Rehabilitation of the children having the history of exposure to the unfavourable ecological conditions based at spa-and-health resort faclities

Full Text

ХХ век поставил перед человечеством глобальную проблему - сохранения экологической чистоты окружающей среды. В настоящее время вследствие нарушенного экологического баланса стали регистрироваться так называемые экологические дизадаптозы, когда еще не нарушена структура, но уже страдает функция органов и систем. По мнению И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой (2003) [1], эта экологически обусловленная патология имеет тенденцию к росту. В основе создавшейся ситуации лежит тот факт, что высокая техногенная нагрузка на природу оказалась значительно выше ее очистительных сил. Самые значительные нарушения экологии вызвал взрыв реактора на Чернобыльской АЭС в 1986 г. Наиболее уязвимой критической группой в этой ситуации являются дети, реакция которых на экопатогенные воздействия значительно отличается от реакции взрослых, что объясняется незрелостью ферментных систем детоксикации, ограниченностью функциональных возможностей печени и почек в элиминации радионуклидов и интенсивностью обменных процессов, влияющих на величину резорбции, динамику и характер их распределения в организме [2, 3]. В результате этих особенностей у детей из экологически неблагоприятных регионов наблюдаются функциональные нарушения различных систем и органов. Наиболее оправданным в данной ситуации является использование реабилитационных возможностей естественных природных факторов, которые уже зарекомендовали себя как средства, повышающие неспецифическую резистентность организма к действию патогенных факторов. Назначение курортных факторов детям с экологоотягощенным анамнезом оправдано благодаря их способности повышать адаптационные резервы организма, оказывать радиомодулирующее и радиозащитное действие, обеспечивать корригирующее влияние на эндокринную и иммунную системы, нарушения которых имеют большое значение для медицинских последствий Чернобыльской аварии [4, 5]. Указанные теоретические предпосылки позволяют рассматривать бальнеотерапию как эффективный метод снижения заболеваемости детского населения, живущего в условиях экологического неблагополучия. Важная роль при этом отводится питьевым минеральным водам (МВ), которые обеспечивают формирование краткосрочных и долговременных адаптационных реакций, повышая сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам окружающей среды. Кроме того, они способны активно воздействовать на метаболические процессы, улучшать микроциркуляцию, восстанавливать трофику и резистентность тканей [6, 7]. Нередко питьевое лечение на курорте является для многих больных базисным, поэтому предпринимаются попытки усиления его эффекта. Данное обстоятельство явилось теоретической предпосылкой для изучения возможности усиления тренирующего эффекта питьевой МВ в комплексе курортного лечения. Цель исследования - разработать научно обоснованные методы реабилитации детей, живущих на радиационно-загрязненных территориях, с использованием питьевых МВ разного типа и режима назначения в комплексе курортного лечения. Материал и методы Проводили клиническое исследование больных, внутрижелудочную рН-метрию по методу Линара, фиброэзофагогастродуоденоскопию, ректоромано- скопию, анализ копрограммы, УЗИ гепатобилиар- ной системы, поджелудочной и щитовидной железы, электрокардиографию, исследование вегетативных функций - вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности, психологическое тестирование с определением состояния памяти, внимания и работоспособности, радиоиммунные исследования на кортизол, инсулин, трийодтиронин, тироксин, иммунологические исследования на лизоцим, фагоцитоз, иммуноглобулины классов А, G, М. На базе детских санаториев Кавказских Минеральных Вод («Дубовая роща» им. Н.К. Крупской, «Салют» - Железноводск, «Юность» - Ессентуки), а также детской клиники ПГНИИК обследовано 350 детей в возрасте 7-14 лет, живущих в послеава- рийных регионах России. Изучение репрезентативных групп больных, прибывших на курорт из областей с повышенным радиационным фоном, показало наличие функциональных отклонений в различных отделах - психоэмоциональной сфере, нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системах. По мнению Ю.Е. Вельтище- ва (1996) [8], часто наблюдаемые мультисистемные синдромы у детей, живущих в условиях экологического дискомфорта и загрязнения среды, следует относить к проявлениям синдрома экологической дезадаптации. На фоне щадяще-тренирующего режима и диетического питания назначали лечебную физкультуру, общий массаж (10-12 процедур). Главным компонентом лечебного комплекса являлась бальнеотерапия с использованием питьевых МВ различного химического состава: углекислые гидрокарбонат- но-сульфатные натриево-кальциевые маломинерализованные воды - источник Славяновский; гидрокарбонатно-хлоридные натриевые среднеминерализованные воды - источник Ессентуки № 4; углекислые сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатные кальциево-натриевые маломинерализованные воды - Пятигорский источник № 24. Минеральные ванны (в Пятигорске - углекисло-сероводородные, в Ессентуках и Железноводске - слабоуглекислые) назначали всем больным по традиционной схеме: температура 36-37° С, продолжительность 5-10 мин через день, 8-10 процедур на курс. Методика внутреннего приема МВ была различной: первый лечебный комплекс (60 больных) - прием славяновской МВ по традиционной методике из расчета 5 мл на 1 кг массы тела детям 7-10 лет и 3 мл детям 11-14 лет (т. е. младшим школьникам на 1 прием назначалось до 100 мл, а старшим - до 200 мл) 3 раза в день за 30 мин до еды; второй лечебный комплекс (60 больных) - прием МВ ессентуки № 4 по аналогичной методике; третий лечебный комплекс (50 больных) - прием МВ Пятигорского источника № 24 по аналогичной методике; четвертый лечебный комплекс (60 больных) - прием удвоенной дозы славяновской МВ из расчета 10 мл на 1 кг массы тела детям 7-10 лет и 6 мл детям 11-14 лет (т. е. младшим школьникам на 1 прием назначалось до 200 мл, а старшим - до 400 мл) 3 раза в день за 30 мин до еды; пятый лечебный комплекс (60 больных) - прием МВ ессентуки № 4 аналогично вышеуказанной методике; шестой лечебный комплекс (60 больных) - дополнительный к традиционной дозе славяновской МВ прием водного экстракта яблочного пектина из расчета 3 г/сут детям 7-10 лет и 6 г детям 11-14 лет (т. е. младшие школьники получали на прием 150 мл, а старшие - 200 мл) 3 раза в день непосредственно перед едой. Результаты и обсуждение Исследование было направлено на поиск оптимальной методики курортного лечения детей с синдромом экологической дезадаптации. Анализ показал, что полное исчезновение отдельных клинических симптомов одновременно у всех больных чаще происходило под влиянием комплексного назначения двойной дозы славяновской МВ (61%) и в случае приема одинарного объема ессентуки № 4 (52%). Дополнительное (к традиционной дозе МВ желез- новодского типа) назначение пектина вызывало такой эффект в отношении лишь 43% исследуемых признаков. На фоне указанных перемен обращал на себя внимание тот факт, что в группе больных, получавших пектиновый экстракт, среди исчезнувших преобладали признаки болевого и диспепсического синдромов (90%). Это свидетельствовало о целесообразности назначения указанного комплекса при выраженности данной симптоматики у детей с радиационным анамнезом. Поскольку среди проявлений функциональных нарушений пищеварительной системы доминировали астенические признаки, их динамика под влиянием курортного лечения представлялась наиболее показательной. Ожидаемый терапевтический эффект оказался неодинаковым при различных лечебных комплексах. Наибольшие сдвиги вегетативных нарушений регистрировали при двойной дозе славя- новской МВ. Так, количество жалоб пациентов на повышенную возбудимость и утомляемость уменьшилось соответственно на 63 и 70%, в то время как при назначении одинарной дозы ессентуки № 4 - на 45 и 58%, при ее удвоении - только на 15 и 20%, при применении комплекса с пектином - на 40 и 50%, а при одинарной дозе МВ Славяновского источника и Пятигорского