Санаторно-курортное лечение больных с метаболическими нарушениями и токсическими поражениями печени

Полный текст

Введение В последнее десятилетие прогрессируют социально зависимые и профессионально обусловленные дефекты здоровья населения (дизадаптивные синдромы, социально-экологическое утомление и переутомление, стрессогенные заболевания). На промышленных объектах факторы производственной среды даже при современном уровне технологических процессов оказывают отчетливое повреждающее действие на организм человека [1, 2]. В химическом производстве влияние токсико-химических факторов чрезвычайно негативно сказывается на психосоматическом и метаболическом статусе и деятельности многих органов и систем, особенно печени [3], нервной и сердечно-сосудистой систем, суставов в виде сопутствующей соматопсихической и психосоматической патологии. Одно из главных мест в профессиональной патологии занимает поражение печени [3], от функционального состояния которой зависит как обезвреживание токсинов и ядов, так и ход ряда обменных процессов в организме. Таблица 1 Динамика показателей функционального состояния печени, липидного обмена и перекисного гомеостаза при использовании магнитофореза даларгина (2 ЛК) и в контроле (1 ЛК) Показатель 1 ЛК M ± m (n = 20) 2 ЛК M ± m (n = 30) Р1-2 до лечения после лечения до лечения после лечения БР, мкмоль/л 24,2 ± 1,6 21,5 ± 1,5* 23,8 ± 1,5 13,8 ± 1,4** < 0,05 ТП, ед. 7,3 ± 0,8 4,6 ± 0,8* 7,1 ± 0,6 2,9 ± 0,4** > 0,05 АЛТ, мкмоль/л 0,82 ± 0,06 0,75 ± 0,08 0,81 ± 0,06 0,27 ± 0,02** < 0,05 АСТ, мкмоль/л 0,42 ± 0,04 0,35 ± 0,08 0,48 ± 0,04 0,27 ± 0,03* < 0,05 Щелочная фосфатаза, МЕ/л 42,5 ± 2,7 36,5 ± 1,7 44,9 ± 2,9 30,6 ± 1,5* > 0,05 ГГТП, нмоль/сл 1567 ± 111,6 1491 ± 118,4 1549 ± 129,8 1017 ± 96,5* < 0,05 Общий ХС, ммоль/л 6,88 ± 0,26 6,1 ± 0,26* 7,04 ± 0,26 5,0 ± 0,25** > 0,05 ТГ, ммоль/л 3,1 ± 0,82 2,5 ± 0,48* 3,3 ± 0,48 1,5 ± 0,28* > 0,05 Р-ЛП, г/л 6,3 ± 0,9 5,9 ± 0,8* 6,7 ± 0,7 4,5 ± 0,3** < 0,05 ХС-ЛПНП, ммоль/л 5,18 ± 0,25 4,72 ± 0,24 5,39 ± 0,26 3,82 ± 0,23** > 0,05 ХС-ЛПОНП, ммоль/л 1,34 ± 0,31 1,12 ± 0,30 1,32 ± 0,21 0,58 ± 0,13** < 0,05 Коэффициент атерогенности 4,52 ± 0,26 4,16 ± 0,25 4,71 ± 0,32 3,11 ± 0,22** < 0,05 МДА, мкмоль/л 5,81 ± 0,2 4,8 ± 0,18 5,92 ± 0,14 3,27 ± 0,13** < 0,05 Каталаза, мккат/л 12,1 ± 0,5 15,2 ± 0,7* 11,1 ± 0,8 24,2 ± 0,6** < 0,05 Примечание. * - достоверность различия: р < 0,05, ** - р < 0,01. Оригинальные статьи Функциональное состояние печени является определяющим для метаболизма и биологической трансформации большинства химических соединений. В результате биотрансформации различных веществ образуются метаболиты, характеризующиеся высокой реактивностью. Связь их с макромолекулами гепатоцитов вызывает поражение данных клеток, а особенности микроциркуляции, выведения части метаболитов с желчью способствуют высокой чувствительности печени к воздействию химических агентов [3-5]. Морфологически токсико-химические поражения печени протекают как диффузный паренхиматозный процесс преимущественно с дистрофическими изменениями печеночных клеток. Ведущий морфологический признак - жировая инфильтрация [5-7]. Нередко подобные клинико-морфологические изменения в печени формируются под влиянием нескольких факторов (метаболических нарушений - инсулинорезистентности, дис- липидемии, токсического воздействия вредных веществ и др.). При продолжающемся воздействии гепатотоксических факторов (гиперлипидемия, метаболические нарушения, токсины и др.) возможно прогрессирование воспалительных изменений с развитием хронического гепатита и микронодулярного цирроза печени [3]. В этих условиях