The estimation of the influence of the complex of physiotherapeutic rehabilitative factors on the clinical course of the postoperative period following hysterectomy in the women presenting with uterine myoma

Full Text

Гистерэктомия в настоящее время является одной из наиболее часто выполняемых операций не только среди гинекологических, но и общехирургических вмешательств. Тканевые повреждения во время оперативного удаления матки являются причиной многих органных и метаболических патологических проявлений, объединяемых в понятие "хирургический стресс" (ХС). [3, 8, 13]. При недостаточной выраженности защитнокомпенсаторных и репаративных процессов, направленных на экстренную адаптацию организма к новому состоянию, вызванному оперативным вмешательством, отмечается осложненное течение ХС, одним из проявлений которого становится длительный послеоперационный болевой синдром [6, 9, 10]. Негативная значимость длительной послеоперационной боли состоит в увеличении вероятности сердечно-сосудистых, дыхательных, гемореологических и ряда других осложнений, отмечаемых в период после выполненного хирургического вмешательства [4]. Ноцицептив- ная стимуляция больмодулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности больвоспри- нимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов. У хирургических гинекологических больных это может стать причиной послеоперационных хронических тазовых болей, а также нарушений в мочеполовом тракте и репродуктивной сфере. Препараты, применяемые для купирования послеоперационной боли, как правило, обладают различными побочными эффектами и не рекомендуются для длительного применения, в связи с чем является актуальным поиск методов немедикаментозной терапии. Целью исследования явилась оценка влияния комплекса физиотерапевтических факторов на послеоперационную боль у больных после гистерэктомий. Материал и методы В исследование были включены 150 пациенток с диагнозом миомы матки, перенесших гистерэктомию лапаратомным доступом, у которых были выявлены предикторы длительной послеоперационной боли. В зависимости от физиотерапевтического лечения все пациентки были разделены на 3 группы, сопоставимые по основным морфофункциональным параметрам. Пациентки группы А получали комбинированную терапию, включающую низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса и электрофорез пантовегина. Пациентки группы В получали низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса. Пациентки группы С получали электрофорез пан- товегина. Всем больным наряду с общеклиническим обследованием (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенографию легких) проводили специальные методы исследований. Оценка выраженности боли. Для измерения интенсивности боли в послеоперационном периоде использовали тесты субъективной самооценки с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и 4- балльной вербальной рейтинговой шкалы боли (ВРШ/Б) (Huskisson E.C. и соавт., 1983; Melzak R. и соавт., 1987). Для субъективной самооценки эффективности терапии применяли 4-балльную вербальную рейтинговую шкалу купирования боли (ВРШ/КБ) (Keef J. и соавт., 1987). В 1-е сутки после операции тесты ВАШ и ВРШ/Б использовали перед первой процедурой и через 2, 4, 8, 12, 18 и 24 ч. Тест ВРШ/Кб использовали через 12 и 24 ч после выполненной операции. В последующем тесты ВАШ, ВРШ/Б и ВРШ/ КБ продолжали применять 2 раза в сутки в течение всего периода регистрации болевых ощущений. В послеоперационном периоде использовали традиционную тактику ведения хирургических гинекологических больных. Послеоперационное обезболивание. В первые 24 ч после операции всем пациенткам назначали наркотические анальгетики (НА) в сочетании или без параллельного использования ненаркотического анальгетика кеторола, однократно в дозе 30 мг, не более 90 мг в сутки. В последующем для анальгезии применяли только кеторол. ВАШ 100 п 68±7- 75- 50- 26±8* 28±9* 26±9* - 25±6*т24±8* 22+7* 24+1* т 29±8* 27±9* 24±2’ 22±8* 23±6 “ 24±9* 25- До лечения 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 15-е сутки 20-е сутки 1А группа ЦЦ 1В группа 1C группа Выраженность боли по ВАШ в течение 1-х суток после операции и после применения физиотерапевтических методик у пациенток с дПБС. * - р<0,05 - сравнение с показателями до лечения. Количество процедур Эффективность купирования боли по ВРШ/КБ, баллы Группа А Группа В Группа С 3-5 1 (неудовлетворительный эффект) 0 0 0 2 (удовлетворительный эффект) 1 (3,1%) 24 (66,6%) 20 (70%) 3 (хороший эффект) 19 (59,4%) 11 (30,6%) 7 (24,1%) 4 (отличный эффект) 12 (37,2%) 1 (2,8%) 2 (6,9%) 10 1 (неудовлетворительный эффект) 0 0 0 2 (удовлетворительный эффект) 1 (3,1%) 2 (3,6%) 1 (3,4%) 3 (хороший эффект) 21 (65,6%) 24 (66,6%) 20 (70%) 4 (отличный эффект) 10 (31,3%) 10 (27,7%) 8 (27,6%) Эффективность применения физиотерапевтических методик у пациенток по ВРШ/КБ В качестве НА для купирования послеоперационных болей использовали однократное введение 1% раствора промедола подкожно. Физиотерапевтическое лечение включало процедуры лазеротерапии с использованием инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения (ИК НЛИ) [5] и электрофореза пантовегина.