Photodynamic and microcurrent therapy in complex treatment of patients with generalized periodontitis

Full Text

Введение По оценкам экспертов, отсутствие патологии в полости рта является одной из основополагающих основ общего здоровья человека. Согласно официальной статистике более 90% людей в мире страдают воспалительными заболеваниями тканей пародонта [1, 2]. Отмечено, что возникновение такой патологии сопровождается дисбактериозом в тканях полости рта, активизацией пародонтопатогенных бактерий, нарушением трофики тканей на фоне снижения иммунитета и имеющихся у больных хронических соматических заболеваний [3-5]. Ситуацию ухудшают неблагоприятные социальные условия и загрязнение окружающей среды [6]. Антропогенная нагрузка на биосферу характерна и для Московской области (рис. 1). Так, в 2014 г. в рамках социально-гигиенического мониторинга на некоторых территориях области были обнаружены пробы воды из водопроводной сети, не соответствующие гигиеническим нормативам, из них на 11 территориях этот показатель превышал среднеобластной на 50%. Также в почве некоторых населенных пунктов присутствовали возбудители паразитарных заболеваний: в 2014 г. - 0,39% по сравнению с 2013 г. - 0,64% и 2012 г. - 0,09% [7]. Наиболее распространенным и интенсивным поражением среди воспалительных заболеваний пародонта является генерализованный пародонтит, происхождение которого имеет также неврогенный характер с субклиническим течением невропатии тройничного нерва. Это происходит на фоне нарушения микроциркуляции и вегетативного баланса у больных [8-10]. С учетом такой многофакторности возникновения пародонтита необходимо создавать реабилитационные программы, включающие физические факторы, в том числе микротоковую электростимуляцию, которая эффективно влияет на микроциркуляцию тканей [11]. Инновационной технологией для антибактериального воздействия является фотодинамическая терапия (ФДТ), обладающая рядом преимуществ в отношении также иммуностимулирующего и противовоспалительного эффектов [12-14]. Цель работы - изучить влияние ФДТ и микротоковой электростимуляции в комплексном лечении на состояние церебральной гемодинамики и вегетативной нервной системы у больных генерализованным пародонтитом. Материал и методы Независимое и рандомизированное исследование проводилось на базе ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». На первом этапе исследования, который был описан в нашей предыдущей работе, показана клиническая и антимикробная эффективность ФДТ в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [15]. На втором этапе данного исследования наблюдались пациенты (п = 110) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в возрасте 42,4 ± 5,7 года. 1- я группа больных (п = 30) получала стандартное лечение, 2-я группа (п = 80) дополнительно получала ФДТ и микротоковую терапию. Базовое лечение во всех группах состояло из санации полости рта, обучения индивидуальной гигиене, удаления над- и поддесневых зубных отложений, сглаживания и полирования корневой поверхности зубов, избирательного пришли- фовывания. У больных 2-й группы проводили ФДТ с использованием фотосенсибилизатора 1% геля «РадаДент плюс» (РФ, регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08622). Опдш! investigations После проведения профессиональной гигиены фотосенсибилизатор медленно вводили в пародонтальные карманы до их максимального заполнения и оставляли для воздействия на 10 мин. Для активации фотосенсибилизатора использовали аппарат Ла- тус-0,4 (РФ, регистрационное удостоверение Фс 022а2006/3307-0б). Световую обработку поверхности слизистой оболочки десны выполняли 1 раз насадкой с плоским торцом, мощностью до 400 мВт, длиной волны 661 нм, толщиной световода 400 мкм, режим излучения импульсный, плотность энергии до 200 Дж/см2. После однократной процедуры ФДТ проводили процедуры микротоковой электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭ БТИ) от аппарата Миомодель-10 (РФ, регистрационное удостверение ФС 2008/02601) двумя электродами диаметром 50 мм, лабильно, силой тока до 1 мА, периодом 2 с, общее время воздействия 20-30 мин в областях с двух сторон: ротовой, подбородочной, щечной, околоушно-жевательной и подчелюстной, на курс 8-12 процедур. Контроль осуществляли комплексом современных методов диагностики, в том числе на аппаратно-программном комплексе Рео- дин-504 выполняли реоэнцефалографию (РЭГ) во фронтомастоидальном отведении с анализом ее основных показателей ВА и ВО. Показатель ВА представляет собой отношение венозной компоненты к артериальной, характеризуя состояние периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов (норма 70,4 ± 2,6%, референсный интервал 50-80%). Показатель ВО характеризует венозный отток (референсный интервал 0-30%). На этом же комплексе изучали вариабельность сердечного ритма (ВСР) в виде 5-минутного мониторинга по РМ. Баевскому, а также ряд других важных показателей. Среди них следует отметить высокочастотный показатель HF (High Frequency, 2,5-6,6 с, 0,15-0,4 Гц), который отражает процессы парасимпатической активности, и диапазон LF (Low Frequency, 10-30 с, 0,04-0,15 Гц), связанный с симпатической активностью. Изучали также их взаимоотношение в виде показателя LF/HF (ИВБ - индекс вегетативного баланса, референсный интервал 1,3-1,8 усл. ед.). Подготовку и обработку статистических данных проводили с использованием текстового редактора Microsoft Office Word 2007, табличного редактора Microsoft Office Excel 2007, статистических пакетов прикладных программ Statistica 10.0. Проводили корреляционно-регрессионный анализ с использованием метода наименьших квадратов, который заключается в поиске параметров модели тренда, минимизирующих ее отклонение от значений исходного временного ряда, где n - число наблюдений, R2 - величина достоверности аппроксимации. Адекватность полученной статистической модели проверялось по F-критерию и t-критерию Стьюдента (в двух группах вычисляли нормальность распределения, равенство дисперсий), при этом p < 0,05* - достоверность изменений между показателями в группах по сравнению с исходными значениями показа- телей;р < 0,05** - достоверность изменений между значениями показателей в 1-й и 2-й группах в те же сроки наблюдения. