Фотодинамическая и микротоковая терапия в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом

Полный текст

Введение По оценкам экспертов, отсутствие патологии в полости рта является одной из основополагающих основ общего здоровья человека. Согласно официальной статистике более 90% людей в мире страдают воспалительными заболеваниями тканей пародонта [1, 2]. Отмечено, что возникновение такой патологии сопровождается дисбактериозом в тканях полости рта, активизацией пародонтопатогенных бактерий, нарушением трофики тканей на фоне снижения иммунитета и имеющихся у больных хронических соматических заболеваний [3-5]. Ситуацию ухудшают неблагоприятные социальные условия и загрязнение окружающей среды [6]. Антропогенная нагрузка на биосферу характерна и для Московской области (рис. 1). Так, в 2014 г. в рамках социально-гигиенического мониторинга на некоторых территориях области были обнаружены пробы воды из водопроводной сети, не соответствующие гигиеническим нормативам, из них на 11 территориях этот показатель превышал среднеобластной на 50%. Также в почве некоторых населенных пунктов присутствовали возбудители паразитарных заболеваний: в 2014 г. - 0,39% по сравнению с 2013 г. - 0,64% и 2012 г. - 0,09% [7]. Наиболее распространенным и интенсивным поражением среди воспалительных заболеваний пародонта является генерализованный пародонтит, происхождение которого имеет также неврогенный характер с субклиническим течением невропатии тройничного нерва. Это происходит на фоне нарушения микроциркуляции и вегетативного баланса у больных [8-10]. С учетом такой многофакторности возникновения пародонтита необходимо создавать реабилитационные программы, включающие физические факторы, в том числе микротоковую электростимуляцию, которая эффективно влияет на микроциркуляцию тканей [11]. Инновационной технологией для антибактериального воздействия является фотодинамическая терапия (ФДТ), обладающая рядом преимуществ в отношении также иммуностимулирующего и противовоспалительного эффектов [12-14]. Цель работы - изучить влияние ФДТ и микротоковой электростимуляции в комплексном лечении на состояние церебральной гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных генерализованным пародонтитом. Материал и методы Независимое и рандомизированное исследование проводилось на базе ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». На первом этапе исследования, который был описан в нашей предыдущей работе, показана клиническая и антимикробная эффективность ФДТ в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [15]. На втором этапе данного исследования наблюдались пациенты (п = 110) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в возрасте 42,4 ± 5,7 года. 1- я группа больных (п = 30) получала стандартное лечение, 2-я группа (п = 80) дополнительно получала ФДТ и микротоковую терапию. Базовое лечение во всех группах состояло из санации полости рта, обучения индивидуальной гигиене, удаления над- и поддесневых зубных отложений, сглаживания и полирования корневой поверхности зубов, избирательного пришли- фовывания. У больных 2-й группы проводили ФДТ с использованием фотосенсибилизатора 1% геля «РадаДент плюс» (РФ, регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08622). Опдш! investigations После проведения профессиональной гигиены фотосенсибилизатор медленно вводили в пародонтальные карманы до их максимального заполнения и оставляли для воздействия на 10 мин. Для активации фотосенсибилизатора использовали аппарат Ла- тус-0,4 (РФ, регистрационное удостоверение Фс 022а2006/3307-0б). Световую обработку поверхности слизистой оболочки десны выполняли 1 раз насадкой с плоским торцом, мощностью до 400 мВт, длиной волны 661 нм, толщиной световода 400 мкм, режим излучения импульсный, плотность энергии до 200 Дж/см2. После однократной процедуры ФДТ проводили процедуры микротоковой электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭ БТИ) от аппарата Миомодель-10 (РФ, регистрационное удостверение ФС 2008/02601) двумя электродами диаметром 50 мм, лабильно, силой тока до 1 мА, периодом 2 с, общее время воздействия 20-30 мин в областях с двух сторон: ротовой, подбородочной, щечной, околоушно-жевательной и подчелюстной, на курс 8-12 процедур. Контроль осуществляли комплексом современных методов диагностики, в том числе на аппаратно-программном комплексе Рео- дин-504 выполняли реоэнцефалографию (РЭГ) во фронтомастоидальном отведении с анализом ее основных показателей ВА и ВО. Показатель ВА представляет собой отношение венозной компоненты к артериальной, характеризуя состояние периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов (норма 70,4 ± 2,6%, референсный интервал 50-80%). Показатель ВО характеризует венозный отток (референсный интервал 0-30%). На этом же комплексе изучали вариабельность сердечного ритма (ВСР) в виде 5-минутного мониторинга по РМ. Баевскому, а также ряд других важных показателей. Среди них следует отметить высокочастотный показатель HF (High Frequency, 2,5-6,6 с, 0,15-0,4 Гц), который отражает процессы парасимпатической активности, и диапазон LF (Low Frequency, 10-30 с, 0,04-0,15 Гц), связанный с симпатической активностью. Изучали также их взаимоотношение в виде показателя LF/HF (ИВБ - индекс вегетативного баланса, референсный интервал 1,3-1,8 усл. ед.). Подготовку и обработку статистических данных проводили с использованием текстового редактора Microsoft Office Word 2007, табличного редактора Microsoft Office Excel 2007, статистических пакетов прикладных программ Statistica 10.0. Проводили корреляционно-регрессионный анализ с использованием метода наименьших квадратов, который заключается в поиске параметров модели тренда, минимизирующих ее отклонение от значений исходного временного ряда, где n - число наблюдений, R2 - величина достоверности аппроксимации. Адекватность полученной статистической модели проверялось по F-критерию и t-критерию Стьюдента (в двух группах вычисляли нормальность распределения, равенство дисперсий), при этом p < 0,05* - достоверность изменений между показателями в группах по сравнению с исходными значениями показа- телей;р < 0,05** - достоверность изменений между значениями показателей в 1-й и 2-й группах в те же сроки наблюдения. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M ± да). При этом корреляционная зависимость имела сильную связь, когда r > 0,70, ереднюю - от 0,50 до 0,69, умеренную - от 0,30 до 0,49, слабую - от 0,20 до 0,29, очень слабую - < 0,19. yen. ед. 3,5 и г - у 3,0 - 2,5 - 2,01,5 - 1,00,5 - Курс 12 Рис 2,4 2,5 2,6 2,7 2,9 У//Л 1-я группа ШЯ 2-я группа ШШ Нижняя граница референсного интервала ИБ IAA1 Верхняя граница референсного интервала ИБ -► Степенная регрессия (1-я группа) -► Степенная регрессия (2-я группа) 2. Тренды степенной регрессии для показателя ИВБ у больных в 1-й и 2-й группах. * -р < 0,05 - достоверность изменений между показателями в группах, по сравнению с исходными значениями показателей; ** -р < 0,05 - достоверность изменений между значениями показателей в 1-й и 2-й группах в те же сроки наблюдения; R2 - величина достоверности аппроксимации. Результаты До начала лечения у большинства больных в 1-й группе при исследовании методом РЭГ отмечено снижение ВА на 30,7 ± 2,1% и во 2-й группе - на 30,5 ± 1,9%, а также снижение значений ВО соответственно на 36,1 ± 2,3 и 36,4 ± 2,1%. При этом у больных 2-й группы после курса комплексного лечения ВА повысился на 15,7 ± 1,2%, а ВО - на 15,6 ± 1,3% соответственно: через 1 мес - на 16,3 ± 1,5 и 19.3 ± 1,3%, через 3 мес - на 16,7 ± 1,5 и 21,6 ± 1,7% (p < 0,05*), через 6 мес - на 12,8 ± 1,2 и 21,3 ± 1,3% (p < 0,05*), через 9 мес - на 11,3 ± 0,8 и 20,4 ± 1,5%. Исходные значения ИВБ до начала лечения у больных в 1-й и 2-й группах были повышены, соответственно, на 23.4 ± 1,3 и 23,7 ± 1,5%. После курса лечения у больных во 2-й группе ИВБ снизился на 14,7 ± 0,8%, через 1 мес - на 25,2 ± 1,2% (p < 0,05*- **), через 3 мес - на 28,5 ± 1,3% (p < 0,05*’**), через 6 мес - на 27,3 ± 1,2% (p < 0,05*’ **), через 9 мес - на 26,5 ± 1,3% (p < 0,05* **). Данные регрессионного анализа показателя ИВБ приведены на рис 2. Регрессионный анализ показал, что степенные тренды показателя ИВБ у больных во 2-й группе (R2 = 0,5425; р < 0,05) стремились к своим оптимальным значениям, при этом у больных в 1-й группе аналогичные тренды от него отдалялись (R2 = 0,5127; р < 0,05). % 10,4 - 10,3 - О 10,2 - -'„О 10,1 - 10 - 'Q'*, 9,9 - О 9,8 - 9,7 - 9,6 - 9,5 3 6 Срок наблюдения, мес R2= 0,5127 R2= 0,5425 ИВБ у.