The application of the laser speckle field for the treatment of “dry eye” syndrome in the employees engaged in cement production

Full Text

Введение На протяжении последних лет не ослабевает интерес отечественных и зарубежных офтальмологов к проблеме диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ). В конце прошлого века распространенность этой патологии среди населения развитых стран мира колебалась в пределах 8,2-17% [1]. В начале XXI века в мире около четверти амбулаторных больных офтальмологического профиля предъявляют жалобы, характерные для этого заболевания [2] . В РФ среди пациентов офтальмологического профиля ССГ в настоящее время встречается в 45% случаев, притом у людей моложе 50 лет - в 12%, а старше 50 лет - в 67% случаев [3]. Социальная значимость ССГ определяется не только его высокой распространенностью во всех странах мира, но и присутствием выраженного дискомфорта, снижающего работоспособность и качество жизни, недостаточной эффективностью терапии и расходами на медицинскую реабилитацию. Известно, что ССГ часто сочетается с воспалительной формой заболевания на фоне дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и хронического мейбо- миевого блефарита различной этиологии (бактериальной, хламидийной, демодекозной, дисгормональ- ной) [4]. Большинство авторов считают, что около 90% пациентов с ССГ страдает ДМЖ, следовательно, липидодефицитной формой ССГ [5, 6]. Встречаемость блефаритов у пациентов офтальмологического профиля в России составляет около 15-20% [7]. В рамках проведенного исследования была изучена структура офтальмопатологии работников цементного производства, а также жителей, проживающих в непосредственной близости к цементному заводу на территории г. Вольска Саратовской области. В результате было выявлено преобладание пациентов с ССГ на фоне ДМЖ (хронического блефарита) [8]. Предприятие «Вольскцемент», работающее с 1897 г., является градообразующим. Его следует считать основой социально-экономического развития города и одним из основных источников негативного комплексного воздействия на окружающую среду (добыча полезных ископаемых, преобразование рельефа, шум, вибрация, тепловое излучение, пылевые выбросы и пр.). Предприятие вносит основной вклад в суммарный выброс загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников (82,7%) [9]. Наибольшая запыленность территории города наблюдается в пределах промышленной зоны завода, а также на участках, непосредственно прилегающих к ней. Средняя скорость выпадения пыли на данных участках достигает 0,29 г/м2 в сутки [10], концентрация цементной пыли в атмосферном воздухе - от 2 до 3 предельно-допустимых концентраций (ПДК) [11] . Источниками пыли, как правило, являются печи для обжига, клинкерные холодильники и цементные мельницы. При производстве цемента мокрым способом на каждую тонну обжигаемого клинкера из вращающихся печей выносится с запыленными газами 5,3-7,3 т пыли с температурой 140-400°С, содержащей (даже при внутрипечных пылеподавляющих устройствах) от 80 до 250 кг полуобожженной сырьевой шихты в виде дисперсной пыли [12]. Кроме того, мелкодисперсная пыль может распространяться в процессе хранения и погрузки, а также в процессе транспортировки готовой продукции [13]. Таким образом, условия труда работников, занятых в цементной промышленности, характеризуются сочетанием ряда неблагоприятных профессионально-производственных факторов, основным из которых является запыленность. В соответствии с этим, заболевания переднего отрезка глаза у работников цементного производства протекают тяжелее и требуют применения дополнительных методов лечения в сочетании со стандартными приемами. Подход к лечению ССГ должен быть комплексным, направленным не только на восполнение слезопродукции, но и на нормализацию работы мейбомиевых желез, эпи- телизацию микроэрозий роговицы, а также на максимальную стабилизацию слезной пленки от испарения. Подобный эффект может быть достигнут при использовании спекл-поля красного лазера в сочетании со слезозаменительной терапией, гигиеной век. Современный биофизический подход рассматривает лазерное излучение, как воздействие его неоднородной структуры через ткани живого организма. Любая изначально однородная структура лазерного пучка рассеивается на биологических тканях и