Санаторно-курортное лечение и реабилитация больных с эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения

Полный текст

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), хронические гастриты и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются многофакторными заболеваниями, связанными не только с патологическим изменением кислотопродуцирующей функции желудка, но и с нарушениями гормональной регуляции, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, дисбалансом липидного обмена и процессов свободнорадикального окисления, а также с психоэмоциональными нарушениями, которые способствуют хронизации патологического процесса, частому рецидивированию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы, развитию осложнений [1-4]. Однако в существующих схемах лечения коррекции этих процессов до сих пор уделяется недостаточное внимание. В этой связи научные разработки в плане совершенствования подходов к патогенетической терапии у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастроду- оденальными заболеваниями приобретают особо Оригинальные статьи важное значение. Только постоянное совершенствование терапевтических мероприятий с обязательным использованием новых технологий позволит значительно улучшить результаты медицинской реабилитации данной категории больных, уменьшить частоту затяжных, рецидивирующих и осложненных форм патологического процесса, увеличить продолжительность ремиссии и добиться положительного эффекта [5, 6]. Именно с таких позиций наиболее целесообразной и эффективной представляется стратегия включения курортного звена в общую систему реабилитации таких больных с научным обоснованием дифференцированного подхода к выбору тактики санаторно-курортного лечения [7-9]. Цель исследования - разработка методов санаторно-курортного лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и ДПК, ассоциированных с длительным психоэмоциональным напряжением, в фазе затухающего обострения для повышения эффективности реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни больных. Материал и методы Настоящее исследование является рандомизированным, контролируемым, проспективным, построено на принципах доказательной медицины. Проведен анализ курсовых и отдаленных эффектов различных лечебных факторов у 150 больных с эрозивно-язвенными заболеваниями органов эзофа- гогастродуоденальной зоны (ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллеру, хронический эрозивный гастродуоденит, ЯБ ДПК) в активной фазе патологического процесса. Критерии включения в исследование: часто рецидивирующие (более 2 раз в год) и труднорубцу- ющиеся (резистентные, длительно не заживающие) гастродуоденальные язвы (срок заживления которых на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии превышает 4 нед при локализации в ДПК), хронические психоэмоциональные перегрузки, связанные с профессиональной деятельностью, длительность заболевания - не менее 1 года, возраст от 18 до 65 лет. Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе в последние 6 мес, анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО) при сопутствующих заболеваниях сердечнососудистой системы, легких, печени, поджелудочной железы и почек, диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии), системных васкули- тах, системных гранулематозах неизвестной этиологии, болезни Крона. Больные поступили на лечение в клинику с верифицированным диагнозом из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии согласно научным договорам. Лечение проводилось при информированном добровольном согласии больного в соответствии с п. 4.6.1 приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Минздрава России. Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, результатов применения функциональных методов исследования до и после курса санаторно-курортного лечения. Эзофагогастродуо- деноскопию проводили от фиброскопа Olimpus. Во время исследования обращали внимание на наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры и характер краев, характер изменений слизистой оболочки желудка, ДПК и кардиального отдела пищевода, наличие рефлюксов, признаки осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация). Учитывая роль иммунных нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденаль- ных заболеваний, определяли содержание сывороточных иммуноглобулинов (Ig) основных классов по G. Manchini и соавт. (норма ^А - 1,9 ± 0,08 г/л. IgM - 1,15 ± 0,06 г/л, IgG - 11,5 ± 0,56 г/л), уровни провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1Р, норма - 22,8 ± 2,1 пг/мл), фактора некроза опухоли (ФНОа, норма - 24 ± 2,3 пг/мл) и противовоспалительного ИЛ-4 (норма - 31,6 ± 3,2 пг/мл) с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Санкт-Петербург); проведен субпо- пуляционный анализ состава лимфоцитов с идентификацией клеток: Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), норма - 44,6 ± 1,12%, Т-супрессоров (CD8+), норма - 19.8 ± 1,18%, а также иммунорегуляторный индекс СD4/СD8, норма - 2,25 ± 0,08% с помощью набора моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (Москва). Для оценки психосоматического статуса были использованы Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (субклинически выраженная тревога/депрессия - 8,7 ± 1,5 балла, клинически выраженная тревога/депрессия - 9,6 ± 1,8 балла, норма - 4,4 ± 1,9 балла); опросник депрессии Бека (отсутствие депрессии - 9,4 ± 1,1,4 балла, легкая степень выраженности депрессии - 15 ± 1,9 балла, средняя степень - 23.8 ± 2,6 балла); «Методика измерения уровня тревожности» по Дж. Тейлору (2,3 ± 0,6 балла - низкая тревожность, 14,2 ± 2,5 балла - средняя, 23,4 ± 3,6 балла - высокая); «Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина» (18,4 ± 1,6 балла - низкая тревожность, 37,5 ± 2,8 балла - умеренная, 49,4 ± 3,4 балла - высокая). Качество жизни оценивали с помощью краткой версии опросника SF-36-Item Short-Form Health Sur- wey (MOS SF-36), который имеет 8 шкал и 2 суммарных измерения (нормативные показатели суммарного измерения физического здоровья (PCS) составили 49.5 ± 8,5 балла, психологического здоровья (MCS) - 46.5 ± 7,5 балла). За нормативные показатели были приняты результаты обследования 20 здоровых волонтеров. Пациенты методом рандомизации были разделены на 2 группы: • 1-я группа (100 человек - 50 больных ГЭРБ I-III степени и 50 больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДСО получала противоязвенную медикаментозную терапию в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (ультоп по 20 мг 2 раза в день за 30-40 мин до еды; при хеликобактерной контаминации - кла- ритромицин 500 мг 2 раза в день 10 дней и амокси- циллин 1000 мг 2 раза в день 10 дней после еды), внутренний прием минеральной воды (МВ) «Ессен- туки-Новая» из расчета 3-3,5 мл на 1 кг массы тела за 30-40 мин до еды 3 раза в день в теплом виде и углекислые минеральные ванны (УМВ) с минерализацией 4,4 г/л, содержанием CO2 615 мг/л, температурой 36 °С продолжительностью 12-15 мин, на курс 8-10 процедур через день - лечебный комплекс 1 (ЛК 1); Таблица 1 Динамика показателей психологического тестирования у пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого лечебного комплекса Показатель Лечебные комплексы р 1-2 по уровню ЛК 1 (п = 50) ЛК 2 (п = 50) частота, абс. (%) % улучшения уровень, M ± m частота, абс. (%) % улучшения уровень, M ± m Шкала Тейлора Высокий уровень 9 (18) 777,8 24,4 ± 2,6 8 (16) 100*, 1-2 25,6 ± 2,3 < 0,01 тревожности 2 (4)* 19,8 ± 2,3* _** 3,6 ± 1,5* Средний уровень 31 (62) 777,4 16,2 ± 2,9 32 (64) 96,9*, 1-2 16,8 ± 2,7 < 0,01 тревожности 7 (14)* 14,6 ± 2,7* 1 (2)** 4,6 ± 1,4* Низкий уровень 