11 до 6,92 ± 0,90 м/с. У этих больных также зафиксировано достоверное снижение САД и ДАД соответственно с 136,7 ± 3,5 до 125,1 ± 2,2 мм рт. ст. и с 89,4 ± 1,4 до 82,4 ± 1,2 мм рт. ст. У 24 больных (подгруппа 1Б) также отмечена тенденция к снижению СПВ и АД, но при этом достоверно изменились только показатели систолического давления с 138,4 ± 3,6 до 131,4 ± 3,4 мм рт. ст. В группе сравнения, где имитировалась МС, гемодинами- ческие показатели практически не изменились. При анализе групп установлено, что большую часть подгруппы 1А составили пациенты с преобладанием вегетативных нарушений по типу гиперсим- патикотонии, в то время как подгруппу 1Б - больные с парасимпатикотонией и нормальным тонусом вегетативной нервной системы. Эти данные свидетельствуют, что МС является эффективной в снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В этом случае предлагаемая методика приводит к уменьшению поражения органов- мишеней, что считается благоприятным признаком в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако у пациентов из группы 1Б МС оказалась менее эффективной, что, вероятно, связано с другим генезом повышения АД, когда имеется более выраженное поражение сосудистого компонента. Таким больным необходимо назначение медикаментозного лечения АГ. Осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами, и через 6 мес было повторно проведено клиническое обследование. В обеих подгруппах 1А и 1Б у 20% пациентов наблюдалось снижение массы тела, что сопровождалось улучшением показателей липидного и углеводного обмена, у 57% обследованных отмечалась стабилизация массы тела, у 13% больных выявлено дополнительное увеличение массы тела (ИМТ увеличился с 32,2 ± 2,5 до 38,4 ± 1,9 кг/м2). При этом у 21 (78%) пациента подгруппы 1А АД было нормальным и не зафиксировано органических изменений со стороны сердца при эхокардиографическом исследовании, и СПВ сохранялась на исходных значениях. У 6 (22%) пациентов подгруппы 1А спустя 1,5 года отмечена прибавка массы тела и зафиксированы диагностически важные признаки прогрессирования заболевания (увеличение СПВ, при эхокардиографии выявлена диастолическая дисфункция или гипертрофия левого желудочка). Таким образом, риск развития АГ в подгруппе 1А составил 22%, т. е. менее 30%. В подгруппе 1Б за это время у 19 (79%) пациентов из 24 сохранялось высокое АД и выявлены признаки органических изменений в органах мишенях - сердце и/или сосудах, несмотря на изменение (стабилизацию) массы тела. В этой группе отмечен высокий риск развития АГ (80% и более) (табл. 3). Как упоминалось выше, за клинический исход в данном исследовании принято изменение СПВ в аорте. Нарушение Показатель ОР САР ЧБНЛ ОШ р Изменение СПВ в аорте 3,8 0,5 1,4 0,3 0,001 Таблица 3 Показатели эффективности (шансы и риски) применения МС у пациентов с ожирением в изучаемых группах ОР - отношение количества пациентов основной группы, у которых на фоне МС уменьшилась СПВ в аорте, к количеству пациентов группы контроля, у которых наблюдался аналогичный клинический эффект. У пациентов основной группы ОР развития АГ снизился в 3,8 раза. САР - абсолютная арифметическая разница между количеством пациентов из основной и контрольной групп, у которых наблюдалось изменение СПВ в аорте. Установлено, что при применении МС по сравнению с плацебо-терапией отмечалось снижение абсолютного риска развития АГ, которое составило 0,5. ЧБНЛ для МС с целью предотвращения одного неблагоприятного исхода по развитию АГ составило 1,4, т. е. при проведении МС практически у каждого второго пациента наблюдался положительный эффект по сравнению с контролем. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (оцениваемое лечение эффективнее общепринятого стандарта или плацебо), более 1 - его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта. В нашем случае ОШ равно 0,3, т. е. вероятность неблагоприятного исхода ниже у пациентов, получивших физиотерапию. Представленные результаты позволяют заключить, что вегетативные нарушения в виде гиперсим- патикотонии играют важную роль в формировании АГ, а доступность каротидной зоны для физиотерапевтического воздействия дает врачу патогенетически эффективный инструмент для ее профилактики и лечения. Использование в качестве физиотерапевтического средства МС позволило у больных с гиперсим- патикотонией снизить СПВ в аорте на 34,2%. При этом средние значения САД достоверно снизились на 8,4%, а ДАД - на 7,8%, что дало возможность в течение срока наблюдения за больными (1,5 года) предотвратить развитие истинной АГ.

About the authors

V. F Luk’janov

State budgetary educational institution of higher professional education "V.I. Razumovsky Saratov State Medical University"

Saratov, Russia

Yuri Mikhailovich Raigorodskiy

“TRIMA” Ltd

Email: trima@trima.ru
cand. fiz.-math. sci., director-general of “TRIMA” Ltd. Saratov. Russia, 410033

N. V Bolotova

State budgetary educational institution of higher professional education "V.I. Razumovsky Saratov State Medical University"

Saratov, Russia

N. V Posokhova

State budgetary educational institution of higher professional education "V.I. Razumovsky Saratov State Medical University"

Saratov, Russia

References

Supplementary files