неизбежно трансформируется в спекл-структуру. Эта структура характеризуется наличием пространственного перепада мощности излучения (зернистость) на расстояниях, сравнимых с размерами клетки. В спекл-поле градиент плотности мощности на три порядка больше, чем для некогерентного излучения, что вызывает возникновение локальных электрических полей (эффект Дембера) и обусловливает мощный стимулирующий эффект. Такое воздействие на клеточном уровне потенцирует проникновение биологически активных веществ сквозь мембраны клеток и клеточных органелл [14]. Понятно, что искусственно сформированное спекл- поле путем пропускания лазерного луча через специальный рассеиватель оказывается более структурированным и более биологически активным, особенно при воздействии на ткани переднего отрезка глаза. Описанный механизм представляется патогенетически обусловленным с точки зрения воздействия на функцию мейбомиевых желез, а также слезных желез Краузе и Вольфринга. Цель исследования - оценить эффективность применения лазерного спекл-поля красного диапазона длин волн в лечении ССГ на фоне ДМЖ у работников цементного производства. Материал и методы Для изучения эффективности предлагаемого способа была сформирована группа из 60 человек (120 глаз) с ССГ на фоне дисфункции мейбомиевых желез. Из них 28 женщин и 32 мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. На момент включения в исследование у больных подтверждено отсутствие в конъюнктивальной полости патогенной бактериальной флоры. Критерии включения: впервые выявленный ССГ, присутствие ДМЖ и хронического мейбомиевого блефарита, возрастная группа 40-60 лет, занятость в цементном производстве. Критерии исключения: форма ССГ, ассоциированная с синдромом Съегрена (в соответствии с этиопатогенетической классификацией ССГ) [15], демодекозный блефарит, состояние после офтальмохирургии, длительная инстилляцион- ная терапия препаратами с наличием эпителиотоксич- ных консервантов. Пациенты методом рандомизации были разделены на 2 группы: основную и контрольную, равноценные по клиническим признакам. В ходе исследования всем пациентам было проведено офтальмологическое обследование, включающее в себя визометрию, биомикроскопию век, бульбарной конъюнктивы и роговицы в экспонируемой зоне глазного яблока (по правилу S.C.G. Tseng, 1994), компрессионный тест по M.C. Norn в модификации D.R. Korb [16], а также определение стабильности слезной пленки с использованием 0,1% флюоресцеина натрия (проба Норна) [17]. Показатель ксероза конъюнктивы и роговицы (по методике O.P. Bijsterveld [18]; в баллах 9-балльной шкалы) при окрашивании лиссаминовым зеленым (HUB Pharmaceuticals, LLC, UE) рассчитывали при помощи традиционного визуального анализа. Помимо традиционного офтальмологического обследования, проводили расчет интегрального показателя субъективного дискомфорта (по В.В. Брже- скому, Е.Е. Сомову с изменениями) [3]. Всем пациентам была предложена анкета, призванная оценить показатели субъективного дискомфорта при ССГ по десяти наиболее частым жалобам и характерным симптомам. Субъективные проявления дисфункции мейбомиевых желез и хронического блефарита (покраснение век, ощущение тяжести век, зуд век), а также ССГ (ощущение сухости, чувство «инородного тела») оценивали по 4-балльной шкале (0 - отсутствие симптома; 1 - наличие легких проявлений; 2 - умеренные проявления; 3 - выраженные проявления), а затем суммировали и усредняли. У пациентов с выявленным ССГ на фоне дисфункции мейбомиевых желез отмечались жалобы на чувство «песка», сухость, жжение, резь, ощущение инородного тела, флюктуирующее зрение, светобоязнь, слезотечение. Данные симптомы имели тенденцию к усилению при дополнительном воздействии ветра, а также в течение дня. Большинство пациентов предъявляли жалобы на плохую переносимость дыма и кондиционированного воздуха, а также на болевую реакцию при инстилляции индифферентных капель. У пациентов определялись незначительная гиперемия век, утолщение их краев, закупоренные мей- бомиевые железы, наличие пенистого отделяемого. Со стороны конъюнктивы отмечалась разрыхлен- ность, тенденция к образованию складок. Функциональное состояние мейбомиевых желез оценивалось по результатам компрессионного теста [16]. Тест проводили при использовании щелевой лампы. Аккуратно сдавливая края нижних век пациентов, наблюдали за выделениями из выходных отверстий мейбомиевых желез. Тяжесть ДМЖ оценивалась в баллах. Функционирование мейбомиевых желез считали нормальным, если прозрачный секрет выделялся из не менее чем 75% выводных протоков (0 баллов). При легкой степени ДМЖ жидкость прозрачного или молочного цвета выделялась не менее чем из 50% выходных отверстий желез (1 балл). При умеренной степени ДМЖ секрет мейбомиевых желез кремообразный, выделялся менее чем из 50% выходных отверстий (2 балла). При тяжелой степени ДМЖ секрет мейбомиевых желез густой, выделялся менее чем из 25% выходных отверстий (3 балла). Основная группа (35 человек) получала лечение, включающее инстилляцию слезозамещающих капель «Систейн Баланс», терапевтическую гигиену краев век утром и вечером с «Блефарогелем-1», а также физиотерапевтическое воздействие спекл- полем лазера с длиной волны 650 нм. Пациенты контрольной группы (25 человек) получали только терапевтическую гигиену краев век и инстилляции слезозамещающего препарата. Стимуляция лазерным красным спекл-полем осуществлялась с помощью приставки «Рубин» к аппарату «АМО-АТОС» (ООО «ТРИМА», Саратов). Лазерную стимуляцию проводят с постепенным увеличением частоты модуляции и продолжительности процедуры. Курс лечения составляет 7-10 сеансов в зависимости от степени выраженности ССГ и дисфункции мейбомиевых желез, продолжительность сеанса - от 3 до 10 мин, частота модуляции находится в интервале 0,38-4,2 Гц, диаметр пятна спекл-поля 45 мм, плотность мощности излучения 0,1 ± 0,03 мВт/см2. Методика проведения процедуры облучения переднего отрезка глаз с помощью приставки «Рубин» лазерным спеклом. 1 - излучатель приставки «Рубин». 2 - расширяющийся тубус фиксации взора. Облучение обоих глаз одновременно проводится с расстояния 35-40 см. При этом больной располагается сидя перед излучателем приставки «Рубин», а для фиксации взора используется расширяющийся тубус (см. рисунок). Сеансы физиотерапевтического лечения на приставке «Рубин» проводят ежедневно после проведения утренней терапевтической гигиены краев век. Терапевтическая гигиена век проводится утром и вечером и включает круговой самомассаж век с препаратом «Блефарогель-1». Массаж век производят с целью опорожнения выводных протоков мейбомие- вых желез от видоизмененного липидного секрета. В качестве слезозаместительной терапии используется препарат «Систейн Баланс», восполняющий липидный слой слезной пленки при липодефицитной форме ССГ. Инстилляции проводятся по 1-2 капле 3- 6 раз в день (частота зависела от времени возобновления дискомфорта). Терапевтическая гигиена век продолжается в течение месяца, инстилляции слезозамещающего препарата «Систейн Баланс» проводятся при возобновлении дискомфортных ощущений. Все полученные результаты подвергали обработке методами вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения (М) и среднеквадратического отклонения (о). Различия считали достоверными при p < 0,05. Результаты и обсуждение Сравнительная оценка динамики субъективных и объективных симптомов пациентов основной и контрольной групп по интегральному показателю субъективного дискомфорта и результатов функциональных проб (времени разрыва слезной пленки, компрессионного теста и показателя ксероза конъюнктивы и роговицы) представлена в таблице. Из таблицы видно, что у пациентов основной группы, которые получали курс К-лазерной спекл- терапии в сочетании со стандартной терапией, было зафиксировано статистически достоверное уменьшение выраженности эпителиопатии тканей глазной поверхности при окрашивании лиссаминовым зеленым. Так показатель ксероза конъюнктивы и роговицы снизился на 3,0 ± 0,2 балла к 10-му дню от начала лечения и на 4,1 ± 0,2 балла к 30-му дню. В то время как у пациентов контрольной группы, получавших 1,0 ± 0,1 0,8 ± 0,2 2,2 ± 0,2 Основная группа Контрольная группа Показатель до лечения через 10 дней через 30 дней до лечения через 10 дней через 30 дней Динамика клинико-функциональных показателей на фоне терапии пациентов с ССГ (M ± а) Субъективный дискомфорт, баллы 2,5 ± 0,2 2,6 ± 0,3 1,5 ± 0,3 p1 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 p2 < 0,05 < 0,05 Тест Норна, с 5,4 ± 0,2 8,8 ± 0,3 10,1 ± 0,2 5,8 ± 0,4 6,8 ± 0,3 7,4 ± 0,1 p1 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 p2 < 0,05 < 0,05 Показатель ксероза конъюнктивы и роговицы, баллы 6,1 ± 0,4 2,8 ± 0,2 2,0 ± 0,2 6,2 ± 0,3 4,7 ± 0,2 4,1 ± 0,2 p1 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 p2 < 0,05 < 0,05 Тяжесть ДМЖ, баллы 1,8 ± 0,1 1,2 ± 0,1 0,8 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,6 ± 0,1 1,2 ± 0,1 p1 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 p2 < 0,05 < 0,05 Примечание. p1 - достоверность отличия от состояния до лечения; p2 - достоверность отличия основной группы от контрольной. 