Исследование влияния комплекса физиотерапевтических восстанавливающих факторов на течение послеоперационного периода у женщин с миомой матки после гистерэктомии

Полный текст

Гистерэктомия в настоящее время является одной из наиболее часто выполняемых операций не только среди гинекологических, но и общехирургических вмешательств. Тканевые повреждения во время оперативного удаления матки являются причиной многих органных и метаболических патологических проявлений, объединяемых в понятие "хирургический стресс" (ХС). [3, 8, 13]. При недостаточной выраженности защитнокомпенсаторных и репаративных процессов, направленных на экстренную адаптацию организма к новому состоянию, вызванному оперативным вмешательством, отмечается осложненное течение ХС, одним из проявлений которого становится длительный послеоперационный болевой синдром [6, 9, 10]. Негативная значимость длительной послеоперационной боли состоит в увеличении вероятности сердечно-сосудистых, дыхательных, гемореологических и ряда других осложнений, отмечаемых в период после выполненного хирургического вмешательства [4]. Ноцицептив- ная стимуляция больмодулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности больвоспри- нимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов. У хирургических гинекологических больных это может стать причиной послеоперационных хронических тазовых болей, а также нарушений в мочеполовом тракте и репродуктивной сфере. Препараты, применяемые для купирования послеоперационной боли, как правило, обладают различными побочными эффектами и не рекомендуются для длительного применения, в связи с чем является актуальным поиск методов немедикаментозной терапии. Целью исследования явилась оценка влияния комплекса физиотерапевтических факторов на послеоперационную боль у больных после гистерэктомий. Материал и методы В исследование были включены 150 пациенток с диагнозом миомы матки, перенесших гистерэктомию лапаратомным доступом, у которых были выявлены предикторы длительной послеоперационной боли. В зависимости от физиотерапевтического лечения все пациентки были разделены на 3 группы, сопоставимые по основным морфофункциональным параметрам. Пациентки группы А получали комбинированную терапию, включающую низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса и электрофорез пантовегина. Пациентки группы В получали низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса. Пациентки группы С получали электрофорез пан- товегина. Всем больным наряду с общеклиническим обследованием (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенографию легких) проводили специальные методы исследований. Оценка выраженности боли. Для измерения интенсивности боли в послеоперационном периоде использовали тесты субъективной самооценки с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и 4- балльной вербальной рейтинговой шкалы боли (ВРШ/Б) (Huskisson E.C. и соавт., 1983; Melzak R. и соавт., 1987). Для субъективной самооценки эффективности терапии применяли 4-балльную вербальную рейтинговую шкалу купирования боли (ВРШ/КБ) (Keef J. и соавт., 1987). В 1-е сутки после операции тесты ВАШ и ВРШ/Б использовали перед первой процедурой и через 2, 4, 8, 12, 18 и 24 ч. Тест ВРШ/Кб использовали через 12 и 24 ч после выполненной операции. В последующем тесты ВАШ, ВРШ/Б и ВРШ/ КБ продолжали применять 2 раза в сутки в течение всего периода регистрации болевых ощущений. В послеоперационном периоде использовали традиционную тактику ведения хирургических гинекологических больных. Послеоперационное обезболивание. В первые 24 ч после операции всем пациенткам назначали наркотические анальгетики (НА) в сочетании или без параллельного использования ненаркотического анальгетика кеторола, однократно в дозе 30 мг, не более 90 мг в сутки. В последующем для анальгезии применяли только кеторол. ВАШ 100 п 68±7- 75- 50- 26±8* 28±9* 26±9* - 25±6*т24±8* 22+7* 24+1* т 29±8* 27±9* 24±2’ 22±8* 23±6 “ 24±9* 25- До лечения 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 15-е сутки 20-е сутки 1А группа ЦЦ 1В группа 1C группа Выраженность боли по ВАШ в течение 1-х суток после операции и после применения физиотерапевтических методик у пациенток с дПБС. * - р<0,05 - сравнение с показателями до лечения. Количество процедур Эффективность купирования боли по ВРШ/КБ, баллы Группа А Группа В Группа С 3-5 1 (неудовлетворительный эффект) 0 0 0 2 (удовлетворительный эффект) 1 (3,1%) 24 (66,6%) 20 (70%) 3 (хороший эффект) 19 (59,4%) 11 (30,6%) 7 (24,1%) 4 (отличный эффект) 12 (37,2%) 1 (2,8%) 2 (6,9%) 10 1 (неудовлетворительный эффект) 0 0 0 2 (удовлетворительный эффект) 1 (3,1%) 2 (3,6%) 1 (3,4%) 3 (хороший эффект) 21 (65,6%) 24 (66,6%) 20 (70%) 4 (отличный эффект) 10 (31,3%) 10 (27,7%) 8 (27,6%) Эффективность применения физиотерапевтических методик у пациенток по ВРШ/КБ В качестве НА для купирования послеоперационных болей использовали однократное введение 1% раствора промедола подкожно. Физиотерапевтическое лечение включало процедуры лазеротерапии с использованием инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения (ИК НЛИ) [5] и электрофореза пантовегина.