[1, 2]. Процедуры лазеротерапии проводились с помощью аппарата "Азор-2К-02" (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны X 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп. Процедуры проводились на область тимуса, контактно, стабильно, время воздействия 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур. Процедуры электрофореза пантовегина проводились от аппарата "Поток-1" (Екатеринбург), сила тока определялась по ощущениям и составляла 10-15 мА, длительность процедуры 15 мин, расположение электродов («S' = 150 см2) продольно-поперечное, индифферентный электрод (S = 200 см2) накладывался на область поясницы. В настоящем исследовании применяли "пантовегин для электрофореза" (рег. уд. № 000051/01-2000 от 12.10.2000). Пантовегин вводился с двух раздвоенных электродов (анод), на которые наносилась разовая доза раствора. Курс состоял из 10 ежедневных процедур. Физиотерапия назначалась со 2-х суток. Статистический анализ клинических данных проводился с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряженности. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе: F- критерий, /-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределенных выборок); непараметрические критерии - критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадратраспределении), ранговые критерии - Е-тест Манна-Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных, полученных до и после лечения). Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод). Результаты и их обсуждение Показатель выраженности послеоперационной боли (ВПБ) в каждой из трех групп превышал 50%, что соответствовало "сильной" боли. Так, значения ВПБ по ВАШ в среднем составляли в группе А 68±7%, в группе В - 71±8%, в группе С - 65±8%. Различия между приведенными показателями были недостоверными (р>0,05), что указывает на сопоставимость сравниваемых подгрупп по степени исходной (до начала физиотерапии) выраженности боли. На фоне применения комбинированной физиотерапевтической методики и, в несколько меньшей степени, ее составляющих отмечалось достоверное (в сравнении с исходными значениями) снижение ВПБ во всех трех подгруппах. При этом значения ВПБ в сопоставляемых группах достоверно не различались между собой на всех сроках после начала физиотерапии и укладывались в интервал "умеренной боли" и "слабо выраженной боли", т.е. были ниже или незначительно превышали 25% по ВАШ (см. рисунок). После операции все пациентки с дПБС отмечали выраженный болевой синдром, который кратковременно купировался НА. В таблице приводятся данные о степени эффективности применения физиотерапевтических методик. Оценка проводилась с использованием 4-балльной ВРШ/КБ. Анализ 71±8 65±8 % представленных результатов позволяет прийти к следующим заключениям: комбинированная методика (группа А) обладает большим терапевтическим анальгетическим эффектом, чем применение ее составляющих (группы В и С). В особенности это было заметно после первых 3 процедур при сравнении процента больных с хорошим и отличным анальге- тическим эффектом в группах В и С. Так, после 3-5 процедур лазеротерапии и электрофореза пантове- гина доля больных с отличным анальгетическим эффектом в подгруппе А составляла 37,2%, тогда как в группах В и С - лишь 2,8 и 6,9% (р<0,05) соответственно. Однако после курса процедур результаты купирования боли по данным шкалы ВРШ/КБ были сопоставимы, а различия недостоверны (р>0,05, %2- тест). Это доказывает, что эффективность анальгезии послеоперационной боли определяется как применением ИК НЛИ на область тимуса, так и электрофорезом пантовегина. Следует отметить, что у некоторых больных возможно обеспечить анальгетический эффект применением только ИК НЛИ или электрофореза пантове- гина, однако необходимо подчеркнуть, что доля таких пациенток оказывается весьма незначительной в первые послеоперационные сутки. Подавляющее большинство оперированных больных в течение 1-х послеоперационных суток нуждается в проведении комбинированной физиотерапии для более быстрого купирования болевого синдрома. Вывод Применение комбинированной физиотерапевтической методики у пациенток с послеоперационной болью после гистерэктомий способствует более быстрому (уже после 3-5 процедур) и выраженному купированию болевого синдрома у большинства (96,9%) пациенток, что подтверждается данными ВАШ - менее 25% и ВРШ/КБ - 3,78 ± 0,16 балла (р > 0,05, ^2-тест). С учетом клинической эффективности рекомендуется комбинированное применение низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пан- товегина в послеоперационном периоде у гинекологических больных после лапаротомий.

About the authors

Madina Z. Dugieva

Federal state budgetary educational institution State Research Centre “A.I. Burnazyan Federal State Medical Biophysical Centre”

Email: kaffizio@gmail.com
Moscow, Russia

References

Supplementary files