Radial shock-wave therapy of plantar fasciitis

Full Text

Пяточный болевой синдром может вызываться проксимальным плантарным фасциитом, нижним пяточным бурситом и локальной нейропатией. Это наиболее часто встречающаяся локализация боли в области стопы. Причина возникновения плантарного фасциита до настоящего времени не изучена, хотя считается, что есть прямая зависимость между болью в пятке и весом пациента. Встречается определение пяточной шпоры как энтезопатии в области прикрепления плантарной фасции к медиальному бугорку пяточной кости. Заболевание чаще встречается у женщин. Установлено, что 70-90% пациентов успешно лечатся консервативно с применением физиотерапии, реже рентгенотерапии. При безуспешности консервативного лечения в течение 6 мес проводятся плантарная фасциотомия с удалением или без удаления пяточной шпоры и невролиз ветви латерального плантарного нерва [13]. К новым методам консервативного лечения плантарного фасциита относится ударно-волновая терапия (УВТ) - метод лечения с использованием акустических ударных волн, характеризующихся высокой амплитудой энергии и малой длительностью импульса. С начала 80-х годов ХХ века этот метод под названием "литотрипсия" завоевал общее признание в лечении почечных камней. В конце 90-х годов появились аппараты, генерирующие ударную волну с более низким уровнем энергии, что позволило применить их при лечении ряда ортопедических заболеваний сначала врачами-ортопедами, а в дальнейшем врачами-физиотерапевтами. Если для литотрипсии использовались высокие уровни плотности энергии (от 0,28 до 1,5 мДж/мм2), то для лечения ортопедических заболеваний используются низкий и средний уровни плотности энергии. Разработчиками метода для снятия боли рекомендован низкий энергетический уровень от 0,04 до 0,12 мДж/мм2, курсом 5-7 ежедневных процедур. Для воздействия на мышцы, сухожилия, кальцинаты в тканях используется средний уровень 0,12-0,22 мДж/мм2 с проведением процедуры 1 раз в неделю. Процедура не требует анестезии, но болезненная и иногда сопровождается гематомами. Энергия свыше 0,22 мДж/мм2 применяется для воздействия на кости, при этом необходима анестезия и возможно образование гематом. Процедура проводится 1 раз в 12 нед. В отличие от литотрипсии в урологии, когда происходит дробление камней, в ортопедии следует использовать энергии, не разрушающие ткани, а вызывающие биологический ответ, включая тканевую регенерацию. В настоящее время для лечения скелетно-мышечных заболеваний применяются самые разнообразные ударные волны с высокими и низкими энергетическими уровнями, фокусированные и радиальные, преимущества и сравнительная эффективность которых мало доказаны. Принцип действия акустических волн окончательно не изучен. По мнению разработчиков, в результате действия ударной волны с высоким уровнем энергии резко увеличивается давление в области воздействия, за которым следует быстрая фаза снижения давления, ниже атмосферного, что вызывает эффект кавитации (формирование газовых пузырьков) во внутритканевой жидкости и возникновение микротравм в тканях, которые и являются частью терапевтического эффекта. При этом большее воздействие происходит на границе раздела сред: мышца-фасция, сухожилие-кость. Акустическое сопротивление мягких тканей меньше, чем костной ткани, поэтому ударная волна проходит через мягкие ткани и действует на хрящевую ткань, кальцифика- ты, оссификаты и другие плотные образования. В публикациях сотрудников Гамбургского университета экстракорпоральной ударно-волновой терапии воздействие ударных волн рассматривается как сложная стрессовая ситуация, проявляющаяся на различных уровнях. Среди эффектов можно назвать образование свободных радикалов, обладающих одним неспаренным электроном или более и изменения в окислительно-восстановительном статусе клетки, вызванные реактивными кислородными и азотными радикалами. Активизация эндогенных антиоксидантных защитных систем в ответ на механический стресс может быть индуцирована действием супероксиддисмутазы, локализованной в митохондриях и т.