Хронобиологический подход к лечению больных хроническим холециститом

Полный текст

Введение Разработка новых медицинских технологий, направленных на повышение эффективности реабилитации после различных заболеваний, остается актуальной задачей клинической медицины. Современные немедикаментозные лечебные средства с использованием хронобиологи- ческого подхода в комплексной реабилитации больных на санаторно-курортном этапе позволяют закрепить и повысить результаты предыдущего этапа реабилитационных мероприятий. По своей актуальности хронический холецистит в сочетании с описторхозом и дисфункцией желчного пузыря (ДЖП) не является исключением. Особо актуальной эта проблема остается в регионах Западной Сибири, гиперэн- демичных по описторхозу, который оказывает негативное влияние на все функциональные нарушения в желчевыделительной системе (ЖВС) и провоцирует их прогрессирование [1-3]. На сегодняшний день для проведения дегельминтизации широко используются медикаментозные (бильтрицид и др.) и растительные (экорсол и др.) Оригинальные статьи средства, антигельминтная эффективность которых колеблется от 60 до 90%. После дегельминтизации с целью выведения продуктов распада гельминтов в большинстве случаев назначаются желчегонные средства, которые, однако, не позволяют получить достаточный эффект. На втором этапе реабилитации после лекарственной терапии чаще всего рекомендуется проведение курса восстановительных мероприятий, включающего природные и преформированные физические факторы, которые оказывают полилечебное действие. При патологии органов пищеварения, в том числе ЖВС, широко используется внутренний прием минеральных вод, которые улучшают показатели желчеобразования, желчевыделения и реологические свойства желчи [4]. При этом отмечается их позитивное влияние на гомеостаз организма в целом. К природным лечебным факторам также относится применение растительных средств направленного действия, например дающих желчегонный и гепатопротекторный эффект [1, 4]. Широкие возможности аппаратной физиотерапии позволяют включить в комплекс реабилитационных мероприятий факторы, оказывающие патогенетическое и симптоматическое действием. Например, для повышения желчевыделения часто назначают электрофорез желчегонных растительных средств [2]. С целью повышения адаптационного потенциала организма рекомендуется широкий спектр физических факторов, среди которых в последнее время активно используется КВЧ-терапия, которая наряду с благоприятным влиянием на неспецифическую резистентность и адаптационные возможности организма оказывает вегетокорригирующее, седативное и репараторно-регенераторное действие. Кроме этого, КВЧ- терапия, включенная в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, значительно повышает эффективность других лечебных факторов и уменьшает риск побочных эффектов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что КВЧ-терапия нормализует параметры биологических ритмов функциональной активности органов и систем, которые нарушаются при десинхронозе [5-8]. Хронобиологический подход подразумевает использование параметров биологического ритма функциональной активности, в частности желчного пузыря, при назначении лечебного фактора, действие которого направлено на нормализацию нарушенных функций этого органа. При этом наибольшей чувствительностью к временному стимулу обладают фазы цикла, отражающие неустойчивое равновесие в системе регуляции временно й организацией физиологической функции, - восходящая и нисходящая фазы ритма [9]. По результатам проведенных ранее хро- нобиологических исследований при хроническом холецистите с ДЖП были определены временные промежутки, наиболее благоприятные для лечебного стимула [10, 11]. Таким образом, хронобиологический подход при проведении комплексной немедикаментозной реабилитации больных хроническим холециститом в сочетании с опи- сторхозом и ДЖП дает основание ожидать получения высокого конечного результата проводимых мероприятий. Материал и методы Нами обследованы больные хроническим холециститом в сочетании с описторхозом и ДЖП (n = 114), которым на амбулаторном этапе был проведен курс дегельминтизации. Больным назначали комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию и улучшение показателей функционального состояния гепатобили- арной системы. Проводилось комплексное обследование, включающее клинические (жалобы и симптомы) и лабораторно-инструментальные (общий и биохимический анализы крови, УЗИ печени и ЖВС, биохимическое исследование желчи, цветовое допплерографическое картирование печени) исследования. Всем больным, разделенным на 2 группы, на фоне лечебного питания назначался комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий общеукрепляющие процедуры (утренняя гигиеническая гимнастика, общие хвойные ванны) и процедуры, направленные на улучшение функции ЖВС (внутренний прием маломинерализованной минеральной воды, растительного желчегонного средства гепатосол с последующим проведением поперечной гальванизации на эпигастральную область). Больные группы 1 (n = 50) получали представленный комплекс, а в группе 2 (n = 64) дополнительно назначалась КВЧ-терапия (52-78 ГГц) на область грудины и проекцию правого подреберья. К хронобиологическому подходу прибегали при проведении сочетанной процедуры внутреннего приема растительного средства гепатосол с последующей поперечной гальванизацией области эпи- гастрия. При этом учитывалась фаза цикла (биоритма) функциональной активности желчного пузыря: в подгруппах А (1А (n = 25) и 2А (n = 33)) процедура проводилась во временной промежуток, соответствующий восходящей фазе (10.00 - 11.00), в подгруппах В (1В (n = 25) и 2В (n=31)) - во временной промежуток, соответствующий нисходящей фазе (13.00 - 14.00) цикла функциональной активности желчного пузыря. Статистический анализ полученных данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (point@stn.tomsk.ru) под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, канд. тех. наук В. П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, Statistica 8 и SPSS-16. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины нулевая гипотеза не отвергалась. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах проводилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как М ± m, где М - среднее, а m - ошибка среднего. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия Пирсона хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера (r = 0-1). Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком и подмножеством количественных и качественных признаков использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии (коэффицент логит-регрессии, стандартизованный коэффицент), достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Percent Concordant - C%) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп и теоретической принадлежности, определенной по уравнению логит-регрессии. Результаты и обсуждение Оригинальные статьи Таблица 1 Динамика основных клинико-лабораторных показателей больных групп 1А и 1В Показатель Группа 1А Группа 1В 1 (n = 25) 2 (n = 25) 3 (n = 16) 4 (n = 14) 1 (n = 25) 2 (n = 25) 3 (n = 17) 4 (n = 15) ИКП, баллы 1,92 ± 0,06 0,47 ± 0,03**** 1,71 ± 0,07 1,91 ± 0,02 <э o' -Н о 0,48 ± 0,02**** 1,51±0,07 1,93±0,06 Лф. РТ (20,0 - 27,5) 25,2 ± 1,1 30,1±1,3** 30,4 ± 1,2** 27,5 ± 1,03 23,7 ± 2,2 28,9 ± 4,1** 28,6 ± ,8** 25,2 ± 4,5 Число больных с РА, % 60,0 64,0 