10 (20) 80 3,8 ± 0,2 10 (20) 100*, 1-2 3,9 ± 0,4 < 0,01 тревожности 2 (4)* 3,4 ± 0,6* _** 1,4 ± 0,8* Шкала Спилбергера-Ханина Низкая 8 (16) 775 18,8 ± 1,7 8 (16) 100*, 1-2 19,4 ± 1,3 < 0,01 тревожность 2 (4)* 11,4 ± 1,2* _* 2,2 ± 1,1* Умеренная 28 (56) 775,4 37,3 ± 2,7 27 (54) 96,3*, 1-2 38,8 ± 2,6 < 0,01 тревожность 7 (14)* 28,8 ± 2,3* 1 (2)* 10,3 ± 2,4* Высокая 14 (28%) 778,6 49,8 ± 2,6 15 (30) 93,3*, 1-2 51,3 ± 3,2 < 0,01 тревожность 3 (6)* 39,4 ± 3,2* 1 (2)* 16,2 ± 2,8* Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - p < 0,05, достоверность различий по знаковому и ранговому критериям Вилкоксона; надстрочные цифры обозначают различие в динамике показателя в процессе лечения между группами; ** - p < 0,01, надстрочные цифры обозначают различие в динамике показателя в процессе лечения между группами. • 2-я группа (50 человек - 25 больных ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллеру и 25 больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДСО) получала питьевую маломинерализованную МВ «Ессентуки- Новая», радоновые ванны с концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л) через день, на курс лечения 10 ванн, температура 37 °C, экспозиция 12-15 мин. Общая продолжительность санаторно-курортного лечения составила 21 день. Интенсивность двигательной, питьевой и бальнеологической нагрузок дозировали индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболевания, общего состояния организма. Статистическая обработка материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывали на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением пакета статистических программ. Использовали различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественной корреляции, критерии Фишера, Стьюдента, Бонферрони, Пирсона, Вилкоксона, хи-квадрат. Определяли средние величины вариационного ряда (среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонение). Различие между средними величинами считали статистически достоверным при значении p < 0,05. Результаты и обсуждение Лечение проводили при информированном добровольном согласии больного в соответствии с п. 4.6.1 приказа № 163 (ОСТ 91500.14.00012002) Минздрава России. При сравнительной оценке установлено, что эффективность комплекса с радоновыми ваннами (ЛК 2) оказалась значительно выше, чем при применении УМВ (ЛК 1). Так, болевой синдром к концу лечения у больных 2-й группы был ликвидирован, а в контрольной наблюдался в 79,4% случаев (p12 < 0,05); диспепсические явления исчезли соответственно у 97,4 и 80,4%, (Р1-2 < 0 ,05). Пальпаторная болезненность в эпигастрии к концу лечения отмечена всего у 1 пациента основной группы (улучшение - 97,5%), а в контрольной - у 8 (улучшение - 80,5%). Проявления астеноневротического синдрома к концу курортного лечения у пациентов 2-й группы наблюдались лишь в 1,5% случаев, тогда как при применении ЛК 1 головные боли, утомляемость, раздражительность, беспокойство, диссомния - в 17,3% случаев (Р1-2 < 0,05). Благоприятное действие радонотерапии на психоэмоциональный статус подтверждается данными психологического тестирования (табл. 1). Согласно результатам тестирования по шкале Тейлора и Спилбергера-Ханина, уровень выраженности тревоги у пациентов, принимавших радоновые ванны, значительно снизился. У больных с низким уровнем тревоги она практически отсутствовала (p < 0,01), исходный средний уровень уменьшился до показателей низкой тревожности (p < 0,01), а у больных с высоким уровнем тревоги ее выраженность уменьшилась в 2,8 раза (p < 0,01). Корреляционный анализ показал, что уменьшение уровня тревоги сопровождалось значительным снижением выраженности болевого синдрома (г = 0,65 ; р < 0 ,001) и регрессом астеноневротических проявлений (г = 0,88; p < 0,001). Такое преимущество ЛК 2 обеспечено радоновыми ваннами, оказывающими