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M ± да). При этом корреляционная зависимость имела сильную связь, когда r > 0,70, ереднюю - от 0,50 до 0,69, умеренную - от 0,30 до 0,49, слабую - от 0,20 до 0,29, очень слабую - < 0,19. yen. ед. 3,5 и г - у 3,0 - 2,5 - 2,01,5 - 1,00,5 - Курс 12 Рис 2,4 2,5 2,6 2,7 2,9 У//Л 1-я группа ШЯ 2-я группа ШШ Нижняя граница референсного интервала ИБ IAA1 Верхняя граница референсного интервала ИБ -► Степенная регрессия (1-я группа) -► Степенная регрессия (2-я группа) 2. Тренды степенной регрессии для показателя ИВБ у больных в 1-й и 2-й группах. * -р < 0,05 - достоверность изменений между показателями в группах, по сравнению с исходными значениями показателей; ** -р < 0,05 - достоверность изменений между значениями показателей в 1-й и 2-й группах в те же сроки наблюдения; R2 - величина достоверности аппроксимации. Результаты До начала лечения у большинства больных в 1-й группе при исследовании методом РЭГ отмечено снижение ВА на 30,7 ± 2,1% и во 2-й группе - на 30,5 ± 1,9%, а также снижение значений ВО соответственно на 36,1 ± 2,3 и 36,4 ± 2,1%. При этом у больных 2-й группы после курса комплексного лечения ВА повысился на 15,7 ± 1,2%, а ВО - на 15,6 ± 1,3% соответственно: через 1 мес - на 16,3 ± 1,5 и 19.3 ± 1,3%, через 3 мес - на 16,7 ± 1,5 и 21,6 ± 1,7% (p < 0,05*), через 6 мес - на 12,8 ± 1,2 и 21,3 ± 1,3% (p < 0,05*), через 9 мес - на 11,3 ± 0,8 и 20,4 ± 1,5%. Исходные значения ИВБ до начала лечения у больных в 1-й и 2-й группах были повышены, соответственно, на 23.4 ± 1,3 и 23,7 ± 1,5%. После курса лечения у больных во 2-й группе ИВБ снизился на 14,7 ± 0,8%, через 1 мес - на 25,2 ± 1,2% (p < 0,05*- **), через 3 мес - на 28,5 ± 1,3% (p < 0,05*’**), через 6 мес - на 27,3 ± 1,2% (p < 0,05*’ **), через 9 мес - на 26,5 ± 1,3% (p < 0,05* **). Данные регрессионного анализа показателя ИВБ приведены на рис 2. Регрессионный анализ показал, что степенные тренды показателя ИВБ у больных во 2-й группе (R2 = 0,5425; р < 0,05) стремились к своим оптимальным значениям, при этом у больных в 1-й группе аналогичные тренды от него отдалялись (R2 = 0,5127; р < 0,05). % 10,4 - 10,3 - О 10,2 - -'„О 10,1 - 10 - 'Q'*, 9,9 - О 9,8 - 9,7 - 9,6 - 9,5 3 6 Срок наблюдения, мес R2= 0,5127 R2= 0,5425 ИВБ у.ед. 2,8 Рис. 3. Диаграмма рассеивания значений пары ИВБ/ВО во 2-й группе больных после комплексного лечения. Анализ особенностей корреляционных взаимоотношений показателей ИВБ/ВА и ИВБ/ВО выявил сильную обратную корреляцию между этими признаками - r = -0,9 и r = -0,7. В качестве примера на рис. 3 представлено графическое изображение корреляционной зависимости показателя ИВБ/ВО. До начала лечения показатели ВА и ВО у всех больных отклонялись от физиологической нормы, что характеризовалось гипотонусом сосудов и затруднением артериовеноз- ного оттока. После курса комплексного лечения у больных 2-й группы отмечено улучшение гемоциркуляции мозга, что достоверно отличалось от показателей у больных 1-й группы. Обсуждение Регуляция всех систем организма находится под контролем головного мозга, деятельность которого во многом зависит от его кровообращения [16, 17]. Изменения микроциркуляции мозга могут сопровождаться неадекватной перфузией тканей организма в целом с учетом того, что некоторые больные жили в регионах экологического неблагополучия. До начала лечения для больных в 1-й и 2-й группах была характерна дисфункция регуляции тонуса церебральных сосудов, что отражалось на показателях ВА и ВО. Подобную дисфункцию отмечали и другие исследователи при изучении локальной микроциркуляции в полости рта у больных генерализованным пародонтитом [18]. При воспалении в патологический процесс на фоне дисфункции микроциркуляции вовлекаются и структуры нервной системы. Важная роль при этом принадлежит вегетативной нервной системе, симпатический отдел которой, находясь в равновесии с парасимпатическим, активизирует трофико-энергетические процессы [19, 20]. У данных же больных за счет патологических процессов изменился уровень спектральных характеристик ВСР и функциональных резервов организма в целом, что отражалось на показателе ИВБ. Преобладание симпатикотонии у этих больных могло приводить к излишнему напряжению регуляторных механизмов и дезадаптации, снижению кровотока и гипоксии органов, что способствовало активизации пародонтопато- генных бактерий. Начиная с первого месяца после курса лечения у больных во 2-й группе все изученные показатели начали приближаться к норме, что подтверждалось клиническими эффектами. Преимущество комплексного лечения достоверно отличалось и в положительном прогнозе по индексу ИВБ. Выводы Для больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести до начала лечения была характерна дисфункция регуляторных механизмов, что выражалось в снижении показателей ВА, ВО и ИВБ. У больных во 2-й группе комплексное лечение, включающее в том числе ФТД и МЭ БТИ, способствовало улучшению показателей церебрального кровотока и вегетативного баланса, что в целом могло улучшить их адаптационные возможности и восстановить нарушенный гомеостаз. Данные регрессионного анализа свидетельствовали о положительном прогнозе до 14 мес для показателя ИВБ, который после курса лечения начал приближаться к своему референсному интервалу. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интер Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

