Особенности реабилитации пациентов с коксартритом и гонартритом

Полный текст

Введение Остеоартрозом (остеоартритом - ОА) считается нозология с ведущим клиническим синдромом, проявляющимся болью в суставах и сопряженным с нарушением функциональной активности локомоторного аппарата, а также снижением качества жизни пациентов. ОА является самой частой причиной болевого синдрома опорно-двигательного аппарата и одной из лидирующих причин инвалидизации в мире. Факторами риска ОА являются наследственность (у родственников 40-60% пациентов регистрируются признаки ОА); конституциональные факторы (возраст, принадлежность к женскому полу, ожирение, высокая плотность костной ткани); локальные факторы (травмы суставов, снижение мышечной силы, патологическая подвижность сустава). Часто наблюдается сочетание нескольких факторов [1]. ОА по распространенности лидирует среди болезней опорнодвигательного аппарата. При ОА в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, в котором развиваются дегенеративные процессы, фиброз, образование трещин, ульцерация и в конечном счете происходит почти полная потеря хряща, но и прежде всего субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана, периартикулярные мышцы и энтезисы [1-5]. Установлено, что первоначальные дегенеративные изменения при ОА, характеризующие дебют заболевания, начинаются с патологического процесса в субхондральной кости, обеспечивающей метаболизм хряща, что в дальнейшем коррелирует с клиническими симптомами ОА и ассоциируется с постоянным прогрессированием заболевания и увеличением числа маркеров костного обмена, инициируя разрушение хрящевой ткани как в синовиальных, так и не в синовиальных суставах. Самая распространенная форма патологии и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и особенно выраженная после очередного обострения патологического процесса, приводя к значительным финансовым затратам, - это ОА коленных - гонар- трит (ГА) и, конечно, тазобедренных суставов - кок- сартрит (КА). Однако акцент настоящего исследования по понятным и представленным ниже причинам был смещен в сторону ГА [6, 7]. Основная цель лечения пациентов с ГА в целом и данной локализации при ОА в частности заключается в стабилизации патологического процесса и ограничении дальнейшего прогрессирования заболевания. Ведущая цель реабилитации, в которой нуждаются абсолютно все больные ОА практически после каждого очередного обострения патологического процесса, состоит в том, чтобы на фоне уменьшения болевого синдрома, восстанавливать утраченную за период обострения функциональную способность суставов, двигательный стереотип и в конечном счете стремиться к повышению качества жизни пациентов с постоянно прогрессирующим дегенеративным процессом в опорно-двигательном аппарате. Таким образом, критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий при ОА базируются на оценке динамики боли, функциональной активности локомоторного аппарата и общем состоянии пациента. Эти критерии выбраны в соответствии с рекомендациями международной рабочей группы OMERACT (Outcome Мeasures in Rheumatology). Оценивали также качество жизни, связанное со здоровьем, и побочные эффекты проводимых реабилитационных мероприятий [1, 2]. При этом следует принимать во внимание, что пациенты с ГА - в основном люди пожилого возраста, среди которых повышена частота и выраженность побочных эффектов симптоматической медикаментозной терапии, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, практически у всех больных имеется сопутствующая патология, также требующая терапии, что повышает опасность полипрагмазии. На фоне коморбидности избыточное и нерациональное назначение лекарств без учета их взаимодействия приводит к резкому повышению вероятности развития нежелательных эффектов терапии и усугублению течения ОА. Поэтому одним из важных направлений является научное обоснование для все более широкого использования естественных и пре- формированных методов физической терапии, лечебной гимнастики и массажа как для купирования обострения вторичного асептического воспалительного процесса при ОА, так и последующей реабилитации с целью восстановления утраченного локомоторного стереотипа и качества жизни пациентов [8, 9]. Одним из результативных методов аппаратной физиотерапии, используемой в лечении и реабилитации пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, является криотерапия (КТ). Данный метод основан на отведении тепла от тканей организма различными хладагентами, в ответ на это компенсаторно и/или рефлекторно активируются процессы теплопродукции в тканях в результате стимуляции метаболических процессов, сосудистых, нейроэндокринных и иммунных систем регуляции гомеостаза, приводя к терапевтическому эффекту в виде купирования вторичного асептического воспаления и прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса при ОА [10-12]. Относительной инновацией в КТ является метод гипербарической газовой криотерапии (ГГКТ), эффект которой достигается стремительным снижением температуры эпидермиса с 33 до 2°С в течение 20- 40 с. Этому способствует и давление в 50 бар, оказываемое на кожу струей испаряющегося сжиженного углекислого газа (СО2) температурой -78°С. В результате формирования так называемого термического шока активизируются нейроэндокринная и иммунная системы организма пациента, а также локальные сосудистые реакции в виде рефлекторной максимальной дилатации артериолокапиллярной сети, сопровождающейся ускорением процессов вену- лярного и лимфатического оттока. Все это вызывает улучшение трофики тканей, снятие воспаления и боли. Метод ГГКТ с использованием СО2 рассматривается сегодня как один из наиболее оптимальных способов холодового воздействия и может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с медикаментозной и/или физической терапией, а результаты реабилитации пациентов с ОА оценивают на основе унифицированных международных индексов Lequesne, WOMAC и Likert [13]. В связи с этим цель настоящего исследования состояла в научном обосновании использования ГГКТ в реабилитации больных ГА и КА в раннем периоде после очередного обострения воспалительного патологического процесса при ОА. Материал и методы Под наблюдением находилось 110 пациентов (22 мужчины и 88 женщин) с ГА и КА II-III стадии (по классификации Kellgren) в возрасте от 40 до 75 лет, которые методом рандомизации были разделены на 2 идентичные по клиническим проявлениям (p < 0,05) группы (по 55 пациентов) - основную и контрольную. Методы исследования включали клиническое обследование пациентов, определение индексов Lequesne, WOMAC, шкалы Likert, ультразвуковое исследование коленных и тазобедренных суставов, рентгенологические исследования, метод ядерномагнитного резонанса и денситометрию (по представлению). Лабораторные методы включали определение СОЭ периферической крови, а в сыворотке крови - уровня кальция, концентрацию щелочной фосфа- тазы и фибриногена. Анализ результатов показал отсутствие существенных различий между изучаемыми группами пациентов по основным исходным клинико-функциональным показателям (табл. 1). Лечебный комплекс в основной и контрольной группах больных ОА уже на начальном этапе восстановительного лечения предусматривал разгрузку пораженных суставов (ограничение пребывания на ногах, использование палочки, бандажей при ходьбе). Для снятия болевых миогенных контрактур и восстановления мышечного корсета, обеспечивающего уменьшение на 50-60% динамической нагрузки на костно-хрящевые структуры суставов, назначали лечебный массаж соответствующего отдела позвоночника и мышц, окружающих пораженный сустав, с исключением при этом воздействия на сам сустав [14, 15]. Original article Таблица 1 Методики гипербарической криотерапии Локализация воздействия Методика Расход СО г/с (-78°С) Количество полей (1 поле - 10 см2) Расстояние распыления СО2, см (-78°С) Экспозиция, с (1 поле - 15 с) Коленный сустав Лабильная 2,0-2,5 3-4 10-15 45-60 Тазобедренный сустав 2,0-2,5 5-8 10-15 75-120 В лечебный комплекс об- лигатно включали лечебную гимнастику [16-18], кото - рую проводили в лежачем или сидячем положении больного, позволяющем избежать статическую нагрузку на суставы. Использовали упражнения на изотоническое напряжение для укрепления мышцы и улучшения кровообращения в области суставов, не прибегая к нагрузочным тренировкам [19-22]. Всем пациентам назначали традиционную аппаратную физиотерапию и бальнеотерапевтические процедуры, направленные прежде всего на снятие алгического синдрома, оказание стимулирующего влияния на обмен веществ, усиление трофических процессов в суставах, улучшение двигательной функции суставов конечностей и позвоночника, предотвращение мышечных атрофий и