62,5 61,6 56,0 64,0 58,8 60,0 АСТ (> 0,7 ммоль/л) 0,82 ± 0,02 0,76 ± 0,07 О С\ 00 Но о С\ * 0,87 ± 0,04 0,84 ± 0,16 0,81 ± 0,21 0,69 ± 0,04* 0,83 ± 0,06 АЛТ (> 0,7 ммоль/л) 0,89 ± 0,13 0,82 ± 0,02 0,69 ± 0,03* 0,79 ± 0,19 0,91 ± 0,12 0,83 ± 0,13 0,71 ± 0,08* 0,82 ± 0,12 V ЖП УЗИ (30 - 60 мм3) 41,5 ± 3,4 45,5 ± 3,5 44,2 ± 3,5 34,9 ± 3,7 48,3 ± 3,9 44,1 ± 3,8 44,3 ± 4,0 47,6 ± 5,2 ПСФ ЖП (40 - 65%) 33,7 ± 4,1 39,5 ± 3,3 31,7 ± 4,2 38,1 ± 3,6 36,9 ± 4,2 39,2 ± 4,1 38,6 ± 4,5 38,9 ± 4,9 ПСФ ЖП (< 40%) 19,4 ± 3,6 31,4 ± 2,8* 24,7 ± 2,6 28,7 ± 1,8* 21,2 ± 8,2 30,1 ± 15,5 26,0 ± 15,6 24,6 ± 7,8 ППК, % 0,0 -1,9 ± 5,1 19,4 ± 13,2*26,7 ± 2,8** 0,0 -2,6 ± 35,3 35,1 ± 38,7* 26,9 ± 10,1** ХХК «В» (10,0 ± 2,5 ед.) 6,5 ± 0,5 6,1 ± 0,6 6,4 ± 0,8 7,0 ± 0,8 6,9 ± 0,6 6,5 ± 0,6 7,5 ± ,9 6,6 ± 0,9 ПТЭ, % 84,0 37,5 28,6 72,0 29,4 6,7 Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: 1 - до лечения, 2 - после лечения, 3 - через 6 мес после лечения, 4 - через 12 мес после лечения; * -p < 0,05; ** -p < 0,01; *** -p < 0,005; **** -p < 0,001; ХХК - холато-холестериновый коэффициент; ПКФ - показатель концентрационной функции; ПТЭ - показатель терапевтической эффективности; V ЖП УЗИ - объем ЖП по данным УЗИ. Все пациенты переносили комплексное лечение удовлетворительно. В табл. 1 и 2 представлена динамика основных клинико-лабораторных показателей функциональной активности гепатобилиарной системы и организма пациентов в целом как внутри групп (1А, 1В, 2А, 2В), так и между группами(1А и 1В, 2А и 2В, 1А и 2А). Клиническая эффективность оценивалась по динамике ИКП (в баллах), рассчитанного на основе учета всех жалоб и симптомов (боль, изжога, тошнота, горечь во рту, запоры, локальная болезненность, пузырные симптомы). Таблица 2 Динамика основных клинико-лабораторных показателей больных групп 2А и 2В Показатель Группа 2А Группа 2В 1 (n = 33) 2 (n = 33) 3 (n = 24) 4 (n = 23) 1 (n = 31) 2 (n = 31) 3 (n = 21) 4 (n = 20) ИКП, баллы 1,98 ± 0,03 0,41 ± 0,01**** 1,59 ± 0,02** 1,74 ± 0,04 1,91 ± 0,03 0,43 ± 0,03**** 1,66 ± 0,02* 1,87 ± 0,06 Лф. РТ (20,0 - 27,5) 25,3 ± 0,3 35,2 ± 0,8**** 28,0 ± 0,4** 26,2 ± 0,3 25,2 ± 0,5 29,1 ± 0,7** 28,0 ± 0,6* 26,3 ± 0,4 Число больных с РА, % 54,5 90,9 59,1 52,4 58,1 74,2 61,9 47,1 АСТ (> 0,7 ммоль/л) 0,72 ± 0,11 0,56 ± 0,09** 0,63 ± 0,12 0,71 ± 0,15 0,70 ± 0,12 0,58 ± 0,02* 0,67 ± 0,06 0,69 ± 0,12 АЛТ (> 0,7 ммоль/л) 0,74 ± 0,03 0,65 ± 0,06* 0,66 ± 0,19 0,69 ± 0,06 0,73 ± 0,13 0,64 ± 0,14* 0,68 ± 0,09 0,69 ± 0,13 V ЖП УЗИ (30 - 60 мм3) 35,3 ± 3,5 36,0 ±3,3 44,9±1,9 37,6±2,9 40,2±2,6 39,9±2,8 44,3±3,1 45,7±3,4 ПСФ ЖП (40 - 65%) 39,7 ± 3,4 44,8 ± 2,7 45,8 ± 2,9 38,8 ± 3,5 40,8 ± 3,3 42,9 ± 3,2 38,9 ± 2,6 41,7 ± 3,7 ПСФ ЖП (< 40%) 25,6 ± 1,7 38,9 ± 3,1** 42,6 ± 2,9*** 35,7 ± 3,4* 25,7 ± 1,5 34,8 ± 2,3* 35,6 ± 1,9** 29,9 ± 1,6 ППК, % 0,0 55,3 ± 9,34**** 77,8 ± 16,1**** 16,9 ± 12,4* 0,0 41,9 ± 9,8*** 26,6 ±7,3*** 12,7 ± 6,4* ХХК«В» (10,0 ± 2,5 ед.) 7,0 ± 0,5 8,6 ± 0,6* 7,0 ± 0,4 7,3 ± 0,6 7,6 ± 0,4 8,6 ± 0,4 6,9 ± 0,6 6,4 ± 0,5 ПТЭ, % 93,9 66,7 43,5 83,9 52,4 30,0 После курса реабилитационных мероприятий жалобы и симптомы у большинства пациентов были полностью купированы (группа 1А - 92%, 1В - 88%, 2А - 97%, 2В - 96,8%), у остальных интенсивность жалоб и симптомов, как видно по динамике ИКП, значительно снизилась во всех группах (p < 0,001). Через 6 мес наблюдения жалобы и симптомы были выявлены в 93,8% случаев в группе 1А, в 94,1% - в 1В, в 83,3% - в 2А, в 90,5% - в 2В. При этом интенсивность ИКП оставалась ниже исходных величин, но более значительно у пациентов групп 2А и 2В (p < 0,01 и p < 0,05 соответственно). Через год наблюдения жалобы и симптомы выявлялись у всех обследованных пациентов, а интенсивность ИКП