[1, 2]. Процедуры лазеротерапии проводились с помощью аппарата "Азор-2К-02" (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны X 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп. Процедуры проводились на область тимуса, контактно, стабильно, время воздействия 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур. Процедуры электрофореза пантовегина проводились от аппарата "Поток-1" (Екатеринбург), сила тока определялась по ощущениям и составляла 10-15 мА, длительность процедуры 15 мин, расположение электродов («S' = 150 см2) продольно-поперечное, индифферентный электрод (S = 200 см2) накладывался на область поясницы. В настоящем исследовании применяли "пантовегин для электрофореза" (рег. уд. № 000051/01-2000 от 12.10.2000). Пантовегин вводился с двух раздвоенных электродов (анод), на которые наносилась разовая доза раствора. Курс состоял из 10 ежедневных процедур. Физиотерапия назначалась со 2-х суток. Статистический анализ клинических данных проводился с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряженности. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе: F- критерий, /-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределенных выборок); непараметрические критерии - критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадратраспределении), ранговые критерии - Е-тест Манна-Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных, полученных до и после лечения). Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод). Результаты и их обсуждение Показатель выраженности послеоперационной боли (ВПБ) в каждой из трех групп превышал 50%, что соответствовало "сильной" боли. Так, значения ВПБ по ВАШ в среднем составляли в группе А 68±7%, в группе В - 71±8%, в группе С - 65±8%. Различия между приведенными показателями были недостоверными (р>0,05), что указывает на сопоставимость сравниваемых подгрупп по степени исходной (до начала физиотерапии) выраженности боли. На фоне применения комбинированной физиотерапевтической методики и, в несколько меньшей степени, ее составляющих отмечалось достоверное (в сравнении с исходными значениями) снижение ВПБ во всех трех подгруппах. При этом значения ВПБ в сопоставляемых группах достоверно не различались между собой на всех сроках после начала физиотерапии и укладывались в интервал "умеренной боли" и "слабо выраженной боли", т.е. были ниже или незначительно превышали 25% по ВАШ (см. рисунок). После операции все пациентки с дПБС отмечали выраженный болевой синдром, который кратковременно купировался НА. В таблице приводятся данные о степени эффективности применения физиотерапевтических методик. Оценка проводилась с использованием 4-балльной ВРШ/КБ. Анализ 71±8 65±8 % представленных результатов позволяет прийти к следующим заключениям: комбинированная методика (группа А) обладает большим терапевтическим анальгетическим эффектом, чем применение ее составляющих (группы В и С). В особенности это было заметно после первых 3 процедур при сравнении процента больных с хорошим и отличным анальге- тическим эффектом в группах В и С. Так, после 3-5 процедур лазеротерапии и электрофореза пантове- гина доля больных с отличным анальгетическим эффектом в подгруппе А составляла 37,2%, тогда как в группах В и С - лишь 2,8 и 6,9% (р<0,05) соответственно. Однако после курса процедур результаты купирования боли по данным шкалы ВРШ/КБ были сопоставимы, а различия недостоверны (р>0,05, %2- тест). Это доказывает, что эффективность анальгезии послеоперационной боли определяется как применением ИК НЛИ на область тимуса, так и электрофорезом пантовегина. Следует отметить, что у некоторых больных возможно обеспечить анальгетический эффект применением только ИК НЛИ или электрофореза пантове- гина, однако необходимо подчеркнуть, что доля таких пациенток оказывается весьма незначительной в первые послеоперационные сутки. Подавляющее большинство оперированных больных в течение 1-х послеоперационных суток нуждается в проведении комбинированной физиотерапии для более быстрого купирования болевого синдрома. Вывод Применение комбинированной физиотерапевтической методики у пациенток с послеоперационной болью после гистерэктомий способствует более быстрому (уже после 3-5 процедур) и выраженному купированию болевого синдрома у большинства (96,9%) пациенток, что подтверждается данными ВАШ - менее 25% и ВРШ/КБ - 3,78 ± 0,16 балла (р > 0,05, ^2-тест). С учетом клинической эффективности рекомендуется комбинированное применение низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пан- товегина в послеоперационном периоде у гинекологических больных после лапаротомий.

Об авторах

Мадина Заудиновна Дугиева

ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Email: kaffizio@gmail.com
Москва

Список литературы

Дополнительные файлы