источника № 24 - на 10 и 25%. На определенное преимущество двойной «славянов- ской» дозы указывала и степень изменения частоты нарушений сна, сократившейся на 57% против 50, 20, 47, 7 и 26% в сравниваемых группах. В пользу указанного свидетельствовало и то обстоятельство, что в группе с двойной «славяновской» дозой количество жалоб на головную боль и головокружение уменьшилось соответственно на 75 и 53%, а в остальных - на 8-37%. Изучение динамики показателей вегетативного тонуса подтвердило правомерность предварительной оценки апробированных питьевых методик. Так, назначение МВ Славяновского источника и Пятигорского источника № 24 по традиционной схеме не изменило функционального состояния регуляторных систем организма, сохранив преобладание симпатического влияния у большинства больных. В то же время, прием удвоенной «славяновской» дозы улучшил состояние координирующих функций организма, что обеспечило восстановление вегетативного равновесия у 17% пациентов, а состояния вагото- нии - у 29%. Аналогичными оказались результаты и в группах больных, принимавших обычную дозу ессентуки № 4, в которой такую динамику регистрировали соответственно у 15 и 29% больных. Под влиянием пектинового комплекса эйтониками стали 9%, а ваготониками - 36% из них. Не изменили оценку и результаты клиностатической пробы с дозированной физической нагрузкой. У большинства лиц, получавших в лечебном комплексе МВ Славяновского источника или Пятигорского источника № 24 в стандартной дозе, сохранялась неадекватная реакция на физическую нагрузку. Иная картина наблюдалась при назначении славяновской МВ в двойном объеме и ессентуки № 4 - в одинарном: у 50% больных впервые происходили целесообразные сдвиги показателей сердечно-сосудистой системы после функциональной пробы, и только в этих случаях у всех пациентов, т. е. на 35% чаще, чем первоначально, регистрировали своевременную нормализацию исследуемых показателей. Эффект «пектинового» комплекса был почти аналогичным: адекватная реакция на физическую нагрузку восстановилась у 48% детей, нецелесообразная регистрировалась в 2,6 раза реже, а своевременная нормализация пульса происходила на 24% чаще. Назначение двойной дозы МВ ессентуки № 4 вызывало адекватную реакцию реже (34%), при этом не наблюдалось своевременного возврата показателей к исходному уровню. Как правило, в случаях сохранения отклонений вегетативного статуса это касалось и психоэмоциональной сферы. Так, традиционная доза МВ Желез- новодского и Пятигорского источников не устраняла нарушений психологических функций. При повторном исследовании памяти обнаружены дефекты непосредственного и отсроченного воспроизведения заданного текста. Кроме того, остались неизменными признаки конфабуляции и персеверации, а динамика проявлений астении и расторможенности была несущественной. Иная картина наблюдалась при психологическом тестировании детей, получавших комплекс с пектином. В частности регистрировали значительное повышение продуктивности запоминания: непосредственное и отсроченное воспроизведение текста возросло соответственно в 4 и 2,2 раза; постоянство качества ответов при 4-кратном повторе с ликвидацией явлений конфабуляции и персеверации наблюдалось в 100% случаев. Корректурная проба тоже указывала на обновленную картину с четким вниманием и хорошей сенсомоторной активностью, проявившейся устранением явлений расторможенности у 63% лиц, а признаков астении - у 72%. Аналогичный анализ в группах с двойной дозой славяновской и одинарной дозой ессентукской МВ выявил почти аналогичные сдвиги. Вместе с тем заметное отставание динамики наблюдалось при назначении двойного объема МВ ессентуки № 4: восстановление слуховой памяти происходило соответственно в 2 и 3 раза реже и по-прежнему часто регистрировались колебания качества ответов при повторах и сохранялись нарушения функции внимания. При сопоставлении величины гормональных показателей при различных питьевых методиках выявлено четкое преимущество двойной дозы славя- новской МВ, вызвавшей достоверные изменения большинства гормональных показателей. Так, уровень кортизола в крови снизился с 652,93 ± 51,34 до 483,8 ± 32,31 нмоль/л (р < 0,01), а инсулина - возрос с 10,28 ± 1,01 до 14,01 ± 1,27 мкЕ/мл (р < 0,05). Хотя при этом содержание кортизола продолжало отличаться от нормы, числовое значение инсулин- кортизолового коэффициента в отличие от такового в сравниваемой группе было снижено не в 4, а в 2 раза. Эти данные можно расценить как признак активации анаболических реакций. Помимо более отчетливого ингибирующего влияния на уровень гиперкортизо- лемии и стимулирующего - на инсулинемию, только в этом случае наблюдалось совершенно необычное снижение (на 20%) активности трийодтиронина. На фоне роста удельного веса патологии щитовидной железы у детей, проживающих на загрязненных территориях, полученный терапевтический эффект приобретает особо важное значение в аспекте ее профилактики. В противоположность этому прием двойной дозы ессентуки № 4 не только не оказал ингибирующего влияния на гиперкортизолемию, а наоборот, вызвал прирост на 25%. Кроме того, не произошло нормализации инсулина, а инсулин-кортизоловый коэффициент оставался ниже нормы в 4 раза, что свидетельствовало о нецелесообразности назначения двойной питьевой дозы МВ ессентукского типа, особенно при наличии выраженной функциональной активности щитовидной железы. Хотя эффект стандартной дозы ессентуки № 4 оказался самым выраженным в отношении кортизола (снизился на 35%) и инсулина (повысился на 92%), это не сопровождалось статистически значимой динамикой остальных гормональных показателей. Влияние традиционных схем внутреннего приема других МВ тоже было недостаточным: сохранялись повышенные уровни кортизола, три- йодтиронина и тироксина. Динамика гормональных показателей под влиянием пектинового комплекса уступала двойной «славяновской» дозе лишь в отношении трийодтиронина, содержание которого практически не изменилось (с 1,84 + 0,08 до 1,90 + 0,09 нмоль/л; р > 0,05). Сравнительный анализ динамики иммунологических показателей позволил сделать следующее заключение. Стандартные питьевые дозы МВ железно- водского, ессентукского и пятигорского типов, оказывая некоторое позитивное влияние на защитные эффекторные системы, не обеспечивают их нормализации после курортного курса. Значит, для больных исследуемой популяционной группы традиционная схема питьевого режима этих вод недостаточна. Можно полагать, что в основе полученных результатов лежит недостаточность адаптивной реакции иммунной системы пациентов на отдельные природные факторы. Внутренний прием увеличенной дозы ессентуки вызвал наибольшие сдвиги показателей клеточного иммунитета (фагоцитоза), а при назначении аналогичной «славяновской» дозы - лизоцима. Хотя в сравниваемых группах процессы фагоцитоза имели различную по выраженности динамику, их количественные характеристики оказались сниженными в одинаковой степени. Очевидно, что эффективность курортной терапии обусловлена не только минерализацией МВ. Высокие результаты при комплексном назначении двойной дозы славяновской МВ объясняются, кроме того, доминирующей ролью вегетативных нарушений как в клинических проявлениях у данной категории больных, так и в саногенетическом эффекте природных физических факторов [9]. Явная безусловность наблюдаемой динамики астенических проявлений связана с нормализующим влиянием МВ на вегетативные функции. Не случайно оптимальный лечебный эффект двойной дозы достигался за счет более выраженной ликвидации проявлений дистонии, столь характерной для этих больных. Такое преимущество перед другими питьевыми методиками объясняется также более активным влиянием увеличенного объема МВ на обширную рецепторную зону пищеварительного канала. Тем самым обеспечивается более выраженное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что обусловлено усилением ответных реакций (на удвоенную дозу) в тех звеньях, которые причастны к развитию заболевания. Помимо мощного влияния на течение метаболических процессов и способности вызывать улучшение микроциркуляции и трофики тканей, питьевые МВ активно влияют на неспецифическую резистентность организма, параллельно