1 2 стандартное лечение, данный показатель на 10-й день снизился только на 1,5 ± 0,2 балла, а на 30-й день на 2,1 ± 0,2 балла. Это подтверждает наличие репара- тивного действия лазерного спекла на поверхность глаза. Также у пациентов основной группы к 10-му дню от начала лечения было зафиксировано статистически достоверное улучшение функционального состояния мейбомиевых желез по результатам компрессионного теста (уменьшение вязкости секрета, повышение его прозрачности и гомогенности) на 0,6 ± 0,1 балла. При биомикроскопии было отмечено снижение количества стенозированных и обтуриро- ванных протоков мейбомиевых желез, уменьшение гиперемии и утолщения краев век. У пациентов контрольной группы подобные изменения были зафиксированы только на 30-й день. Статистически достоверное увеличение времени разрыва прероговичной слезной пленки у пациентов обеих групп было зафиксировано к 10-му дню от начала лечения (на 3,4 ± 0,2 с в основной группе и на 1,0 ± 0,2 с в контрольной). Это связано с улучшением функционального состояния мейбомиевых желез и восстановлением липидного слоя слезной пленки. У пациентов основной группы повышение стабильности слезной пленки было достоверно более выраженным, чем у пациентов контрольной группы. Значительное улучшение показателей функциональных проб у пациентов основной группы коррелирует с уменьшением количества жалоб, что подтверждается статистически значимым снижением индекса субъективного дискомфорта на 1,5 ± 0,2 балла к 10-му дню от начала лечения. В то время как у пациентов контрольной группы статистически значимое снижение индекса субъективного дискомфорта было отмечено только к 30-му дню. Использование физиотерапевтического лечения у пациентов основной группы позволило сократить число инстилляций слезозаместителя, необходимых для купирования признаков субъективного дискомфорта, до 3-4 раз в сутки, что на 2-3 инстилляции меньше, чем у пациентов контрольной группы. Таким образом, действие лазерного спекл-поля красного диапазона длин волн активизирует работу мейбомиевых желез, что подтверждается статистически значимым снижением тяжести ДМЖ и увеличением времени разрыва слезной пленки. Кроме того, снижение индекса ксероза роговицы и конъюнктивы указывает на регенеративный эффект воздействия спекл-поля. Перечисленные изменения приводят к уменьшению субъективного дискомфорта и снижению частоты использования слезозамещающих препаратов. Выводы 1. Запыленность атмосферного воздуха приводит к доминированию в структуре глазной патологии у работников цементного производства заболеваний переднего отрезка глаза, в частности ССГ и дисфункции мейбомиевых желез. 2. Применение лазерного спекл-поля с длиной волны 650 нм в лечении ССГ и дисфункции мейбомиевых желез позволяет ускорить процессы эпите- лизации роговицы и коньюктивы, стимулировать работу мейбомиевых желез. Благодаря этому достигается более быстрое снижение субъективного дискомфорта и значительное улучшение показателей функциональных проб по сравнению со стандартными методами лечения. 3. Предложенный комбинированный фармако-фи- зиотерапевтический метод может быть рекомендован к применению в лечебных учреждениях для лечения ССГ на фоне дисфункции мейбомиевых желез.

About the authors

Roman Valer'evich Kalmykov

Federal state budgetary educational institution of higher professional education V.I. Razumovsky Saratov State Medical University

Email: kalmykovroman@yandex.ru
ul. Khol’zunova 19, 410054, Saratov, Russia

T. G Kamenskikh

Federal state budgetary educational institution of higher professional education V.I. Razumovsky Saratov State Medical University

ul. Khol’zunova 19, 410054, Saratov, Russia

Yu. M Raigorodsky

Trima Ltd

ul. Panfilova 2, 410033, Saratov, Russia

References

Supplementary files