д. В итоге авторы утверждают, что в ответ на механический стресс, вызванный ударными волнами, активируется механизм самозащиты организма и, таким образом, стимулируется и ускоряется регенерация как острых, так и хронических патологических процессов [1]. В последние годы эксперименты на животных показали, что УВТ вызывает образование новых сосудов на границе кости и связок, которое связано с выделением фактора роста сосудов и клеточной пролиферацией, включая eNOS (эндотелиальная NO- система), VEGF (эндотелиальный фактор роста) и PCNA (ядерный антиген пролиферации клеток), что приводит к улучшению кровообращения и регенерации тканей [15]. Таким образом, механизм УВТ, по- видимому, включает каскад взаимодействия между физической энергией ударной волны и биологическими реакциями. Другими словами, механизм действия УВТ состоит в разрушении или перераздраже- нии нервных окончаний под воздействием ударной волны или биологически активных веществ, образующихся в результате эффекта кавитации. Терапевтические эффекты УВТ выражаются в усилении кровообращения и образовании новых сосудов в зоне воздействия, формировании микротоков, изменении проницаемости клеточных мембран ноцицептивных нервных волокон и предотвращении деполяризации, обезболивании путем гиперстимуляции по теории воротного контроля боли, увеличении диффузии цитокинов через стенки сосудов [2]. Исходя из терапевтических эффектов, основными показаниями к использованию метода являются скелетно-мышечные заболевания, к которым относится и плантарный фасциит. Какова же эффективность метода в лечении плантарного фасциита по данным доказательной литературы? Информационный поиск проводился с использованием базы данных: Tripdatabase, UpToDate, DynaMed, Cochrane, Google, Google Scholar. Поисковый запрос: (shockwave or shock-wave or shock and wave) and (orthopedics or musculoskeletal disorders, plantar fasciitis, heel pain). В клиническом руководстве Американской коллегии хирургии стопы по поводу лечения пяточной боли [12] показано, что УВТ может применяться только после длительного консервативного лечения и является альтернативой хирургического лечения плантарного фасциита. В первом информационном обзоре 2004 г. собраны результаты применения УВТ в лечении мышечно-скелетных заболеваний. Подводя итоги приведенным в мета-анализах и систематических обзорах данных, делается вывод о том, что в лечении плантарного фасциита низкоинтенсивная УВТ неэффективна, а использование высокоэнергетичных ударных волн в ряде случаев оказывает положительный эффект. Все аспекты применения УВТ требуют уточнения и дальнейшего изучения [10]. В мета-анализе, включающем шесть рандомизированных исследований (897 пациентов), оценивалась утренняя боль до и после 12 нед лечения. В двух исследованиях уменьшение утренней боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) было небольшим (0,42 балла) с достоверностью 95%. В четырех исследованиях эффект был недостоверным. Статистически достоверно доказана эффективность УВТ в лечении пяточной боли, но с очень небольшим преимуществом перед традиционной терапией в контрольных группах. Когда же из анализа исключили два исследования низкого качества, результат оказался статистически недостоверным. Таким образом, в данных публикациях не поддерживается использование УВТ в лечении плантарного фасции- та в клинике. Нельзя также сказать, какая методика УВТ и какие уровни энергии использовались при лечении [14]. В клиническом руководстве по применению УВТ при скелетно-мышечных болезнях [6] говорится о минимальном преимуществе УВТ при пяточной боли над другими видами лечения и плацебо. Приведенные данные свидетельствуют о безопасности метода и временном характере побочных эффектов при использовании высокоэнергетической УВТ. В англо-американской литературе найдено 6 пла- цебо-контролируемых исследований, в которых описаны самые различные результаты использования УВТ при лечении плантарного фасциита. При сравнении результатов лечения в группах, получавших высокоэнергетичную УВТ и плацебо, значительные различия были обнаружены в оценке боли, которая уменьшилась у 58 пациентов основной группы и только у 5 - в контрольной (р<0,0001). Через 3 мес в основной группе боль уменьшилась с 7,5 баллов по ВАШ до 3,9 (р<0,0001) у 49,1%. В контрольной группе через 3 мес боль уменьшилась с 7,9 до 5,3 балла (р<0,0001) только у 33,3%. В заключении авторы делают вывод о том, что высокоэнергетичная УВТ является безопасным и эффективным методом лечения хронического плантарного фасциита для пациентов, которые ранее безуспешно лечились традиционными методами консервативной терапии, и позволяет избежать в ряде случаев оперативного лечения. Однако нужны дальнейшие исследования по определению оптимальной дозы, частоты воздействия и программы лечения [8]. В 2008 г. L. Gerdesmeyer и соавт. проводили муль- ти-центровое рандомизированное плацебо-контро- лируемое исследование на 245 пациентах, получавших радиальную УВТ при хроническом плантарном фасциите. Авторы показывают значительное улучшение состояния по динамике боли и качеству жизни пациентов, получавших радиальную УВТ по сравнению с плацебо. Однако исследования требуют продолжения и дальнейшего наблюдения в связи с отсутствием отдаленных результатов [5]. Американский колледж по лечению стопы (ACFAS) в 2010 г., как и ранее, публикует данные о том, что использование высоких энергий УВТ может быть альтернативой хирургического лечения при безуспешной, не менее 6 мес консервативной терапии. [13]. При мета-анализе в 2013 г. выявлено, что высокоэнергетическая УВТ без локальной анестезии в лечении хронического плантарного фасциита более эффективна, чем другие методы консервативной терапии [3]. Впервые в публикации H. Lohrer и соавт. из института спортивной медицины Германии [9] приведена сравнительная эффективность применения радиальной и фокусной УВТ в лечении плантарного фасциита на аппарате Duolith SD1. В работе показано незначительное преимущество фокусированных волн над радиальными при лечении не поддающегося консервативной терапии плантарного фасциита. В клиническом обзоре [11] по различным методам лечения плантарного фасциита J. Orchard из университета спортивной медицины в Сиднее говорит о преимуществе УВТ только у пациентов с рентгенологически подтвержденной пяточной шпорой. В связи с недостаточной убедительностью эффективности УВТ (низкоэнергетической, высокоэнергетической и радиальных волн) в Оксфорде проведена оценка метода с целью выяснения необходимости его использования в лечении ряда ортопедических заболеваний. Что касается плантарного фасциита, то впервые публикации группировались по эффективности использования различных уровней энергии ударных волн. К низкоэнергетичным отнесены волны с энергией меньше, чем 0,12 мДж/мм2, к высоко- энергетичным - больше чем 0,12 мДж/мм2. Анализ публикаций по использованию низкоэнергетичних волн показал неоднородность полученных данных. Авторы получали уменьшение боли у пациентов основных групп, но это уменьшение было недостоверным по отношению к контрольным группам. При использовании высоких энергий данные мета-анализов и рандомизированных исследований противоречивы, начиная с отрицания эффективности, малой эффективности и статистически достоверной эффективности метода. Различные авторы в публикациях приводят не только разные уровни используемых энергий, но и различные по количеству и продолжительности курсы лечения, что затрудняет сравнительный анализ публикаций. Ряд авторов в рандомизированных контролируемых исследованиях показывают значительное превосходство радиальной УВТ в уменьшении боли, восстановлении функции и качества жизни больных с некалькулезным плантарным фасциитом в сравнении с плацебо или физической терапией даже при проведении процедур 1 раз в неделю. Ряд авторов рекомендуют использовать радиальную УВТ, не только потому, что эффективность выше, но и потому, что аппараты дешевле [4]. Таким образом, до настоящего времени до конца не изучен механизм действия УВТ, не существует унифицированного протокола проведения процедуры и курса лечения, не доказаны эффективность метода и преимущества использования различных уровней энергии ударных волн. Цель исследования - определить клиническую эффективность радиальной УВТ при лечении плантарного фасциита. Материал и методы Под наблюдением находились 92 пациента с хроническим плантарным фасциитом (пяточная шпора) с болевым синдромом длительностью от 1 до 6 мес. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: основная - 47 пациентов, группа сравнения - 30 и контрольная - 15. Пациенты основной группы получали комплексное лечение методом радиальной УВТ в сочетании с фонофорезом гидрокортизона и криотерапией на область пятки. УВТ проводилась один раз в 5-6 дней, остальные процедуры ежедневно. В день проведения УВТ ультразвуковая терапия не проводилась. В группе сравнения пациенты получали фонофорез гидрокортизона и криотерапию на пяточную область ежедневно курсом 12-15 процедур. Пациенты контрольной группы получали только радиальную УВТ 1 раз в 5-6 дней. Возраст пациентов варьировал от 24 до 75 лет, средний возраст 52,8 года, средний рост составил 165 см, средняя масса 71 кг. В 25% случаев было двустороннее заболевание. Обследование пациентов включало осмотр сводов стопы и пяточной области, пальпацию подошвенного апоневроза и пяточного бугра. Проводилось рентгенографическое исследование пяточных костей. Оценивалась степень болевого синдрома по ВАШ в покое, при надавливании на область пятки и при ходьбе, расстояние безболевой ходьбы. При осмотре у всех пациентов было выявлено поперечно-продольное плоскостопие разной степени выраженности, поэтому рекомендовались ношение обуви с ортопедическими стельками, самомассаж мышц стопы и ортопедический режим на период лечения. Лечение проводилось на аппаратах "Мasterpuls MP-100" и "Duolith SD1" (фирма "Storz Medical"), в которых ударные волны производятся с помощью пневматических импульсов, создающих баллистическое движение подвижного ударника. Через ручной аппликатор, который располагается над областью воздействия, ударник воздействует на головку аппликатора, что вызывает в тканях радиальную механическую волну. В зависимости от диаметра головки аппликатора глубина и ширина распространения ударной волны варьируют от 20 до 40 мм. Радиальные волны могут быть сфокусированы при помощи акустической линзы, помещенной на конце аппликатора, что локализует и усиливает действие и увеличивает глубину проникновения до 50 мм. Процедура проводилась в положении лежа на животе, стопы спускались за край кушетки. Аппликатор R-SW D20 располагался в области наиболее болезненной точки подошвенной поверхности пятки, определяемой при надавливании аппликатором или пальпаторно. Использовались радиальные сфокусированные волны с частотой 15 Гц, уровнем энергии 1,8-3 бара (0,03-0,12 мДж/мм2), 3000 импульсов за сеанс. До лечения пациент был информирован о болевых ощущениях во время и после процедуры. Курс лечения в среднем составил 4,1 процедуры. Эффективность лечения оценивалась по ВАШ боли в покое и при ходьбе после курса лечения и через 6 мес. Проводилось статистическое сравнение данных до и после лечения в группах (р<0,01). Результаты У 48% пациентов обнаружена рентгенологически подтвержденная пяточная шпора. Однако корреляции интенсивности болевого синдрома c наличием пяточной шпоры не отмечено. Это подтверждает мнение о том, что источником боли является не пяточная шпора, а плантарная фасция в месте ее прикрепления к пяточной кости. Именно поэтому необходимо на протяжении всего курса лечения и в дальнейшем носить ортопедическую обувь или ортопедические стельки (супинаторы), поддерживающие продольный свод стопы и тем самым уменьшающие натяжение плантарной фасции. Проведение процедуры у всех пациентов было болезненным, но не требовало дополнительного обезболивания. К окончанию процедуры у 98,7% пациентов болевые ощущения прекращались. Нагрузка на ногу и ходьба сразу после процедуры у 94% пациентов были безболезненными или в пределах 1 балла по ВАШ. В различных пределах интенсивности после первой процедуры у всех пациентов болевые ощущения появлялись в вечернее время. У 27,2% пациентов усиление боли превышало исходный уровень. Начиная со второй процедуры, у 95,4% пациентов отмечено уменьшение боли в покое и при ходьбе на 2,8 балла (р<0,001) с дальнейшей тенденцией к снижению в последующие дни. У 5 (8%) пациентов болевые ощущения прекратились после второй процедуры УВТ, 8 (12,9%) пациентам до получения обезболивающего эффекта было проведено восемь процедур УВТ. Курсовое лечение оценивалось как выздоровление (болевой синдром в покое и при ходьбе отсутствует), улучшение (болевой синдром в покое отсутствовал, незначительная боль возникала при ходьбе более 1000 м) и без эффекта, в случаях сохраняющегося болевого синдрома. После курса лечения у 93,6% пациентов основной группы болевой синдром был купирован. У 3 (6,4%) пациентов лечение было неэффективным. В контрольной группе выздоровление наблюдалось у 13 (86,6%) пациентов, улучшение отмечено у 2 (13,3%). В группе сравнения выздоровление наблюдалось у 12 (40%) пациентов, у 8 (26,6%) пациентов - улучшение, а у 10 (33,3%) эффекта не отмечено. Сравнительные результаты эффективности лечения между группами показали, что достоверных различий между результатами лечения пациентов основной и контрольной групп не получено (р<0,0001), что позволяет сделать вывод о том, что УВТ может применяться как самостоятельный метод лечения плантарного фасциита. Однако положительный результат комплексного ежедневного лечения пациентов основной группы отмечен через 10-12 дней лечения, а у пациентов контрольной группы - через 3-5 нед, так как лечение проводилось 1 раз в 5-6 дней. Сравнение результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения показало достоверное преимущество УВТ по динамике болевого синдрома в покое и при ходьбе у пациентов основной группы (р<0,0001) по сравнению с традиционной терапией (фонофорез гидрокортизона и криотерапия). Обследование через 6 мес после лечения 54 пациентов основной и контрольной групп показало, что ни у одного пациента боль не рецидивировала. Другие пациенты были недоступны для обследования, но на повторное лечение не поступали. У 4 пациентов в группе сравнения был рецидив болевого синдрома через 3-4 мес после лечения. Выводы 1. Проведенный нами анализ результатов лечения 92 пациентов показал, что радиальная УВТ является безопасным и достоверно более эффективным методом лечения плантарного фасциита, чем применение локальной криотерапии и фонофореза гидрокортизона. 2. Достоверных различий в эффективности лечения при использовании только УВТ или ее сочетания с криотерапией и ультразвуковой терапией не получено. Поэтому метод УВТ может применяться как самостоятельный вид лечения с кратностью проведения процедур 1 раз в 5-6 дней. 3. Применение радиальной УВТ 1 раз в 5-6 дней в сочетании с ежедневными процедурами локальной криотерапии и фонофореза гидрокортизона сокращает продолжительность курса лечения. 4. Наличие и величина пяточной шпоры не оказывали влияния на результат лечения. 5. В процессе лечения и в дальнейшем с целью профилактики рецидива возникновения боли рекомендуются ношение ортопедической обуви или стелек, занятия специальными лечебными упражнениями, направленные на укрепление мелких мышечных групп стопы.

About the authors

G. I Nazarenko

The Medical Centre of the Bank of Russia

Sevastopol’sky prospect, 66, 117593, Moscow, Russia

I. B Geroeva

The Medical Centre of the Bank of Russia

Sevastopol’sky prospect, 66, 117593, Moscow, Russia

Lubov' P. Yashina

The Medical Centre of the Bank of Russia

Email: Lyashina1@yandex.ru
Sevastopol’sky prospect, 66, 117593, Moscow, Russia

References

Supplementary files