тугоподвиж- ности суставов [8, 9, 23]. Пациенты обеих групп получали лазерную терапию (ЛТ) инфракрасного диапазона от аппарата Милта (X = 0,89 мкм, частота следования импульсов - 3000 Гц, плотность потока мощности - до 0,2 мВт/см2). Процедуры ЛТ проводили контактно на кожные покровы пораженных суставов по сканирующей методике по полям. Площадь воздействия за одну процедуру составляла 200 см2, время воздействия - 20 мин. Курс лечения состоял из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Пациентам обеих групп для купирования минимальных проявлений хронического вторичного асептического синовита назначали курс из 10-12 воздействий электрического поля УВЧ в олиготермической дозировке от аппарата УВЧ-80-3 Ундатерм с частотой 27,12 ± 0,16 МГц. Конденсаторные пластины диаметром 80 мм располагали поперечно над суставом с зазором 3 см, продолжительность процедуры составляла 12-15 мин. Кроме того, всем больным назначали общие хло- ридные натриевые ванны с концентрацией 20 г/л продолжительностью 15 мин при температуре воды 36-37°С, на курс 10-12 процедур. Хлоридные натриевые ванны стимулируют обмен веществ, микроциркуляцию, повышают упруговязкие свойства стенок венозных сосудов и тем самым способствуют улучшению венозного оттока, что особенно важно для больных ОА. Помимо указанного пациенты основной группы получали ГГКТ от аппарата CRYO + фирмы «Cryonic Medical» на коленные или тазобедренные суставы. Методика ГГКТ при ГА заключалась в том, что процедуру проводили в лежачем положении пациента сканирующими круговыми движениями с распылением СО2 (-78°С) под контролем датчика температуры кожной поверхности, воздействовали на переднюю и боковые поверхности коленного сустава, области верхнего и нижнего заворота с захватом медиального и латерального отделов суставной поверхности (4 поля). Температура поверхности кожи при этом не должна опускаться ниже 10-12°С. Общее время воздействия в зависимости от размера коленного сустава составляло 45-60 с. При КА процедуру ГГКТ проводили сканирующими движениями по передней поверхности бедра (верхняя треть) с распылением СО2 (-78°С) под контролем датчика температуры кожи (2-3 поля), затем такими же сканирующими движениями обрабатывали верхнюю треть задней поверхности бедра от проксимального отдела к дистальному (2-3 поля) и область большой ягодичной мышцы от проксимального отдела к дистальному (1-2 поля). Температура поверхности кожи также не должна опускаться ниже 10-12°С. Курс лечения состоял из 8-10 процедур, проводимых через день (см. табл. 1). В процессе лечения фоновая медикаментозная терапия не изменялась. Полученные фактические данные подвергали статистической обработке с применением параметрических биометрических показателей - t-критерия Стьюдента для связанных выборок, различия считали достоверными при значениях p < 0,05[1] и вероятной тенденции при 10,1 >p > 0,05**. Выполняли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r, проводили анализ полученных результатов с применением критерия согласия х2 [24]. Статистический анализ осуществлялся с использованием программ Microsoft Excel 2000, Microsoft Access 2000 в операционной системе Windows XP. Результаты В результате комплексного восстановительного лечения выявлены существенные различия в клинико-функциональном состоянии пациентов основной и контрольной групп. В основной группе наблюдалось отчетливое уменьшение общей воспалительной активности патологического процесса в виде снижения СОЭ и уровня фибриногена в сыворотке крови, аналогичная благоприятная динамика отмечена у маркеров метаболизма костной и хрящевой тканей (табл. 2). Положительная динамика оценки общей воспалительной активности у пациентов основной группы проявлялась значительным улучшением показателей по основным индексам, отражающим снижение уровня болевого синдрома, тугоподвижности в суставах и расширение локомоторной активности пациентов с ГА и КА после курса восстановительного лечения (см. табл. 2). Таблица 2 Динамика клинико-лабораторных показателей в изучаемых группах (M ± а) Показатель Основная группа (n = 55) до/после курса лечения Контрольная группа (n = 55) до/после курса лечения СОЭ, мм/ч 18,56 ± 4,61** 12,13 ± 2,56 18,80 ± 4,34 19,53 ± 4,44 Щелочная фосфатаза, 389,93 ± 72,60** 332,98 ± 129,22** нмоль/л 300,19 ± 71,08 456,35 ± 124,48 Фибриноген, г/л 4,59 ± 0,65** 3,85 ± 0,64 4,17 ± 0,84* 4,69 ± 0,59 Кальций, ммоль/л 2,20 ± 0,09* 2,30 ± 0,09 2,30 ± 0,16** 2,15 ± 0,10 Индекс WOMAC. 