повышалась, оставаясь ниже исходных значений только в группе 2А. Результаты сравнительного анализа групп, получавших процедуры в восходящую фазу ритма функциональной активности желчного пузыря (табл. 3), свидетельствовали о том, что ИКП в группе 2А оставался ниже, чем в группе 1А через 6 и 12 мес (p < 0,05). Динамика показателей общего анализа крови показала, что большинство из них оставались в пределах нормы на всех этапах исследования. Исходно сниженные величины гемоглобина повышались, при этом более значительно (p < 0,01) в группе 2А ( со 116,4 ± 1,9 до 126,5 ± 1,8 г/л) и группе 2В (со 115,3 ± 2,7 до 124,3 ± 2,6 г/л) по сравнению с группами 1А и 1В, где показатель повышался незначительно (p > 0,05) - со 114,3 ± 1,6 до 119,6 ± 2,3 г/л и со 112,1 ± 1,9 до 118,9 ± 2,1 г/л соответственно. В более отдаленные сроки наблюдения уровень гемоглобина у всех пациентов не отличался от исходных значений. Оригинальные статьи Таблица 3 Сравнительный анализ динамики основных клинико-лабораторных показателей больных, пролеченных в восходящую фазу ритма функциональной активности желчного пузыря Показатель После лечения Через 6 мес после лечения Через 12 мес после лечения 1А 2А pp 1А 2А pp 1А 2А pp ИКП, баллы 0,47 ± 0,03 0,41 ±0,01 1,71 ± 0,07 1,59 ± 0,02 < 0,05 1,91 ± 0,02 1,74 ± 0,04 < 0,05 Лф. РТ (20,0 - 27,5) 30,1 ± 1,3 35,2 ± 0,8 < 0,05 30,4 ±1 ,2 28,0 ± 0,4 27,5 ± 1,03 26,2 ± 0,3 Число больных с РА, % 56,0 90,9 < 0,05 62,5 59,1 46,2 52,4 АСТ (> 0,7 ммоль/л) 0,76 ± 0,07 0,56 ± 0,09 < 0,05 0,68 ± 0,06 0,63 ± 0,12 0,87 ± 0,04 0,71 ± 0,15 < 0,05 АЛТ (> 0,7 ммоль/л) 0,82 ± 0,02 0,65 ± 0,06 < 0,05 0,69 ± 0,03 0,66 ± 0,19 0,79 ± 0,19 0,69 ± 0,06 V ЖП УЗИ (30 - 60 мм3) 45,5 ± 3,5 36,0 ± 3,3 < 0,05 44,2 ± 3,5 44,9 ± 1,9 34,9 ± 3,7 37,6 ± 2,9 ПСФ ЖП (40 - 65%) 39,5 ± 3,3 44,8 ± 2,7 31,7 ± 4,2 45,8 ± 2,9 < 0,01 38,1 ± 3,6 38,8 ± 3,5 ПСФ ЖП (гипо) (< 40%) 31,4 ± 2,8 38,9 ± 3,1 < 0,05 24,7 ± 2,6 42,6 ± 2,9 < 0,01 28,7 ±1,8 35,7 ± 3,4 < 0,05 ППК, % -1,9 ± 5,1 55,3 ± 9,34 < 0,001 19,4 ± 13,2 77,8 ± 16,1 0,005 26,7 ± 12,8 16,9 ± 12,4 ХХК«В» (10,0 ± 2,5 ед.) 6,1± 0,6 8,6 ± 0,6 < 0,01 6,4 ± 0,8 7,0 ± 0,4 7,0 ± 0,8 7,3 ± 0,6 Примечание. pp2 - достоверность различий сравниваемых показателей. При исходно сниженных уровнях лимфоцитов (2027,5%), что соответствовало реакции тренировки (Лф. РТ) адаптационных возможностей организма, была выявлена значительная динамика в виде повышения показателя во всех группах. При этом более значимое повышение отмечалось в группе 2А (p < 0,001), менее значимое - в группах 1А, 1В и 2В (p < 0,01). Результаты свидетельствовали о повышении адаптационных возможностей организма и переходе пациентов на уровень реакции активации (РА). Как видно из табл. 1 и 2, число пациентов с РА после лечения увеличивалось в группе 2А в 1,7 раза, в группе 2В в 1,3 раза, что выше, чем в группах 1А и 1В. Через 6 мес данный показатель возвращался к исходным значениям в обеих группах. При этом исходно пониженные уровни лимфоцитов и число пациентов с РА после лечения различались между группами 1А и 2А (p < 0,05, p < 0,01). Все изучаемые показатели биохимического состава крови (билирубин, амилаза, тимоловая проба) на разных этапах исследования оставались в пределах нормы. Что касается динамики средних значений исходно повышенного уровня аспартатаминотрасферазы (АСТ) (более 0,7 ммоль/л), показатель после лечения более значительно снижался в группах 2А (p < 0,01) и 2В (p < 0,05), оставаясь на достигнутом уровне до 6 мес, по сравнению с результатами в группах 1А и 1В, где динамика была незначительной. Динамика исходно повышенного уровня аланинами- нотрансферазы (АЛТ) была аналогична динамике уровня АСТ (см. табл.1-3). Результаты оценки динамики