выраженное седативное, анальгетическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие [8, 9]. Под влиянием альфа-терапии происходит перестройка работы регуляторных систем организма, в первую очередь нервной, поскольку радон усиливает разви- Оригинальные статьи Таблица 2 Динамика некоторых иммунологических показателей у пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого лечебного комплекса Лечебные комплексы ПоказаЛК 1 (n = 30) ЛК 2 (n = 30) Pl-2 по тель частота, абс. (%) % улучшения уровень, М ± m частота, абс. (%) % улучшения уровень, М ± m уровню IgA, г/л 25 (83,3) 5 (16,7) 80 2,94 ± 0,11 2,82 ± 0,10* 26 (86,7) 96,2*- 1-2 1 (3,3)* 2,96 ± 0,12 2,24 ± 0,14** < 0,01 IgM, г/л 23 (76,7) 78,3 1,32 ± 0,04 23 (76,7) 95,6*, 1-2 1,36 ± 0,07 < 0,01 5 (16,7) 1,29 ± 0,03* 1 (3,3)* 1,18 ± 0,05** IgG, г/л 23 (76,7) 78,3 17,2 ± 0,61 24 (80) 95,8*, 1-2 17,9 ± 0,59 < 0,01 5 (16,7) 16,1 ± 0,52* 1 (3,3)* 12,6 ± 0,67** CD4+, % 25 (83,3) 6 (20) 76 26,1 ± 1,20 26 (86,7) 92,3*, 1-2 31,5 ± 1,22* 2 (6,7)* 25,3 ± 1,19 40,4 ± 1,16** < 0,01 CD8+, % 24 (80) 75 15,5 ± 1,16 25 (83,3) 92*, 1-2 15,2 ± 1,12 < 0,01 6 (20) 16,7 ± 1,14* 2 (6,7)* 18,2 ± 1,15** CD4/CD8 25 (83,3) 76 1,72 ± 0,03 26 (86,7) 92,3*- 1-2 1,72 ± 0,03 < 0,01 6 (20) 1,96 ± 0,06* 2 (6,7)* 2,21 ± 0,05** тие и концентрацию тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах, снижает проводимость по немиелинизирован- ным нервным волокнам, что приводит к блокаде афферентной импульсации в подкорковых образованиях и вызывает отчетливый анальгетический и седативный эффект [10]. При анализе динамики показателей состояния иммунной системы после курортного лечения (табл. 2) выявлено уменьшение «напряжения» в данном звене, о чем свидетельствует положительная динамика основных факторов иммунорезистентности. Это обусловило повышение гуморального и клеточного иммунитета, следствием чего явилось торможение воспалительного процесса. Такая динамика иммунологических показателей свидетельствует о благоприятном вза- имопотенцирующем и однонаправленном иммуномодулирующем эффекте радоновых ванн, назначенных в комплексе с маломинерализованной МВ и противоязвенными медикаментозными средствами. Установлено, что улучшение иммунного статуса сопровождалось значительным уменьшением воспалительно-деструктивного процесса в ГДСО (г = 0,69; p < 0,001). Преимущество «радонового» лечебного комплекса подтверждается положительной динамикой основных показателей: улучшение состояния ГДСО при эндоскопии, в частности эпителизация эрозий и рубцевание язв на 2-3-й неделе лечения, было отмечено в 94,7% случаев против 73,2% (p12 < 0,05) при назначении противоязвенной медикаментозной и питьевой терапии на фоне УМВ. Высокий процент уменьшения воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке объясняется, с одной стороны, благоприятным действием противоязвенных медикаментозных средств, а с другой - влиянием радонотерапии, что подтверждает выводы других исследователей о роли психоэмоциональных нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ГДСО [11]. Матричный корреляционный анализ показал, что улучшение состояния ГДСО сопровождалось регрессом болевого синдрома (г = 0,68; p < 0,001), астеноневротических проявлений (г = 0,82; p < 0,001), улучшением гуморального и клеточного иммунитета (г = 0,72; p < 0,001), редукцией психоэмоциональных нарушений (г = 0,73; p < 0,001), нормализацией липидного обмена (г = 0,62; p < 0,001), что свидетельствует о полиэтиологичности кислотозависимых заболеваний органов эзофагогастродуо- денальной зоны [12]. Общая эффективность восстановительного лечения пациентов с эрозивно-язвенными эзофагога- стродуоденальными заболеваниями (значительное улучшение, улучшение) составила при применении ЛК 1 - 76,3%, ЛК 2 - 96,3% (p1-2 < 0,05). Отдаленные результаты исследования также указывали на