ед. 2,8 Рис. 3. Диаграмма рассеивания значений пары ИВБ/ВО во 2-й группе больных после комплексного лечения. Анализ особенностей корреляционных взаимоотношений показателей ИВБ/ВА и ИВБ/ВО выявил сильную обратную корреляцию между этими признаками - r = -0,9 и r = -0,7. В качестве примера на рис. 3 представлено графическое изображение корреляционной зависимости показателя ИВБ/ВО. До начала лечения показатели ВА и ВО у всех больных отклонялись от физиологической нормы, что характеризовалось гипотонусом сосудов и затруднением артериовеноз- ного оттока. После курса комплексного лечения у больных 2-й группы отмечено улучшение гемоциркуляции мозга, что достоверно отличалось от показателей у больных 1-й группы. Обсуждение Регуляция всех систем организма находится под контролем головного мозга, деятельность которого во многом зависит от его кровообращения [16, 17]. Изменения микроциркуляции мозга могут сопровождаться неадекватной перфузией тканей организма в целом с учетом того, что некоторые больные жили в регионах экологического неблагополучия. До начала лечения для больных в 1-й и 2-й группах была характерна дисфункция регуляции тонуса церебральных сосудов, что отражалось на показателях ВА и ВО. Подобную дисфункцию отмечали и другие исследователи при изучении локальной микроциркуляции в полости рта у больных генерализованным пародонтитом [18]. При воспалении в патологический процесс на фоне дисфункции микроциркуляции вовлекаются и структуры нервной системы. Важная роль при этом принадлежит вегетативной нервной системе, симпатический отдел которой, находясь в равновесии с парасимпатическим, активизирует трофико-энергетические процессы [19, 20]. У данных же больных за счет патологических процессов изменился уровень спектральных характеристик ВСР и функциональных резервов организма в целом, что отражалось на показателе ИВБ. Преобладание симпатикотонии у этих больных могло приводить к излишнему напряжению регуляторных механизмов и дезадаптации, снижению кровотока и гипоксии органов, что способствовало активизации пародонтопато- генных бактерий. Начиная с первого месяца после курса лечения у больных во 2-й группе все изученные показатели начали приближаться к норме, что подтверждалось клиническими эффектами. Преимущество комплексного лечения достоверно отличалось и в положительном прогнозе по индексу ИВБ. Выводы Для больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести до начала лечения была характерна дисфункция регуляторных механизмов, что выражалось в снижении показателей ВА, ВО и ИВБ. У больных во 2-й группе комплексное лечение, включающее в том числе ФТД и МЭ БТИ, способствовало улучшению показателей церебрального кровотока и вегетативного баланса, что в целом могло улучшить их адаптационные возможности и восстановить нарушенный гомеостаз. Данные регрессионного анализа свидетельствовали о положительном прогнозе до 14 мес для показателя ИВБ, который после курса лечения начал приближаться к своему референсному интервалу. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интер Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

М. Ю Герасименко

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

121099, г. Москва

Нина Николаевна Лазаренко

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: lazarenko.nina@yandex.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. медицинской реабилитации и физиотерапии факультета усовершенствования врачей, ГБУЗ Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» 129110, г. Москва

М. А Амхадова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

129110, г. Москва

С. Н Смирнова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

129110, г. Москва

О. В Трунова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

129110, г. Москва

М. В Супова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

129110, г. Москва

В. Ф Прикулс

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

129110, г. Москва

Е. Е Олесов

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА»

125371, г. Москва

Т. Г Симакова

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА»

125371, г. Москва

М. М Пожарицкая

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА»

125371, г. Москва

С. А Заславский

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

127994, г. Москва

И. А Панкова

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Факультет повышения квалификации медицинских работников 117198, г. Москва

А. Е Смирнов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Факультет повышения квалификации медицинских работников 117198, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы