Оптимизация лечения бактериального вагиноза у женщин с помощью вибромагнитной физиотерапии

Полный текст

Введение В настоящее время бактериальный вагиноз (БВ) рассматривается как инфекционное невоспалительное заболевание (дисбактериоз влагалища), обусловленное замещением влагалищных лактобацилл на ассоциации анаэробных условно-патогенных бактерий [1]. Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [2]. При лечении БВ целью является не только эради- кация ассоциированных с ним бактерий, но и стойкое восстановление микроцитоза влагалища (нормального титра лактобацилл). Распространенность БВ в европейских странах и США достигает 64% [1], при этом наибольший процент приходится на женщин репродуктивного возраста [3], а заболевание часто носит рецидивирующий характер. Несмотря на большой арсенал медикаментозных препаратов, применяемых в лечении БВ, выздоровление наступает лишь в 55-73,3% случаев [1]. Варианты местной терапии, применяемые специалистами при лечении вагинальных инфекций и дисбиозов, основываются в большинстве случаев на антибактериальных препаратах и лекарственных формах, зачастую не дающих полной санации очага и при этом вызывающих нарушение микробиоценоза, местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и как следствие нередкое возникновение вторичных кандидозов. Хороший эффект медикаментозного лечения отмечен при использовании суппозиториев вагинальных гексикон (хлоргексидин) 2 раза в день [4], однако данный результат получен при длительном лечении, которое сопряжено с риском угнетения местного иммунитета. Вероятной причиной рецидивирующего течения БВ считают снижение бактериостатической активности слизистой оболочки влагалища, связанной с выработкой секреторного иммуноглобулина А (sIgA), интерлейкинов, интерферонов. Недостаток местного иммунитета можно скорректировать немедикаментозными методами, сократив при этом курс антибактериальной терапии. Известно иммуномодулирующее действие ряда физических факторов, в частности вибрации и магнитного поля [5, 6]. Кроме того, магнитное поле обладает форети- ческим и вазоактивным свойствами, что позволяет создавать депо лекарственного препарата в зоне воздействия и улучшать микроциркуляцию в слизистой оболочке влагалища и прилегающих тканях [7]. Вибрация интенсифицирует процесс выведения токсичных метаболитов и также способствует улучшению микроциркуляции. С учетом сказанного патогенетически обоснованным представляется сочетанное использование уменьшенных доз (1 раз в день) хлоргексидина и ви- бромагнитного воздействия вагинально при лечении БВ у женщин. Цель исследования - клинико-микробиологическое обоснование эффективности местной комплексной физиомедикаментозной терапии БВ. Материалы и методы Под наблюдением находились 73 пациентки в возрасте от 30 до 48 лет (средний возраст 36,8 года) с диагнозом БВ. Диагноз устанавливался при наличии трех из следующих признаков: обильные и продолжительные гомогенные выделения при отсутствии признаков воспаления, обнаружение ключевых клеток при микроскопии мазков из влагалища, рН > 4,5 и положительный аминовый тест (неприятный «рыбный» запах влагалищных выделений при добавлении 10% КОН) [4]. Критериями исключения являлись наличие беременности (проведение теста на хорионический гонадотропин) или лактации, кандидозный кольпит, острые заболевания малого таза, инфекции урогенитального тракта - гонорея, хламидиоз, трихомо- ниаз, микоплазмоз, кондиломы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Не включались также пациентки с нейтральными значениями рН влагалищной жидкости, с отрицательными или сомнительными результатами аминотеста. С учетом важной роли упомянутой урогенитальной инфекции в данном исследовании всем больным проводили углубленное исследование на наличие возбудителя методом виброаспирации цервикального канала (ВАЦ-01-диагностика) [8, 9]. На целесообразность этого указывает частое выявление резервуаров инфекции в подслизистой оболочке цервикального канала, локализованных в криптах и наботовых кистах [10, 11]. Рис. 1. Аппарат «ИНТРАВИБР» и схема проведения вагинального вибромагнитного воздействия в присутствии хлоргексидина при БВ у женщин. Появившиеся в последние годы перспективные методы санации очагов инфекции эндоцервикса с помощью приставки ВАЦ-01 к аппарату урогинеко- логическому АМУС-01-«ИНТРАМАГ» (ООО «ТРИМА», Россия) позволяют одновременно диагностировать скрытую патогенную микрофлору, вегетирующую в цервикальном канале. В нашем случае у 11 из 73 пациенток с БВ после двукратной процедуры виброаспирации обнаружены различные варианты скрытой инфекции, которые при первичном исследовании не выявлялись. У 6 из 11 больных детектированы Chlamydia trachomatis + Trichomonas vaginalis, у 5 - Mycoplasma genitalium. В результате ВАЦ-01-диагностики из 73 пациенток в исследование включены 62 больные с БВ, у которых скрытая флора не выявлена. Симптомы 1-я группа (п = 31) 2-я группа (п = 31) до лечения после лечения до лечения после лечения Бели: обильные 93,5 25,8 90,3 6,4** жидкие, серо-молочного цвета 64,5 22,5* 70,9 12,9* густые, желто-зеленого цвета 12,3 6,4 9,6 3,2 с рН > 4,5 93,5 22,5* 93,5 9,6** с неприятным «рыбным» запахом 67,7 16,1* 70,9 6,4 Дизурические расстройства 19,3 6,4 16,1 3,2** Положительный КОН-тест 100 12,9* 100 6,4 Зуд, жжение 25,8 9,6 29,0 3,2** Симптом манной крупы при кольпоскопии 45,1 12,9* 48,3 3,2** Усредненно 59,8 15,0 58,7 6,05 Примечание. Здесь и в табл. 2: * - р < 0,05 по сравнению со значениями до лечения, ** - р < 0,05 по сравнению с 1-й группой. Таблица 1 Клинические проявления БВ до и после лечения хлоргексидином и в сочетании с вибромагнитным воздействием вагинально (% обследованных) Из анамнеза отобранных пациенток (п = 62) известно, что средняя масса тела составила 76,8 кг; количество родов - 1,2, число абортов - 2,3; контрацепция - в большинстве случаев презерватив - 22 и прерванный половой акт - 19, внутриматочная спираль - 13, оральная контрацепция - 8. Из гинекологических заболеваний в анамнезе эрозия шейки матки - 12, хронический сальпингоофорит - 15, эндометриоз - 2, миома матки - 2. Средний возраст начала половой жизни составил 18,3 года. В большинстве случаев БВ носил продолжительный рецидивирующий характер. Все пациентки были рандомизированно разделены на две сопоставимые группы. Больные 1-й группы (п = 31) получали хлоргексидин (гексикон) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки интравагинально (утром и вечером) в течение 10 дней. Свеча гексико- на вводилась в положении лежа как можно глубже. Больные 2-й группы, основной (п = 31), также получали хлоргексидин интравагинально 1 раз в сутки за 7-10 мин до физиотерапии в виде вибромагнит- ного воздействия вагинально (рис. 1). Процедуру ви- бромагнитотерапии проводили с помощью аппарата «ИНТРАВИБР» (регистрационное удостоверение ФСР № 2011/12583 от 26.12.11, производство ООО «ТРИМА», Россия). Для удобства проведения процедуры вибратор аппарата «ИНТРАВИБР» помещали в презерватив. В рабочем состоянии вибратор совершает прецессионные поперечно-круговые колебания как по часовой, так и против часовой стрелки (с автоматическим реверсом) и амплитудой поперечной составляющей 1,5-3,0 мм. В корпусе вибратора имеется постоянный магнит, который, вращаясь, создает частоту вибрации 15-50 Гц. Индукция магнитного поля на поверхности вибратора 20 мТл. Экспозиция 5-7 мин, курс 10 процедур. Всем пациенткам перед назначением лечения проводили исследования на урогенитальную флору. После лечения исследования повторяли. До и после лечения проводились рН-метрия влагалищного отделяемого, изучение аминотеста, микроскопические и микробиологические исследования клинических признаков Амселя. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica 6,0. Применяли непараметрические методы. Для сравнения величин основной и контрольной групп использовали критерий х2, отдельных показателей - двухвыборочный t-критерий. Критическим значением достоверности было р < 0,05. Результаты и обсуждение У женщин обеих групп клиническая картина носила типичный характер (табл. 1). Все пациентки отмечали упорный характер белей, в большинстве случаев жидких, а в 10-13% густых. «Рыбный» запах, синдром «манной крупы» при кольпоскопии присутствовал исходно у 50-70% больных. После лечения результаты двух групп существенно различались. Усредненные значения по совокупности признаков в 1-й группе снизились с 59,8 до 15%, во 2-й - с 58,7 до 6,05%, т. е. в 2,5 раза. Таким образом, эффективность лечения по клиническим проявлениям составила 85% в 1-й группе и 93,9% во 2-й. При посеве отделяемого из влагалища исходно в обеих группах определялась высокая степень об- семененности анаэробной флорой (до 108-109 КОЕ/мл). Преобладали стафилококки, энтерококки (табл. 2). Более чем у 40% больных обнаруживались бактероиды, у 80% - гарднереллы. При лечении хлоргексидином наиболее чувствительными к нему оказались стафилококки, а также гарднереллы, которые в большом количестве исходно выявлены у большинства женщин. Усредненные значения частоты выявления микроорганизмов (в% от числа больных в группе) свидетельствуют об эффективности хлоргексидина на уровне 88,4% и эффективности его сочетания с вибромагнитным воздействием на уровне 94%. При этом число больных с неудовлетворительным результатом лечения достоверно вдвое меньше при сочетанном воздействии (6,01% против 11,6%). При микробиологическом исследовании посева содержимого влагалища до начала лечения лактобациллы выявлены только у 6 (19,3%) больных 1-й группы и у 8 (25,8%) женщин 2-й группы. Из них соответственно у 2 (3,2%) и 3 (9,6%) больных обнаружены единичные колониеобразующие единицы (КОЕ) лактобацилл. После лечения в 1-й группе единичные КОЕ лактобацилл достоверно обнаружены у 10 (32,2%), умеренное и значительное количество - pH 1-я группа 2-я группа Рис. 2. Динамика рН влагалища больных БВ при лечении различными методами. * - р < 0,05 по сравнению со значением до лечения, ** - р < 0,05 по сравнению с 1-й группой. у 15 (48,3%). Во 2-й группе единичные КОЕ лактобацилл обнаружены у 5 (16,1%) больных, а умеренное и значительное количество - у 21 (67,7%) женщины (р < 0,05 по сравнению с 1-й группой). Важно отметить, что спустя 1 мес после прекращения лечения результаты в 1-й группе снизились (9 больных с единичными КОЕ лактобацилл и 13 с умеренным и значительным количеством). Во 2-й группе спустя 1 мес результаты остались прежними с тенденцией к улучшению (у двух из пяти больных с единичными КОЕ выявилось умеренное количество лактобацилл, у одной женщины - значительное). Это объясняется, вероятно, известным «следовым» действием физических факторов и особенно магнитного поля [12]. Динамика рН влагалищного отделяемого свидетельствует о более выраженном снижении исходно высоких значений рН на фоне лечения во 2-й группе по сравнению с 1-й (рис. 2). Характерно, что значения рН, достигнутые после лечения, во 2-й группе (4,2 ± 0,85) спустя 1 мес име- Таблица 2 Динамика частоты выявления (в %) микроорганизмов в вагинальном отделяемом женщин с БВ до и после лечения разными методами 1-я группа (п = 31) 2-я группа (п = 31) Микроорганизмы до после до после лечения лечения лечения лечения Гарднереллы 77,4 16,1 83,8 6,4 Бактероиды 41,9 19,3 35,4 12,9 Анаэробные кокки 16,1 6,4 12,9 0 Анаэробные палочки (прево- телла) 6,4 3,2 9,6 3,2 Факультативные анаэробы: энтерококки 45,1 12,9 38,7 6,4 кишечная палочка 51,6 16,1 45,1 9,6 стафилококки 83,8 6,4 80,6 3,2 стрептококк В 25,8 12,9 22,5 6,4 Усредненно 43,5 11,6* 41,0 6,01** ли тенденцию к дальнейшему снижению (р > 0,05), а в 1-й группе - к росту (р > 0,05). При исследовании аминотеста выяснилось, что исходно положительный аминотест у всех больных после лечения становился отрицательным у 100% женщин 2-й группы и у 93,5% больных 1-й группы (р > 0,05 между группами). Ключевые клетки до лечения выявлены у 93,5% больных 1-й группы и у 90,3% женщин - 2-й группы. После лечения они выявлялись соответственно у 9,6 и 3,2% (различия между группами недостоверны - р > 0,05). При анализе жалоб больных и их самооценки результатов лечения выраженное улучшение с минимальным числом или отсутствием жалоб отметили 19 (61,2%) больных 1-й группы и 24 (77,4%) больных 2- й группы. Улучшение с небольшим числом жалоб отметили 8 (25,8%) больных 1-й группы и 5 (16,1%) больных 2-й группы. Отсутствие эффекта или незначительное улучшение отметили 4 (12,9%) женщины 1-й группы и 2 (6,4%) женщины 2-й группы. Поскольку эти данные согласуются с результатами клинического и бактериологического исследований (см. табл. 1 и 2), можно констатировать, что эффективность хлоргексидина (гексикона) у женщин с БВ в постменопаузе составляет 85-87%, а его сочетание (при однократном введении) с вибромагнит- ным воздействием вагинально - 93,5-94,0%. Больные хорошо переносили физиопроцедуры. Обострений и побочных эффектов на отмечено. Положительные результаты можно объяснить как иммунокорригирующим действием вибрации и магнитного поля [9, 10], так и вазоактивным действием магнитотерапии, особенно в динамическом (вращающемся) варианте [6]. Улучшение микроциркуляции повышает чувствительность тканей к нейротрансмиттерам, нормализует тонус гладкомышечных структур влагалища. Сочетание вибрационного воздействия и магни- тотерапии стимулирует секреторную активность и десквамацию эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Это может препятствовать образованию микробных биопленок, активизирует процесс саногенеза. Колонизирующие слизистую оболочку влагалища и шейки матки инфекционные агенты становятся более доступной мишенью для местных санирующих средств, в данном случае хлоргексидина [11]. Доступная цена используемой аппаратуры (аппарат АМУС-01-«ИНТРАМАГ» с приставкой вАЦ-01, аппарат «ИНТРАВИБР») и простота методики позволяют широко использовать ее в амбулаторной практике.

Об авторах

Игорь Аркадиевич Салов

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Email: meduniv@med.sgu.ru

Л. В Ткаченко

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

А. А Чураков

Медицинский центр «Врачебная практика»

410012, г. Саратов

Ю. М Райгородский

ООО «ТРИМА»

412033, г. Саратов

Список литературы

Дополнительные файлы