с которой изменяется и радиочувствительность [10]. Усиление данного эффекта курортной терапии (посредством дозового фактора) весьма важно для детей с измененной резистентностью и фактически является основанием для их направления на курорт из регионов повышенного радиационного фона. Повышение лечебного эффекта при дополнении (к традиционной дозе славяновской МВ) назначения экстракта яблочного пектина достигается за счет полной ликвидации болевого и диспепсического синдромов, не наблюдаемой ни в одной из исследуемых групп. Закономерность этого факта объясняется влиянием пектиновых веществ на гладкую мускулатуру кишечника, улучшающим моторику и способствующим опорожнению желчного пузыря. Полученный результат определялся также способностью пектина связывать желчные кислоты, поглощать слизь и оказывать бактерицидное действие на болезнетворные микроорганизмы. Проведенное комплексное курортное лечение дало положительный результат у 289 (83%) больных, а без улучшения выписался 61 (17%) ребенок. Отсутствие терапевтического эффекта зарегистрировано у больных с признаками гиперплазии щитовидной железы, получивших в комплексе курортного лечения МВ Железноводского и Пятигорского источников по традиционной схеме и двойную дозу ессентуки № 4. При этом сохранялась избыточная активность тиреоидных гормонов, а динамика большинства клинических и параклинических показателей была несущественной. При изучении отдаленного эффекта курортного лечения неудовлетворительные результаты получены у 30% детей, удовлетворительные - у 37%, хорошие - у 33%. Чаще всего (73%) кратковременные ремиссии наблюдались у детей, получавших двойную дозу ессентуки № 4, а также традиционную дозу воды Пятигорского (44%) и Железноводского (42%) источников. Продолжительность ремиссии 6 и 9 мес чаще отмечали в группах, которым назначали двойную дозу славяновской МВ, - у 44 и 52% детей, одинарную ессентуки № 4 - у 43 и 48%, пектиновый комплекс - у 48 и 40% больных. Таким образом, полученные результаты подтверждают перспективность применения питьевых МВ в комплексе курортного лечения детей, живущих в условиях повышенного радиационного фона. Главным итогом комплексной курортной терапии явилось повышение сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям в послекурортном периоде, что проявилось удлинением ремиссии у 70% детей с синдромом экологической дезадаптации. Это позволяет с оптимизмом смотреть на проблему медицинской и социальной реабилитации больных с экологоотягощенным анамнезом. Выводы 1. В механизме действия курортных факторов у детей с радиационным анамнезом основное значение имеет оптимизация метаболических реакций, опосредованная переключением катаболических процессов обмена веществ на анаболические, что подтверждается прибавкой массы тела и повышением инсулин-кортизолового коэффициента в 2 раза. 2. Наиболее эффективен при комплексном курортном лечении внутренний прием двойной дозы славяновской МВ, обеспечивающей благоприятное достоверное изменение большинства гормональных показателей и снижение (на 20%) избыточной активности трийодтиронина. Аналогичный эффект дает традиционная доза ессентуки № 4. 3. Назначение внутреннего приема двойной дозы славяновской МВ вызывает более существенную динамику астенических признаков, а сочетание ее традиционного объема с пектиновым экстрактом имеет преимущество при выраженном болевом и диспепсическом синдромах. 4. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют о нарастании эффекта курортного лечения, особенно в группах, получивших в лечебном комплексе двойную дозу славяновской МВ и одинарную - ессентуки № 4.

About the authors

Larisa Nikolaevna Shvedunova

Federal state budgetary institution Pyatigorsk State Research Institute of Balneotherapeutics, Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: Shvedunovalarisa@yandex.ru
57501, Pyatigorsk

Aleksey Nikolaevich Glukhov

Federal state budgetary institution Pyatigorsk State Research Institute of Balneotherapeutics, Russian Federal Medico-Biological Agency

57501, Pyatigorsk

References

Supplementary files