преимущество комплекса с радонотера- пией: сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение 10-12 мес в этом случае отмечалось у 64% пациентов, а под влиянием контрольного комплекса с УМВ (ЛК 1) более чем у половины от общего числа больных (60%) длительность ремиссии составила только 7-9 мес (p < 0,05). Анализ экспертизы временной нетрудоспособности показал, что комплексное курортное лечение с комплексным применением маломинерализованных питьевых МВ, радоновых ванн и противоязвенных медикаментозных средств способствует удлинению фазы ремиссии, более быстрому возврату больного к профессиональной деятельности, снижению экономических затрат на лечение. Необходимо отметить, что при применении комплексной курортной и медикаментозной терапии (ЛК 2) хронизация эрозивно-язвенного процесса отмечалась у 10% больных против 30% при использовании ЛК 1 (p < 0,05). Для более объективной оценки эффективности санаторно-курортного лечения лиц с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями оценивали качество их жизни с применением опросника SF-36 в посткурортном периоде. Тестирование показало хорошие физические возможности пациентов 2-й группы с улучшением их психического состояния, жизнеспособности и социального статуса. При этом качество жизни больных, получавших лечение по ЛК 1, было существенно ниже (p1-2 < 0,01) в сравнении со 2-й группой больных (табл. 3). В целом комплексное применение питьевых маломинерализованных МВ, радоновых ванн и противоязвенных медикаментозных средств обеспечивает нормализацию деятельности органов эзофагогастро- дуоденальной зоны, клеточного и гуморального иммунитета, способствует редукции патологических симптомов и синдромов, значительно улучшает об- Таблица 3 Показатели качества жизни пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса Показатель Нормативные значения ЛК 1 (n = 40) ЛК 2 (n = 40) А-2 по уровню Суммарное измерение PCS, баллы 53,5 ± 5,4 43,4 ± 6,2 48,9 ± 4,6* 42,9 ± 5,6 52,2 ± 6,2** <0,02 Суммарное 44,6 ± 4,8 37,2 ± 5,9 35,2 ± 5,8 <0,02 измерение MCS, баллы 39,5 ± 6,2* 43,5 ± 5,2** щее состояние больных и качество их жизни. Более быстрое восстановление трудоспособности, уменьшение сроков пребывания на больничном листе свидетельствуют об экономической эффективности данной медицинской технологии. Выводы 1. Впервые научно обосновано применение лечебных комплексов, включающих природные и пре- формированные физические факторы в сочетании с противоязвенными медикаментозными средствами при эрозивно-язвенных поражениях пищевода, желудка и ДПК, ассоциированных с длительным психоэмоциональным напряжением, в фазе затухающего обострения. 2. При реабилитации пациентов с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны с психоэмоциональными нарушениями наиболее эффективным является включение в комплекс санаторно-курортного лечения радоновых ванн (с концентрацией радона 1,5 кБк/л), что обусловлено выраженным седативным, анальгетическим и иммуномодулирующим действием альфа-терапии. Это подтверждается благоприятным влиянием радоновых ванн на показатели психоэмоционального статуса у 97,7% больных, регресс болевого синдрома у 91,5% и улучшение гуморального и клеточного иммунитета у 94% пациентов. Важным следствием радонотерапии является также интенсификация ре- паративных процессов в ГДСО, что приводит к заживлению язв и эрозий в 94,7% случаев. Оригинальные статьи Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Агнесса Сардоевна Кайсинова

ФГБУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» ФМБА России

Email: orgotdel@gniik.ru
доктор медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе ФГБУ ПГНИИК ФМБА России 357500, Пятигорск

Н. В Ефименко

ФГБУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» ФМБА России

357500, Пятигорск

Список литературы

Дополнительные файлы