5,18 ± 1,20** 4,97 ± 0,97** баллы 1,38 ± 0,98 2,41 ± 0,66 Индекс Lequesne, 11,24 ± 1,88** 11,42 ± 1,94** баллы 5,71 ± 2,18 7,29 ± 1,97 Шкала Likert, баллы 1,59 ± 0,70 2,28 ± 0,60*** Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * - 0,1 >p > 0,05; ** - p < 0,05 внутри группы; *** - p < 0,05 между группами. Корреляционный анализ исходного состояния пациентов основной группы выявил тесную зависимость изначально высоких показателей основных индексов, отражающих альгодисфункциональное состояние пациентов с ГА и КА, от степени выраженности как воспалительной активности, так и нарушения обменных процессов костной ткани. Высокое значение индекса WOMAC до восстановительного лечения определялось исходно повышенной концентрацией в крови пациентов фибриногена (r = 0,46**) и кальция (r = 0,47**), индекс Lequesne также находился в тесной прямой связи с указанными показателями общей воспалительной активности и костного метаболизма: r = 0,45** и r = 0,44** соответственно. Следует подчеркнуть, что значения шкалы Likert, по которой в нашем исследовании определяли эффективность восстановительного лечения (в балльной оценке положительной динамики эффекта от 0 до 5 баллов) с использованием криотерапии, находились в обратной корреляционной зависимости от исходного уровня фибриногена в сыворотке крови больных ОА (Г = -0,61**). Таблица 3 Динамика индекса WOMAC в исследованных группах в течение курса лечения (M ± а) Группа Индекс WOMAC, баллы До лечения 1-я процедура 6-я процедура Курс лечения Основная (n = 55) 5,18 ± 1,20 0,42 ± 0,33** 2,10 ± 0,96** 1,38 ± 0,98** Контрольная (n = 55) 4,97 ± 0,97 4,50 ± 0,92**,*** 4,97 ± 0,92*** 2,41 ± 0,66**,*** Таким образом, выявленные изменения указанных показателей у больных ОА коленных и тазобедренных суставов могут расцениваться как предикторы включения в восстановительное лечения процедур ГГКТ. Для оценки эффективности курса реабилитации пациентов с ОА (табл. 3) нами был использован тренд балльной оценки функционального состояния суставов по шкале WOMAC в абсолют- Оригинальные статьи ных величинах, так как известно, что индекс является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов ОА (функциональности) самим пациентом [24, 25]. Учитывая клинический полиморфизм основной группы в виде наличия у пациентов ГА или КА, мы провели дисперсионный анализ эффективности КТ в зависимости от локализации патологического процесса (табл. 4). Обсуждение В результате анализа реабилитационного курса при ОА удалось охарактеризовать и количественно оценить динамику боли и функциональную активность пациентов с ОА, а также клиническую эффективность проводимой ГГКТ в зависимости от локализации патологического процесса в крупном прикорневом суставе (тазобедренном) при КА либо в крупном периферическом (коленном) суставе при ГА. Благодаря проводимой реабилитации в основной группе дополнительное включение в комплекс криотехнологии позволило существенно повысить ее клиническую эффективность по динамике шкалы Likert в сравнении с контрольной группой (см. табл. 2). Дисперсионный анализ внутри основной группы показал, что в 90% случаев (см. табл. 4) высокая клиническая эффективность реабилитации наблюдалась у пациентов с ГА, а при КА эффективность внутри основной группы достигала лишь более низких значений в 64%, что статистически не отличалось от значений контрольной группы. Таким образом, исследования, посвященные использованию ГГКТ при ОА, показали, что заложенная фирмой «Cryonic Medical» в аппарате CRYO + технология сублимации микрокристаллов ледяной двуокиси углерода температурой -78 °С и давлением 50 бар реализуется в виде двойной реакции - быстрого снижения температуры эпидермиса кожи от 36 °С до желаемой в течение 20-40 с и возникновения рефлекторного ответа в виде термического шока, приводящего к максимальному клиническому результату уже после первой процедуры. В дальнейшем при колебании референсных значений достигнутый результат сохранялся до конца курса реабилитации (см. табл.3, 4). В контрольной группе в течение курса восстановительного лечения на 6-й процедуре была выявлена характерная для физиотерапии «бальнеореакция» в виде незначительного ухудшения состояния больных, связанная с перестройкой функциональной активности нейроэндокринной системы пациентов [15, 26]. Основной клинический эффект при этом достигался в контрольной группе лишь к концу курса Original article Таблица 4 Динамика клинико-лабораторных данных в ходе курса у пациентов основной группы в зависимости от формы ОА (M ± а) Показатель Больные ГА (n = 44) Больные КА (n = 11) Возраст, годы 61,70 ± 8,30 64,20 ± 11,30 СОЭ, мм/ч 19,07 ± 4,20** 12,34 ± 2,60 16,54 ± 6,05** 11,35 ± 2,74 Щелочная фосфатаза, нмоль/л 370,45 ± 53,95** 327,05 ± 56,49 443,50 ± 125,80* 226,44 ± 60,35 Фибриноген, г/л 4,84 ± 0,52** 3,96 ± 0,61 3,98 ± 0,70 3,50 ± 0,80 Кальций, ммоль/л 2,24 ± 0,09 2,31 ± 0,11 2,14 ± 0,12 2,30 ± 0,04 Индекс WOMAC, баллы 5,13 ± 1,15** 1,21 ± 0,79 5,40 ± 1,40** 2,10 ± 1,60 Индекс Lequesne, баллы 11,16 ± 1,87** 5,39 ± 2,04 11,50 ± 1,90** 7,00 ± 2,20 Шкала Likert, баллы 0,65 ± 0,55 1,36 ± 0,94*** достаточно длительный срок высокое качество жизни пациентов, приостанавливая прогрессирование дегенеративного процесса опорно-двигательного аппарата пациентов с ГА [1, 6]. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки. Степень участия:д. м. н., проф. Сидоров В.Д. - дизайн исследования, анализ фактических данных, статистический анализ; аспирант Даринский К.Н. - дизайн исследования. лечения и составлял по шкале Likert 51%, что достоверно ниже (см. табл. 2, 4) клинической эффективности в целом по основной группе, составившей 84%**. Таким образом, можно заключить, что терапевтическая эффективность комплексного восстановительного лечения больных КА и ГА при использовании ГГКТ достигает 84%. Предикторами включения ГГКТ в состав реабилитационного комплекса для данной категории больных являлись исходно повышенный уровень в сыворотке крови фибриногена и низкое содержание кальция. Эффект ГГКТ при обострении хронического дегенеративного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата реализуется через развитие термического шока, оказывая анальгетическое, противовоспалительное, миорелаксирующее и остеохондропротек- тивное действие при ОА. Однако отмеченные выше эффекты были наиболее значимыми при криовоздействии на крупный, относительно доступный, «поверхностно» расположенный коленный устав, температура тканей которого в норме более зависима от окружающей среды и изначально была ниже температуры глубоко расположенного тазобедренного сустава, которая в норме не только постоянна, но и соответствует температуре «ядра тела». Возможно, в случае криовоздействия на область тазобедренного сустава терапевтический эффект физического фактора реализуется главным образом опосредованно через кожно-висцеральный рефлекс. В случае ГГКТ, проводимой на коленный сустав, весьма высока вероятность развития не только накожного термического шока, но и температурного и механического воздействия газовой струи на близко (неглубоко) расположенные пери- артикулярные (связки, сухожилия, фасции, капсула сустава, прилегающие мышцы) и артикулярные ткани, приводя к снижению чувствительности нервных окончаний и выраженным последующим гемодина- мическим сдвигам со стороны микроциркуляторно- го русла и оказывая клинически более существенное анальгетическое, противовоспалительное, миоре- лаксирующее и остеохондропротективное действие при ГА, купируя явления хронического вторичного реактивного синовита [8, 15, 26, 27]. Следует отметить, что отчетливое противовоспалительное действие реабилитационного комплекса у пациентов с ГА в виде купирования хронического вторичного реактивного синовита создает благоприятные условия для дальнейшего пролонгирования достигнутой ремиссии дегенеративного процесса в суставе, например путем внутрисуставного введения современных высокоэффективных имплантатов синовиальной жидкости. Современные протезы синовиальной жидкости, инъекционным методом введенные в суставную полость подготовленных реабилитационным способом суставов, т. е. суставов без явлений синовита, способны пролонгировать достигнутую ремиссию патологического процесса до 9-12 мес, обеспечивая на

Об авторах

Владимир Дмитриевич Сидоров

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Email: sid1690172@yandex.ru
д.м.н., проф., зав. отд. ревматологии и травматологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ 121099, г. Москва

К. Н Даринский

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

121099, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы