ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА НЕЙРОВЕ-ГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ ОРГАНИЗМА РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Полный текст

Инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) в послеродовом периоде, в том числе и после операции кесарева сечения, остаются важной медицинской проблемой, ведь частота их возникновения составляет 5-26% и не имеет отчетливой тенденции к снижению [1, 2]. Длительное (5-7 дней) применение антибиотиков ведет к селекции антибиотикоустойчивых штаммов, изменению клиники заболевания, что существенно затрудняет диагностику и лечение [3, 4]. Растущее число антибиотикорезистентных микроорганизмов приводит к необходимости поиска новых эффективных профилактических мероприятий для снижения частоты ИВЗ в послеоперационном периоде. Для корреспонденции: Шевелева Галина Алексеевна; е-mail: shewelewa.gal@yandex.ru. В последние годы в клинической практике все большую популярность завоевывают низкоэнергетические лазеры неповреждающего действия (низкоинтенсивное лазерное излучение - НИЛИ). Одновременная и эффективная минимизация доз антибиотиков и использование НИЛИ повышают общую резистентность организма, в связи с чем становятся возможными не только лечебные, но и профилактические мероприятия при высокой угрозе развития гнойно-септических осложнений у больных разного профиля. Показано, что после внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в организме происходит реакция на трех основных уровнях: активация форменных элементов крови, изменения свойств крови в целом (состав плазмы, реологические свойства и др.), а также системный ответ на уровне различных органов и тканей [5]. I2I 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Эти свойства ВЛОК могут положительно сказаться и на нейрогуморальной регуляции физиологических функций и адаптационных реакциях целостного организма, нарушение которых лежит в основе патогенеза многих заболеваний. Обширную и разнообразную информацию об этом дает анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), которому стало уделяться большое внимание в различных областях биологии и медицины, в том числе и в акушерско-гинекологической практике [6, 7]. Изменения, возникающие в системе регуляции сердечного ритма, являются ранними признаками нарушения адаптационных и функциональных резервов организма, баланса взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Анализ ВРС позволяет определить исходный и последующий (после лечения) уровень вегетативной регуляции, имеющий прогностическое и диагностическое значение [8-10]. В связи с изложенным целью работы явилось исследование нейровегетативной регуляции организма женщин после абдоминального родоразрешения и ее изменений в послеоперационном периоде под влиянием ВЛОК в сравнении с родильницами, не подвергавшимися облучению крови. Материалы и методы В исследование вошла 31 родильница после операции кесарева сечения, родоразрешение осуществлялось в сроки от 37 до 40 нед. Женщины представляли собой группу риска по ИВЗ в послеоперационном периоде (безводный промежуток > 12 ч, зашивание шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности, повторное оперативное вмешательство и др.). Всем женщинам проводилась стандартная антибиотикопрофилактика амоксиклавом в дозе 1,2 г в/в за 15 мин до разреза кожи. Родильницы были разделены на 2 идентичные группы (р > 0,05): 1-ю (основную) составили 15 женщин (31,2 ± 5,4 года) с объемом кровопотери 684,2 ± 118,2 мл, которым с 1-х суток послеоперационного периода проводили внутривенное облучение крови лазером длиной волны 0,63 нм (гелий-неоновое излучение) ежедневно в течение 5 дней по 15 мин на аппарате «Соларис»; 2-я группа (сравнения) состояла из 16 пациенток (30,5 ± 5,1 года) с объемом кровопотери 649,2 ± 103,6 мл, которым ВЛОК не проводилось. Состояние нейровегетативного статуса и компенсаторно-защитных механизмов у женщин после операции оценивали, используя метод кардиоинтерва-лографического анализа (КИГ-анализ) с математикостатистической обработкой ВРС по Р.М.Баевскому [6]. Для провоцирования компенсаторно-защитных реакций применяли функциональную гипокси-ги-перкапническую вентиляционную пробу (ФП) в виде задержки дыхания на 20 с после выдоха [11]. У пациенток в исходном положении лежа с помощью «Мингографа-82» регистрировали ЭКГ во II стандартном отведении (300 циклов): в состоянии покоя, при проведении ФП и в период восстановления (через 5 мин после ФП). Исследования выполняли у всех больных дважды - на 1-е и 6-е сутки послеоперационного периода. При анализе кардиоинтервалограммы рассчитывали: моду (Мо) в секундах - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, амплитуду моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующих значению моды, в % к объему выборки, вариационный размах (ΔΧ) в секундах, отражающий степень вариативности значений кардиоинтервалов и вычисляемый по разности их максимальных и минимальных значений. Эти показатели характеризуют активность гуморального канала управления ритмом сердца, симпатического и парасимпатического отделов ВНС. По полученным данным вычисляли индекс напряжения регуляторных систем (ИН) в условных единицах (усл. ед.) по формуле: ИН = АМо/2:Мо:АУ - интегральный показатель степени централизации управления ритмом сердца (ЦУРС), наиболее полно информирующий о нарушениях компенсаторно-защитных механизмов. Полученные характеристики структуры сердечного ритма обследованных обеих групп сравнивали с известными показателями здоровых женщин того же возраста: Мо 0,90 ± 0,02 с, АМо 43,0 ± 2,1%, ΔΧ 0,29 ± 0,03 с, ИН 97 ± 9 усл. ед. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия t Стьюдента-Фишера. Результаты и обсуждение Результаты анализа кардиоинтервалограмм родильниц в 1-е сутки после операции выявили широкий разброс показателей их вегетативного обеспечения - от умеренной до гиперсимпатикотонии. Это проявлялось в разной активности контуров регуляции и степени вовлечения в управление ритмом сердца холинергических и адренергических механизмов и указывало на неудовлетворительные адаптивные процессы. В связи с тем, что наркоз и оперативное вмешательство являются своеобразным стрессом для организма [8, 12], практически у всех женщин было обнаружено нарушение баланса взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС с преобладанием повышенной активности симпатической нервной системы. При обследовании родильниц 1-й (основной) группы по результатам КИГ-анализа они разделились на 3 подгруппы: 9 (60%) - с умеренной симпатикотонией, 3 (20%) - с симпатикотонией, 3 (20%) - с гиперсим-патикотонией (табл. 1). ИН в этих подгруппах был выше по сравнению с нормой соответственно в 2, 3,5 и 7,6 раза. У пациенток с умеренной симпатикотони-ей в ответ на ФП наблюдалась реакция с закономерным понижением ЦУРС. Однако в последействии вегетативный баланс еще больше, чем в период покоя, смещался в сторону активации симпатического отдела - компенсаторно-защитные механизмы были ослаблены. У женщин с симпатикотонией (2-я подгруппа) наблюдалась