M. Yu Gerasimenko

Federal state budgetary institution “Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

121099, Moscow, Russian Federation

Nina Nikolaevna Lazarenko

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”

Email: lazarenko.nina@yandex.ru
candidate med. sci., Federal state budgetary education institution of Moscow region “Moscow Regional Research Clinical Institute by M.F. Vladimirsky” 129110, Moscow, Russian Federation

M. A Amkhadova

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”

129110, Moscow, Russian Federation

S. N Smirnova

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”

129110, Moscow, Russian Federation

O. V Trunova

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”

129110, Moscow, Russian Federation

M. V Supova

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”

129110, Moscow, Russian Federation

V. F Prikuls

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute”

129110, Moscow, Russian Federation

E. E Olesov

Federal state budgetary educational institution of additional professional education “Institute of advanced training of Federal Medical-Biological Agency”

125371, Moscow, Russian Federation

T. G Simakova

Federal state budgetary educational institution of additional professional education “Institute of advanced training of Federal Medical-Biological Agency”

125371, Moscow, Russian Federation

M. M Pozharitskaya

Federal state budgetary educational institution of additional professional education “Institute of advanced training of Federal Medical-Biological Agency”

125371, Moscow, Russian Federation

S. A Zaslavsky

Federal state budgetary educational institution of additional professional education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

127994, Moscow, Russian Federation

I. A Pankova

Federal state autonomous educational institute of higher education “Peoples’ Friendship University of Russia”

Faculty of advanced training of medical workers 117198, Moscow, Russian Federation

A. E Smirnov

Federal state autonomous educational institute of higher education “Peoples’ Friendship University of Russia”

Faculty of advanced training of medical workers 117198, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files