показателей моторно- эвакуаторной функции ЖВС у пролеченных больных свидетельствовали о том, что после лечения средние значения показателя сократительной функции желчного пузыря (ПСФ ЖП) достоверно изменялись в обеих группах. Более значительные изменения отмечались при анализе динамики ПСФ ЖП у больных с гипомоторными нарушениями в ЖВС (ПСФ ЖП < 40%). Как видно из таблиц, изучаемый показатель после лечения повышался до контрольных значений (40-65%) во всех группах, но его нормализация отмечалась только в группах 2А (p < 0,005) и 2В (p < 0,01, и он оставался выше исходных значений в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с группами 1А и 1В, где показатель изменялся незначительно. Влияние проводимого лечения на показатели кровотока печени определяли по данным реографии печени и цветовому допплерографическому картированию печени, на основании которых рассчитывали показатель прироста печеночного кровотока (ППК) относительно исходных значений. Изучаемый показатель значительно улучшался во всех группах, при этом наилучшие результаты были получены в группе 2А, где ППК повышался в динамике и максимальных значений достигал через 6 мес после лечения (см. табл. 1-3). Полученные данные вполне закономерны и объяснимы, так как значительное улучшение функционального состояния ЖВС с восстановлением дренажной функции и уменьшением застоя желчи обеспечивает снижение давления во внутрипеченочных желчных протоках и соответственно улучшение внутри- печеночного кровотока. Эти результаты, безусловно, свидетельствовали о благоприятном влиянии лечения на печеночный кровоток, значительно улучшая его, что очень важно для обеспечения нормального функционирования гепатобилиарной системы в целом. Анализ динамики показателей биохимического состава пузырной желчи выявил положительную динамику в виде незначительного повышения уровня фосфолипидов и желчных кислот и незначительного снижения уровня холестерина и билирубина, что обеспечивало изменение их соотношений, и на этом основании рассчитывали индексы литогенности. При этом динамика индексов лито- генности желчи на примере холато-холестеринового коэффициента (ХХК) была более значительной. Как видно из таблиц, достоверное повышение отмечалось только в группе 2А (p < 0,05), в остальных группах положительная динамика характеризовалась незначительным повышением ХХК, а результаты сравнительного анализа групп 1А и 2А показали, что они значительно различались (p < 0,01). Терапевтическая эффективность проводимой комплексной реабилитации оценивалась по динамике клинических симптомов и показателей лабораторно-инструментальных исследований (в баллах) с расчетом коэффициента эффективности (КЭ), который позволял оценивать непосредственные результаты лечения. При этом число пациентов с КЭ выше 1,3 среди всех обследованных в группе указывало на общую терапевтическую эффективность. Анализ показателя терапевтической эффективности (ПТЭ) в этих группах, как видно из табл. 1 и 2, свидетельствовал о том, что она была выше в группе 2А (93,9%), где пациенты получали комплексное лечение, включающее КВЧ-терапию в восходящую фазу ритма активности желчного пузыря. При этом полученный эффект сохранялся у 66,7% обследованных больных до 6 мес и у 43,5% - до 12 мес после лечения, что выше, чем в остальных группах. Кроме анализа динамики основных изучаемых показателей функциональной активности гепатобилиарной системы и организма в целом, также изучали сопряженность полученных результатов с особенностями используемых лечебных комплексов (ЛК) и способами проведения реабилитационных мероприятий. Анализ таблиц сопряженности клинических симптомов на примере боли в области правого подреберья с особенностями ЛК и