незначительная и даже превышающая показатели периода покоя реакция на ФП, что свидетельствовало об отсутствии антистрессовой устойчивости организма и дезинтеграции нейро-гуморальных механизмов регуляции. В период восстановления сохранялось стойкое перенапряжение регуляторных механизмов (ЦУРС была повышена в ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 Результаты КИГ-анализа организма родильниц до и после курса ВЛОК Таблица 1 Вегетативное обеспечение Момент исследования Показатель кардиоинтервалограммы Мо, с АМо, % ΔΧ, с ИН, усл. ед. Умеренная симпатикотония (n = 9) Покой: до 0,81 ± 0,01 56,6 ± 2,5 0,18 ± 0,01 195,0 ± 8,7 после 0,85 ± 0,06 40,5 ± 6,1* 0,23 ± 0,02* 107,8 ± 17,5* ФП: до 0,81 ± 0,01 46,8 ± 3,3 0,25 ± 0,03 114,1 ± 10,3 после 0,88 ± 0,03* 30,0 ± 4,9* 0,37 ± 0,02* 47,7 ± 2,6* Восстановление: до 0,80 ± 0,02 58,8 ± 2,9 0,15 ± 0,01 248,7 ± 13,9 после 0,88 ± 0,03* 38,5 ± 3,1* 0,22 ± 0,06 106,2 ± 14,6* Симпатикотония (n = 3) Покой: до 0,70 ± 0 67,0 ± 2,4 0,14 ± 0,01 341,8 ± 15,1 после 0,80 ± 0* 60,5 ± 3,1 0,21 ± 0,02* 184,8 ± 16,2* ФП: до 0,75 ± 0,01 62,0 ± 3,1 0,11 ± 0,03 375,8 ± 12,8 после 0,90 ± 0,01* 36,0 ± 3,8* 0,34 ± 0,02* 58,5 ± 17,2* Восстановление: до 0,70± 0,01 86,0 ± 1,7 0,07 ± 0,02 877,6 ± 23,9 после 0,82 ± 0,02* 58,5 ± 6,2* 0,16 ± 0,03* 229,0 ± 17,3* Гиперсимпатикотония (n = 3) Покой: до 0,70 ± 0 83,0 ± 4,1 0,08 ± 0,003 741,1 ± 51,3 после 0,75 ± 0,03 60 ± 4,2* 0,16 ± 0,01* 250,0 ± 29,1* ФП: до 0,70 ± 0 55,0 ± 6,3 0,15 ± 0,01 261,9 ± 34,5 после 0,80 ± 0,01* 38,0 ± 3,2* 0,23 ± 0,02* 103,3 ± 13,1* Восстановление: до 0,70 ± 0 73,0 ± 5,8 0,12 ± 0,03 435,5 ± 38,9 после 0,75 ± 0,03 60,0 ± 6,3 0,10 ± 0,01 400,0 ± 43,3 Примечание. Здесь и в табл. 2: * - р < 0,05 по отношению к исходному уровню. 2,6 раза по сравнению с периодом покоя). В 3-й подгруппе у пациенток с гиперсимпатикотонией наблюдалось резкое снижение ЦУРС во время функциональной пробы - гипоадаптивная реакция, а период восстановления был замедленным (ЦУРС была в 1,7 раза ниже, чем в период покоя), что указывало на недостаточность функциональных резервов и истощение компенсаторно-защитных механизмов. Известно, что повышенная активность симпатической нервной системы может вызвать различные изменения в организме на клеточном и органном уровнях и привести к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем снижение активности центрального компонента может уменьшить или предотвратить неблагоприятное действие факторов риска в отношении сердечно-сосудистой системы. Включение курса ВЛОК в комплекс реабилитационных мероприятий в качестве средства профилактики послеоперационных воспалительных процессов способствовало существенному улучшению состояния общей реактивности организма родильниц после операции кесарева сечения (см. табл. 1). Так, у пациенток 1-й группы с умеренной симпатикото-нией после применения лазерного излучения на 6-е сутки наступало функциональное равновесие между центральным и автономным контурами регуляции за счет снижения симпатической активности ВНС и приближения показателей ЦУРС к показателям здоровых женщин. ФП приводила к понижению централизации управления и повышению активности автономного контура регуляции. В период после действия ЦУРС находилась на уровне периода покоя, что указывало на достаточные компенсаторные возможности организма. У одной из 9 пациенток с умеренной симпатикотонией (Мо 0,8 с, АМо 61%, ΔΧ 0,25 с, ИН 211,8 усл. ед.) по окончании курса ВЛОК (не вошедшей в таблицу) наблюдались смещение вегетативного баланса в