трудно переоценить значение санаторно-курортной службы, которая на протяжении многих десятилетий доказала свою медико-экономическую эффективность. Природные лечебные факторы, не вызывая эффекта привыкания, активизируют эндогенные биорегуляторные системы и позволяют существенно снизить дозы применяемых медикаментов или полностью их отменить [8-10]. Цель исследования - разработка методов санаторнокурортного лечения больных неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) (метаболические и токсико- химические поражения печени), работающих на предприятиях химической промышленности. Материал и методы Согласно научному договору с ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России (Волгоград) за период с 2010 по 2014 г. в Ессен- тукской клинике обследовано 76 больных (30 мужчин и 46 женщин), страдающих НАЖБП, обусловленной воздействием химических веществ, из них 24 (31,6%) больных с верифицированным токсико-химическим гепатитом, 20 (26,3%) - с неалкогольным стеатогепатитом и 32 (42,1%) - со стеатозом печени. Средний возраст пациентов составил 48,8 ± 5,7 года. Все больные имели абдоминальное ожирение I и II степени: средняя масса тела составляла 96,8 ± 2,8 кг при среднем росте 164,8 ± 1,08 см; индекс массы тела (ИМТ) 34,8 ± 1,15; окружность талии у мужчин 110,4 ± 3,3 см, у женщин 93,7 ± 3,1 см (р < 0,05). Проведены клинические, биохимические (билирубин (БР), холестерин (ХС), Р-липопротеиды (Р-ЛП), триглицериды (ТГ), аспартата- минотрасфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), тимоловая проба (ТП), малоновый диальдегид (МДА)), иммунологические (Т-супрессоры (CD8+), Т-хелперы (CD4+), иммунорегу- ляторный индекс (CD4+/CD8+), NK-клетки (натуральные киллеры (CD16+), TNK-лимфоциты (CD56+), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а)) и ультразвуковые (УЗИ) исследования с допплерографией сосудов печени. Все больные подписали добровольное информированное согласие на проведение специального научного обследования и лечения с обработкой их персональных данных; протокол исследования был утвержден Этической комиссией ФГБУ ПГНИИК ФМБА России. Для выполнения поставленных задач с соблюдением принципов рандомизации были сформированы 1 контрольная группа и 2 группы сравнения. Больные 1-й группы (контрольная, 1 лечебный комплекс (ЛК), 20 человек) получали базисную курортную терапию, включавшую санаторно-курортный режим, диетотерапию, лечебную физкультуру, курсовой прием питьевой маломинерализованной углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-хло- ридной натриево-кальциевой воды Ессентуки-Новая в теплом виде из расчета 3-3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 40 мин до еды. Во 2-й группе (группа сравнения, 2 ЛК, 30 человек) дополнительно проводили магнитофо- рез даларгина на область печени пульсирующим бегущим магнитным полем с величиной индукции 45 мТл, частотой модуляции 10 Гц, экспозицией 15 мин, ежедневно, 10 процедур на курс. В 3-й группе (группа сравнения, 3 ЛК, 26 человек) в дополнение к базисному лечению больные получали биологически активную добавку (БАД) Метаболит Плюс по 1 чайной ложке во время еды 3 раза в день. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistka 6.0, результаты анализа считали статистически достоверными при р < 0,05. Результаты и обсуждение Клиническая картина НАЖБП характеризовалась наличием болевого (66,7%), диспепсического (76,7%) и астеноневротического (73,3%) синдромов. При УЗИ у всех обследуемых обнаружены диффузные изменения в печени, характерные для жировой дистрофии, и у 70% - гепатомегалия. Допплерография сосудов печени выявила нарушения внутрипеченочной гемодинамики у 36,7% больных. По результатам биохимических исследований выявлены гипербилирубинемия (16,7%), гиперхолесте- Таблица 2 Динамика показателей иммунного статуса при использовании активной добавки Метаболит Плюс Показатель 1 ЛК M ± m 3 ЛК M ± m Р,-3 В-лимфоциты (CD 19+), % 9,70 ± 0,70 10,54 ± 0,83 10,19 ± 0,61 11,36 ± 0,76 > 0,05 Т-лимфоциты (CD3+), % 69,81 ± 1,66 69,92 ± 1,68 68,72 ± 1,58 75,42 ± 1,19* < 0,05 Т-хелперы (CD4+), % 46,07 ± 1,12 46,12 ± 1,12 45,05 ± 1,10 48,08 ± 1,12 > 0,05 Т-супрессоры (CD8+), % 22,18 ± 1,18 23,24 ± 1,18 23,49 ± 1,19 26,44 ± 0,68* < 0,05 Иммунорегуляторный индекс (CD4+/ CD8+), ед. 2,35 ± 0,21 2,20 ± 0,20 2,38 ± 0,22 1,92 ± 0,06* > 0,05 NK-клетки (CD 16+), % 16,16 ± 1,14 16,12 ± 1,14 17,25 ± 1,18 15,18 ± 1,12 > 0,05 ТNK-клетки (CD56+), % 5,21 ± 0,36 5,41 ± 0,36 5,69 ± 0,35 4,62 ± 0,34 > 0,05 IgG, г/л 17,21 ± 0,82 15,44 ± 0,45* 16,28 ± 0,72 13,82 ± 0,41* < 0,05 Примечание. В числителе - значения показателей до лечения, в знаменателе - после лечения; * - достоверность различий между показателямиp < 0,05. ринемия (96,7%), гипер-Р-липопротеидемия (27,5%), ги- пертриглицеридемия (100%), повышенный уровень АСТ (13,3%), АЛТ (23,3%), ГГТП (43,3%), ТП (36,7%). При оценке перекисного гомеостаза отмечено увеличение уровня МДА (33,3%) и снижение концентрации каталазы (66,7%). Изучение показателей иммунного статуса выявило дисбаланс супрессорно-хелперной системы в виде сниженного количества Т-супрессоров (CD8+) у 35% больных на фоне нормального содержания Т-хелперов (CD4+). Иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+ был увеличен у 41,2% больных. Количество NK-клеток (CD16+) было повышено у 41 % больных, а количество TNK-клеток (CD56+) - у 35% пациентов. Это может косвенно свидетельствовать об активации цитокиновой системы и включении апоптических механизмов, поскольку известно, что NK-клетки являются продуцентами ФНО-а и других ци- токинов и участвуют в реализации секреторного механизма апоптоза гепатоцитов. После лечения у большинства пациентов отмечалась положительная динамика клинических и параклинических показателей, характеризующих функциональное состояние гепатобилиарной системы, а также общее состояние больных. Прекратились или уменьшились боли в животе (82,8%), диспепсические симптомы (80%), асте- ноневротические расстройства (74,2%) (р < 0,05). У 86,2% больных с ожирением наблюдалось снижение массы тела с 96,7 ± 2,8 до 92,9±2,4 кг (р < 0,05). ИМТ снизился с 34,8 ± 1,15 до 32, 7 ± 1,14 (р < 0,05). У 77% больных улучшились биохимические показатели, характеризующие функциональное состояние печени: снижение повышенного уровня АЛТ с 0,91 ± 0,06 до 0,51 ± 0,05 мкмоль/л, ГГТП - с 2520 ± 441,4 до 1307 ± 136,5 нМ/сл, ТП - с 7,53 ± 0,66 до 3,79 ± 0,45 ЕД (р < 0,05). Позитивные сдвиги наблюдались также в показателях липидного обмена: достоверно снизились повышенные уровни общего ХС у 77,5% больных с 6,42 ± 0,1 до 5,52 ± 0,17 ммоль/л, ТГ - у 72,5% с 2,25 ± 0,05 до 1,88 ± 0,11 ммоль/л, ЛП низкой плотности (ЛПНП) - у 67,5% с 4,17 ± 0,15 до 3,51 ± 0,18 ммоль/л, ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) - у 67,5% с 0,98 ± 0,05 до 0,8 ± 0,05 ммоль/л (р < 0,05). Оригинальные статьи Отмечено также улучшение показателей перекисного гомеостаза: повышенный уровень МДА снизился у 77,3% больных с 6,12 ± 0,11 до 3,83 ± 0,12 ммоль/л, а сниженная концентрация каталазы увеличилась у 75% больных от 11,18 ± 0,54 до 20,21 ± 0,62 мккат/л (р < 0,05). Иммунный статус больных имел четкую тенденцию к восстановлению. Это проявлялось увеличением сниженной концентрации В-лимфоцитов (CD19+) от 5,75 ± 0,35 до 7,07 ± 1,21%, Т-супрессоров (CD 8+) - от 14,21 ± 2,07 до 17,48 ± 0,16 %, Т-хелперов (CD 4+) - от 29,36 ± 2,72 до 33,7 ± 1,56% (р > 0,05), что свидетельствует о стимуляции клеточного звена иммунитета. Анализ результатов допплерографии сосудов печени продемонстрировал улучшение показателей портальной гемодинамики в результате лечения практически у всех больных: пиковая систолическая скорость кровотока в портальной вене увеличилась от 22,34 ± 1,09 до 27,42 ± 1,06 см/с (р < 0,002), конечная диастолическая скорость кровотока - от 14,77 ± 1,34 до 17,85 ± 1,42 см/с (р < 0,05). Добавление к базисной терапии магнитофореза да- ларгина на область печени повышало эффективность лечения на 20%. В частности, по результатам функциональных проб печени отмечено преимущество 2 ЛК в ди- нймике цитолитического и холестатического синдромов (табл. 1). Так, уровень АЛТ снизился при использовании магнитофореза даларгина у 90% больных в 3 раза против 67% больных контрольной группы, в которой данный показатель уменьшился в 1,3 раза. Уровень гипербилируби- немии уменьшился у 83% пациентов 3-й лечебной группы в 1,7 раза против 67% больных контрольной группы (в 1,1 раза). Уровень ГГТП снизился у 90% больных 2-й группы на 34% и у 70% больных 1-й - всего на 5%. Анализ динамики показателей липидного обмена также показал, что нормализация повышенных уровней общего ХС, ТГ, ЛПНП и ЛПОНП достоверно чаще наблюдалась во 2-й группе: соответственно у 88, 87,5, 81 и 87% больных против 62,5, 62,5, 60 и 67% в контроле. В отношении коррекции показателей перекисного гомеостаза также отмечено преимущество 2 ЛК с применением магнитофореза даларгина: уровень МДА сыворотки крови уменьшился к концу лечения у 83% больных, а уровень каталазы повысился у 71% в 2 раза в отличие от контрольной группы, в которой динамика данных показателей была менее выраженной - соответственно у 58 и 61% больных в 1,2 раза (табл. 2). Таким образом, маг- нитофорез даларгина способствует угнетению процессов перекисного окисления липидов и активизации эндогенной антиоксидантной системы организма. Включение в ЛК приема БАД Метаболит Плюс также повышало эффективность лечения. Особенно следует выделить преимущество 3 ЛК в динамике иммунологических показателей. В 3-й группе наблюдалась стимуляция Т-клеточного звена иммунитета с одновременным уменьшением дисбаланса в супрессорно-хелперной системе, что проявлялось достоверным ростом количества Т-супрессоров CD8+ в среднем на 11% и как следствие снижением иммунорегуляторного индекса на 19% (см. табл. 2). В то же время в результате лечения наблюдалось снижение повышенных уровней NK-клеток (CD 16+) у 71,4% больных и TNK-клеток (CD56+) - у 57,2%. Отмечено также улучшение состояния гуморального иммунитета: повышенный уровень IgG достоверно уменьшился к концу курортного курса у 84,6% пациентов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс курортной терапии приема БАД Метаболит Плюс, оказывающей иммунокорригирующее действие и способствующей восстановлению иммунного статуса у больных с метаболическими поражениями печени.

Об авторах

Н. В Ефименко

ФГБУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» ФМБА России

357500, Пятигорск

Т. И Ледовская

ФГБУЗ «Волгоградский медицинский клинический центр» ФМБА России

400079, Волгоград

Агнесса Сардоевна Кайсинова

ФГБУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» ФМБА России

Email: orgotdel@gniik.ru
357500, Пятигорск

Т. Е Федорова

ФГБУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии» ФМБА России

357500, Пятигорск

Список литературы

Дополнительные файлы