видом хронофизиотерапии (ХФТ) сразу после лечения не выявил закономерностей. Через 6 мес после лечения выявлялась сопряженность купирования (отсутствия) боли в области правого подреберья с особенностями ЛК (х2 = 10,06; p = 0,0006; r = 0,22), при этом максимальный вклад в статистику Пирсона внесла сопряженность отсутствия боли с особенностями лечения в группе 2, где назначалась КВЧ-терапия (х2 = 4,46). Через 12 мес после лечения также была обнаружена сопряженность боли с особенностями лечения (%2 = 22,58; p = 0,007; r = 0,2) при наибольшем вкладе в итоговую статистику сопряженности отсутствия боли с особенностями лечения в группе 2, где пациентам назначалась КВЧ-терапия (%2 = 9,55), и сопряженность незначительной боли с особенностями лечения в группе 1 (%2 = 4,09). Также отмечена сопряженность боли в области правого подреберья с видом ХФТ через 6 мес после лечения (%2 = 37,21; p = 0,0001; r = 0,37) при максимальном вкладе в итоговую статистику Пирсона сопряженности отсутствия боли с проведением ХФТ (%2 = 17,33) в восходящую фазу ритма активности желчного пузыря. Через 12 мес после лечения сопряженность болевых ощущений с видом ХФТ также определялась (%2 = 21,61; p = 0,0001; r = 0,38), и наибольший вклад в эту статистику внесла сопряженность отсутствия болей также с назначением ХФТ (%2 = 11,71) в восходящую фазу ритма активности желчного пузыря. Динамика ППК после лечения также сопрягалась с особенностями ЛК (%2 = 18,78; p = 0,0001; r = 0,39). Максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона внесла сопряженность значительного повышения ППК с ЛК в группе 2 (%2 = 8,55), меньший вклад - в группе 1 (%2 = 3,55). Выявлена сопряженность динамики ППК после лечения, выявлена и с видом ХФТ (%2 = 27,23; p = 0,0001; r = 0,29), при этом максимальный вклад внесла сопряженность значительного повышения ППК с ХФТ в восходящую фазу ритма (х2 = 13,36) и ухудшение КП после лечения с ХФТ в нисходящую фазу ритма (х2 = 3,91). Аналогичные закономерности сопряженности выявлены через 6 и 12 мес после лечения. Наиболее значимым было выявление сопряженности литогенных свойств желчи после лечения с особенностями ЛК, применяемого в данной работе (х2 = 16,78; p = 0,0001; r = 0,42;). Максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона внесла сопряженность отсутствия лито- генности (коллоидной стабильности) желчи сразу после лечения с лечением пациентов в группе 2 (х2 = 9,02). Было выявлено сопряжение литогенных свойств желчи после лечения с видом ХФТ (х2 = 19,63; p = 0,002; V = 0,27) при наибольшем вкладе в итоговую статистику сопряженности отсутствия литогенности желчи с ХФТ в восходящую фазу ритма (х2 = 7,21), меньшем вкладе - с ХФТ в нисходящую фазу ритма (х2 = 2,95). Аналогичные закономерности сопряженности коллоидной стабильности желчи и особенностей реабилитационных мероприятий выявлены через 6 и 12 мес после лечения. Анализ таблиц сопряженности терапевтической эффективности с особенностями ЛК и видом ХФТ, используемыми в клинических исследованиях, выявил следующие закономерности. Терапевтический эффект был сопряжен с особенностями ЛК (х2 = 64,13; p = 0,0001; r = 0,35), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона внесла сопряженность «значительного улучшения» сразу после лечения с ЛК группы 2 (х2 = 23,16), меньший вклад - ЛК группы 1 (х2 = 11,91). Через 6 мес после лечения было обнаружено, что эти признаки также были сопряжены (х2 = 43,78; p = 0,0001; r = 0,39), при этом «значительное Оригинальные статьи улучшение» сопрягалось с ЛК группы 2 (х2 = 21,18) и ЛК группы 1 (х2 = 5,32). Через 12 мес после лечения также отмечена зависимость, которая имела практическое значение для оценки сохранения терапевтического