сторону еще большей активации симпатического звена регуляции и повышение напряжения компенсаторно-защитных механизмов (Мо 0,7 с, АМо 76%, ΔΧ 0,11 с, ИН 495,5 усл. ед., период покоя). ФП характеризовалась нормальной реакцией с повышением вагусных влияний, а период восстановления был несколько замедленным (Мо 0,7 с, АМо 56%, ΔΧ 0,1 с, ИН 400 усл. ед.). У женщин с выраженной симпатикотонией после ВЛОК наблюдалось повышение вагусных влияний, уменьшение напряжения симпатического звена регуляции, что говорит о достаточности функциональных резервов (ЦУРС снижалась в 1,8 раза в состоянии покоя, в 3,2 раза после пробы и в 3,8 раза в период восстановления по сравнению с данными до лечения). При гиперсимпатикотонии у пациенток после ВЛОК ЦУРС в состоянии покоя была в 3 раза ниже, чем до лечения. ФП показала относительное уравновешивание адаптивных реакций. Однако в последействии отмечена активация ЦУРС, в 1,6 раза превышающая значения в состоянии покоя, что указывало на недостаточность функциональных резервов. В группе сравнения родильниц разделили на 2 подгруппы: 9 (56,3%) женщин с умеренной симпатикотонией и 7 (43,7%) с гиперсимпатикотонией I29] 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ (табл. 2). Анализ кардиоинтервалограмм семи из девяти пациенток 1-й подгруппы в 1-е сутки после операции показал обычную реакцию на ФП и повышенное напряжение компенсаторно-защитных механизмов в период восстановления. На 6-е сутки вегетативный гомеостаз женщин характеризовался выраженной симпатикотонией. В ответ на ФП наблюдалось резкое падение активности, а затем замедленная реакция восстановления. Две другие родильницы из 1-й подгруппы (не вошедшие в таблицу) имели разное вегетативное обеспечение к концу наблюдения. Так, у одной умеренная симпати-котония при первом обследовании (Мо 0,85 с, АМо 52%, ΔΧ 0,16 с, ИН 187 усл. ед.) к 6-м суткам сместилась в сторону ваготонии (Мо 1,05 с, АМо 35%, ΔΧ 0,49 с, ИН 68 усл. ед.), которая сохранялась во время ФП (ИН 22,5 усл. ед.) и в период последействия (ИН 57,1 усл. ед.), что указывало на депрессию симпатоадреналовой системы и гипоксический компонент. У другой пациентки при обследовании на 6-й день отмечена чрезмерная гиперсимпатикотония, в 11,3 раза превышающая нормальные значения ИН (Мо 0,6 с, АМо 92%, ΔΧ 0,07 с, ИН 1095,2 усл. ед.). При задержке дыхания наблюдался резкий сброс напряжения компенсаторных механизмов (ИН 476,2 усл. ед.), а период восстановления характеризовался замедленной реакцией (ИН 750 усл. ед.) и недостаточностью функциональных резервов. У родильниц с гиперсимпатикотонией (2-я подгруппа) на 1-е сутки после операции в состоянии покоя наблюдалось увеличение ЦУРС в 7,8 раза и симпатического звена регуляции в 1,9 раза по сравнению со здоровыми женщинами (см. табл. 2). Показатели кардиоинтервалограммы во время ФП и в последействии указывали на нарушение процессов регуляции. На 6-е сутки после стандартной антибио-тикопрофилактики у этих больных выявлено резкое уменьшение ЦУРС (в 9 раз), симпатического отдела ВНС (в 2,1 раза) и увеличение парасимпатической активности (в 4,1 раза), которые по своим значениям приближались к показателям здоровых женщин. ФП и период после нее свидетельствовали о восстановлении баланса регулирующих систем. Таким образом, сравнительный анализ эффективности применения ВЛОК родильницам после операции кесарева сечения в отношении функционального состояния ВНС показал, что включение ВЛок в состав комплексной терапии способствует нормализации компенсаторно-защитных реакций и повышению функциональных резервов организма у большинства (73,3%) обследованных. При этом наблюдалась определенная зависимость эффекта от исходного состояния ВНС. Наилучшие результаты получены у женщин с умеренной симпатикотонией и симпатикотонией, что может иметь прогностическое значение. При гиперсимпатикотонии эффект был менее выражен. В то же время в группе сравнения вегетативная регуляция и адаптационные реакции организма восстанавливались на 6-е сутки в подгруппе женщин с гиперсимпатикотонией (43,7%), что согласуется с полученными нами ранее данными [13]. У родильниц с умеренной симпати-котонией при втором обследовании отмечено нарастание активности центрального компонента, свидетельствующее об отсутствии резервной антистрессовой устойчивости организма. Влияние ВЛок на вегетативный гомеостаз после кесарева сечения, по-видимому, реализуется за счет активации гормональных и медиаторных звеньев адаптационного механизма, нормализации кислородно-транспортной функции, улучшения микроциркуляции, противовоспалительных, репаративных и других эффектов лазера [14]. Клинически это выражалось в значительном уменьшении у пациенток частоты послеродовых осложнений, которые составили 4,6% (в группе сравнения 13,1%), что, в свою очередь, привело к сокращению медикаментозной нагрузки и койко-дня у родильниц 1-й группы (5,8 ± 0,74 дня) по сравнению с родильницами из 2-й группы (6,5 ± 1,3 дня). Проведение процедур ВЛОК после абдоминального родоразрешения оказывает выраженное адаптогенное действие на организм и является Таблица 2 Результаты КИГ-анализа родильниц группы сравнения в 1-е и 6-е сутки после операции кесарева сечения Вегетативное обеспечение Момент исследования Сутки Показатель кардиоинтервалограммы Мо, с АМо, % ΔΧ, с ИН, усл. ед. Умеренная симпатикотония (n = 7) Покой 1-е 0,80 ± 0,01 57,0 ± 3,7 0,19 ± 0,01 191,9 ± 12,9 6-е 0,72 ± 0,05 57,3 ± 4,3 0,16 ± 0,02 409,2 ± 24,3* ФП 1-е 0,80 ± 0,01 46,3 ± 2,0 0,25 ± 0,03 118,5 ± 8,3 6-е 0,77 ± 0,03 42,7 ± 5,4 0,21 ± 0,04 135,5 ± 21,4 Восстановление 1-е 0,80 ± 0,03 59,0 ± 3,1 0,18 ± 0,01 231,2 ± 17,3 6-е 0,73 ± 0,05 54,0 ± 4,8 0,16 ± 0,05 328,6 ± 30,2* Гиперсимпатикотония (n = 7) Покой 1-е 0,70 ± 0,01 83,5 ± 3,1 0,08 ± 0,003 759,0 ± 22,2 6-е 0,95 ± 0,06* 39,3 ± 2,3* 0,33 ± 0,05* 84,4 ± 8,7* ФП 1-е 0,70 ± 0,01 52,5 ± 2,8 0,21 ± 0,07 197,1 ± 12,3 6-е 0,97 ± 0,03* 29,0 ± 4,7* 0,32 ± 0,04 58,1 ± 16,3* Восстановление 1-е 0,70 ± 0,01 72,5 ± 2,9 0,10 ± 0,02 538,7 ± 18,1 6-е 0,95 ± 0,05* 42,3 ± 1,0* 0,24 ± 0,03* 107,2 ± 21,9* И ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 дополнительным вспомогательным мероприятием в комплексной профилактике ИВЗ.

Об авторах

Галина Алексеевна Шевелева

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Email: shewelewa.gal@yandex.ru

Ксения Геннадьевна Быкова

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Email: ksenia_bykova@bk.ru
аспирант акушерского физиологического отделения.

Татьяна Анатольевна Федорова

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Email: E- mail: tfedorova1@mail.ru
доктор мед. наук, профессор, зав. отделением гравитационной хирургии крови.

Татьяна Кимовна Пучко

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Email: t_puchko@oparina4.ru
доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник родильного отделения

Елена Владимировна Стрельникова

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Email: estrel100@mail.ru
кандидат мед. наук, врач отделения гравитационной хирургии крови

Список литературы

Дополнительные файлы