эффекта, при этом через 12 мес сопряженность терапевтического эффекта и особенностей проведенного лечения была сопряжега (х2 = 21,93; p = 0,003; r = 0,41;), при этом наибольший вклад в итоговую статистику Пирсона был выявлен для сопряженности признака «улучшение» с ЛК группы 2 (х2 = 9,12), меньший - с ЛК группы 1 (х2 = 2,91). Терапевтический эффект после лечения сопрягался и с видом ХФТ (х2 = 43,42; p = 0,0001; r = 0,32), а наибольший вклад в изучаемую статистику внесла сопряженность признака «значительное улучшение» и «улучшение» с ХФТ в восходящую фазу ритма (х2 = 19,31; х2 = 9,71 соответственно). Через 6 мес после лечения терапевтический эффект также сопрягался с видом ХФТ (х2 = 39,01; p = 0,001; r = 0,36), при этом больший вклад в итоговую статистику Пирсона внесли сопряженность «значительного улучшения» и «улучшения» с ХФТ в восходящую фазу ритма (х2 = 8,12; х2 = 3,11 соответственно). Терапевтический эффект через 12 мес сопрягался с видом ХФТ (х2 = 21,09; p = 0,001; r = 0,38) при максимальном вкладе в изучаемую статистику сопряженности признака «улучшение» с ХФТ в восходящую фазу ритма (х2 = 3,71), а также сопряженности отсутствия терапевтического эффекта с ХФТ в нисходящую фазу ритма (х2 = 2,31). Как видно из приведенных данных, терапевтический эффект был сопряжен с особенностями используемых ЛК, но дифференцированный анализ позволил установить, что максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона на всех этапах наблюдения вносила сопряженность «значительного улучшения» и «улучшения» с лечением пациентов в группе 2, где пациентам в комплексном лечении назначалась КВЧ-терапия, а ХФТ проводилась в восходящую фазу ритма. Таким образом, комплексная реабилитация больных хроническим холециститом в сочетании с описторхо- зом и ДЖП, включающая общеукрепляющие процедуры (утренняя гигиеническая гимнастика, общие хвойные ванны), КВЧ-терапию и внутренний прием растительного желчегонного средства гепатосол с последующим проведением поперечной гальванизации с использованием хронобиологического подхода, оказывала благоприятное влияние на изучаемые показатели функциональной активности гепатобилиарной системы и организма в целом, а полученный эффект сохранялся до 6 - 12 мес после лечения. При этом наилучшие результаты получены в группе 2А, где лечение проводилось в восходящую фазу ритма функциональной активности желчного пузыря, по сравнению с результатами в группе 2В, где процедуры назначались в нисходящую фазу ритма активности желчного пузыря, и с результатами в 1А и 1В, где в комплексных мероприятиях не назначалась КВЧ-терапия. Заключение Реабилитация больных хроническим холециститом в сочетании с описторхозом и ДЖП после дегельминтизации должна быть комплексной, включать факторы (утренняя гимнастика, общие хвойные ванны, внутренний прием минеральной воды и растительного желчегонного средства гепатосол, КВЧ-терапия, гальванизация), направленные на нормализацию показателей функциональной активности гепатобилиарной системы и повышение адаптационных возможностей организма, и проводиться с учетом ритма активности функционирования желчного пузыря, что обеспечит получение высокого терапевтического эффекта при хорошей переносимости мероприятий. Для профилактики Оригинальные статьи рецидивирования и прогрессирования заболевания рекомендуется проводить повторные курсы комплексной санаторно-курортной реабилитации через 6 мес. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Ольга Александровна Поддубная

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр» ФМБА России

Email: poddubnay_oa@mail.ru
Кафедра восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России Томск

Список литературы

Дополнительные файлы